1 / 30

BRONQUIOLITE

Prof. José Marcos Iório Carbonari Pediatria- Faculdade de Medicina Pontifícia Universidade Católica de Campinas 2010. BRONQUIOLITE. CONCEITOS BASICOS.

alva
Télécharger la présentation

BRONQUIOLITE

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Prof. José Marcos Iório Carbonari Pediatria- Faculdade de Medicina Pontifícia Universidade Católica de Campinas 2010 BRONQUIOLITE

  2. CONCEITOS BASICOS • A Bronquiolite é uma doença infecciosa e inflamatória aguda do trato respiratório superior e inferior, que resulta em obstrução das Vias Aéreas de pequeno calibre. • Embora ocorra em qualquer faixa etária,o maior calibre das V.A. de crianças mais velhas e adultos, acomoda melhor o edema da mucosa, sendo os sintomas respiratórios mais graves, geralmente encontrados em crianças menores. • Dois subtipos do Virus Sincicial Respiratório (VSR), A e B são identificados, com o subtipo A causando as infecções mais severas. • PERÍODO DE INCUBAÇÃO : é de 2 a 5 dias. • A doença é altamente contagiosa, com a eliminação do vírus pela secreção nasal durante 6 a 21 dias após o desenvolvimento do sintomas.

  3. A necrose do epitélio é uma das mais precoces lesões (ocorre dentro das primeiras 24horas), e a proliferação das celulas de Globetresulta em excesso de muco, enquanto a regeneração epitelial por celulas não ciliadas dificulta a sua eliminação. O infiltrado linfocitário ocasiona o edema da submucosa. • Citocinas e quimiocinasliberadas pelas células epiteliais infectadas, amplificam a resposta imune através do recrutamento celular nas áreas afetadas. Interferon e interleucinas(IL-4, IL-8 e IL-9) são encontradas em altas concentrações nas secreções respiratórias de pacientes infectados. Pneumócitos 1 e 2 são afetados • A obstrução das Vias Aéreas é ocasionada por debrisde células epiteliais e inflamatórias, misturada com fibrina, muco e edema liquido;mas não por constrição da musculatura lisa. • Esta obstrução leva à hiperinsuflação, aumento da resistência das vias aéreas e alteração da ventilação-perfusão. Bronco-constriçãonão é descrita. • Fatores de agravo são observados em lactentes menores: calibre menor das vias aéreas, maior complascência da caixa torácica e insuficiente ventilação colateral (poros de Kohn) • A reação inicia-se com a regeneração do epitélio bronquiolar(após 3-4 dias), entretanto os cílios não aparecem antes de 2 semanas. A remoção de muco ocorre predominantemente por ação de macrófagos.

  4. FATORES DE RISCO • RNBP, particularmente RNPT • Baixo nível sócio-econômico • Condições de habitação /creches • Tabagismo passivo • Neuropatas • Cardiopatias Congênitas com Hipertensão Pulmonar • Imunodeficiências • Idade < 3 meses • Anormalidades Anatômicas das Vias Aéreas • Doença Pulmonar Crônica (DBP)

  5. FREQUÊNCIA • Infecção Respiratória : 25% das crianças < 1 ano e 13% das crianças entre 1-2 anos • Destes 25% : 50% tem doença respiratória associada à sibilos • RSV (+) em culturas : 1/3 destes pacientes e em 80% pac .hospitalizados • 100% das crianças tem infecção por RSV até os dois anos, e 1% necessitam hospitalização • 80% em PACiIENTES< 1ano e 50% em pacientes entre 1-3 anos • Maior parte das hospitalização ocorre em pacientes tratados com bronco-dilatadores • FrequênciaInternacional: semelhantes ao dos USA EPIDEMIAS : • Hemisfério Norte: INVERNO E FINAL DO VERÃO • Hemisfério Sul : ENTRE MAIO E SETEMBRO

  6. TRANSMISSÃO: • 46% para membros da família • 98% para outras crianças do daycare • 42% para staff hospitalar • MODO : • Auto-inoculação de fomites (contacto direto) • Colonização nas mucosas da nasofaringe e ocular • RSV sobrevive varias horas em mãos e superfícies • Lavar as mãos criteriosamente • Luvas descartáveis • Máscaras • MORBI-MORTALIDADE • 50.000-80.000 HOSPITALIZAÇÕES ANUAIS • MORTALIDADE : 0,2-7% (UTI: 2-3%) • SEXO :meninos > meninas (mortalidade 1,5x maior) • IDADE: • Lactentes Menores • Adultos : assintomáticos ou medianamente sintomáticos

  7. ACHADOS CLÍNICOS • HISTÓRIA • INÍCIO SÚBITO : PERÍODO DE INCUBAÇÃO 2-5 dias • AGITAÇÃO • DIFICULDADE PARA BEBER • FEBRE BAIXA • AUMENTO DA CORIZA E CONGESTÃO APÓS O PERÍODO DE INCUBAÇÃO • CRIANÇAS MAIORES ~ ADULTOS : sintomas confinados às V.A.S. • APÓS PERIODO DE INCUBAÇÃO • PROGRESSÃO DO RSV DAS V.A.S PARA AS V.A.I. • TOSSE • DISPNÉIA • SIBILOS • DIFICULDADE EM ALIMENTAR-SE • CONTAGIO : ALTO , SECREÇÃO NASAL 6-21 DIAS , P.I. 2-5 DIAS

  8. EXAME FÍSICO • EXAME FÍSICO • TAQUIPNEIA • TAQUICARDIA • FEBRE (38-30°C) • RETRAÇÕES • ESTERTORES FINOS (47%) • SIBILOS DIFUSOS • APNEIA • 1-23% PACIENTES • > FREQUENCIA EM RNPT • OCORRENCIA PRECOCE , PODE SER O ÚNICO ACHADO • HIPÓXIA • MELHOR PREDITOR DE DOENÇA GRAVE • BOA CORRELAÇÃO COM RAU DE TAQUIPNEIA (> 50rpm) • POBRE CORRELAÇÃO COM RETRAÇÕES E SIBILOS • PRIMEIRA INFECÇÃO : geralmente são mais graves • MANIFESTAÇÕES NÃO RESPIRATÓRIAS • OTITE MEDIA • MIOCARDITE • ARRITIMIA CARDÍACA • SSIHAD

  9. ETIOLOGIAS DA BRONQUIOLITE • VSR : (75% <2a, 44%>2a) • RNA VIRUS • RINOVIRUS : (10-30%) • hMPV (HUMAN METANPNEUMONIC VIRUS) : 9% • INFLUENZA A : 6%

  10. AGENTES QUE CAUSAM INFECÇÃO RESPIRATÓRIA ASSOCIADA À SIBILOS • VIRUS SINCICIAL RESPIRATÓRIO (RSV): 20-40% CASOS (44% em < 2 anos) • RSV – subtipo A • INFECÇÕES MAIS GRAVES • RSV – subtipo B • PARAINFLUENZA VIRUS : 10-30% DOS CASOS • ADENOVIRUS : 5-10% DOS CASOS • MYCOPLASMA PNEUMONIAE : 5-15% DOS CASOS (Crianças mais velhas e adultos) • hMPV : • mesma família do RSV (paramyxovirus) • 1ª descrição :Holanda 2001 • 5-50% dos casos • Febre alta, crianças maiores, muitos sibilos e pouca necessidade de O2 • HUMAN BOCAVIRUS (HBoV) • 1ª descrição: 2005 • Síndrome Pertussislike e Bronquiolitelike • 5% casos (San Diego, Ca)

  11. EVIDÊNCIA DE MECANISMOS IMUNOLÓGICOS ENVOLVIDOS • REAÇÃO ALERGICA TIPO 1 (IgE mediada) • ALEITAMENTO MATERNO E COLOSTRO : IgA tem ação protetora • DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS • Asma, pertussis, pneumonia. • OUTROS: aspiração de corpo estranho, anomalia congênita, broncomalacia, enfisema lobar congênito, anel traquel, sepsis, cardiopatia congênita.

  12. LABORATÓRIO • POUCO NECESSÁRIO • IDADE, EXAME FÍSICO E EPIDEMIOLOGIA • LEUCOGRAMA : 8.000-15.000 ( desvio E devido à stress ) • LEUCOCITOSE NÃO É PREDITOR DE INFECÇÃO BACTERIANA • Testes de triagem p/ DETECÇÃO DE Ag em cel epiteliais de secreção nasal, bronquiolar ou tecido pulmonar : • Ac IMUNOFLUORENSCENCIA DIRETA (2-6hs para processamento, sensibilidade e especificidade de 90%) • ELISA (30min p/ processamento,sensibilidade 90% comparado à cultura viral) • CULTURA DE VIRUS (padrão standart, demorado e alto custo)

  13. RX : • útil para excluir anomalias congênitas ou outras causas • achados de hiperinsuflação pulmonar • Atelectasias • Infiltrados lobares : 20-30% casos ( e não sugerem pneumonias bacterianas) • SAT TRANSCUTÂNEA O2 {bomindicador de severidade, boa correlação com taquipnéia, pobre correlação com sibilância e retrações SAT < 92% em ar ambiente requer período de observação e possível hospitalização • ECG e Ecocardiograma :em casos de arritmias ou cardiomegalia • Broncoscopia :em caso de severa imunodeficiência ou forte suspeita de broncoaspiração. Coleta de lavagem broncoalveolar.

  14. INDICAÇÃO DE HOSPITALIZAÇÃO • Sat O2<92% (ar ambiente) • Paciente < 6meses e impossibilidade de hidratação oral • FR elevada • Historia de doença cardiorespiratória crônica • Dessaturação com FiO2 de 40% (3-4l/min), cianose • Sintomas extrapulmonares • INDICAÇÃO DE UTI : apnéia ou acidose

  15. CUIDADOS HOSPITALARES • O2 úmido para manter saturação O2 > 92% • Reposição liquida • Aspiração secreções • Monitorizaçãode apneia • Controle de temperatura • Ventilação mecânica : recorrente apneia, acentuado trabalho respiratório e falência respiratória • Dieta : • considerar o risco de aspiração se FR>60 • repor perdas liquidas pela taquipneia e baixa ingesta

  16. MEDICAMENTOS • O2 ÚMIDO : preferir cateter nasal • considerar risco de dano pulmonar em concentrações >50% e em crianças com doença pulmonar crônica ou cardiopatia

  17. BRONCODILATADORES • B2 AGONISTAS • a evidencia de seu uso é controversa e não sustentada para uso na rotina • pode ser considerada em casos de historia de asma e resposta favorável após 10-15min de uso • BROMETO DE IPATRÓPRIO • anticolinergico aerossol • benefício de uso em VSR não confirmado

  18. EPINEFRINA INALATÓRIA : epinefrina racêmica 2,25% • Ações: • Receptores alfa e beta adrenérgicos • Broncodilatação + aumenta resistência vascular periférica + hipertensão + crono e inotrópico positivo • Dose : • < 4 anos : 0,05ml/kg/dose (Maximo de 0,5ml/kg/dose • > 4 anos : 0,5ml • Diluir em 3ml SF 0,9%, inalar por 15 minutos (repetir 1-2 h) • É mais eficaz que os B2 inalatórios

  19. ANTI-INFLAMATÓRIOS • CORTICOSTERÓIDES • apesar do processo inflamatório fazer parte da patogênese da obstrução das VA, seu uso não foi comprovado em grandes estudos controlados multicêntricos • CROMOGLICATO DE SÓDIO • Efeitos benéficos não comprovados • MONTELUCASTE • Reduz a atividade inflamatória, mas ainda não está liberada até o momento

  20. ANTIBIÓTICOS • não há indicação de rotina • podem ser justificados em lactentes menores, criticamente doentes até que as culturas confirmem ou contra-indiquem seu uso • Ampicilina • Cefotaxima • Ceftriaxone • Não são primeira escolha para Stafilo ou Pseudomonas • Não cobrem Listeria (<6 semanas, associar ampicilina)

  21. IMUNOGLOBULINAS • Ig específica anti-RSV : ação preventiva para paciente de risco • PALIVIZUMAB • Ac humano monoclonal • Uso mensal (época de epidemias sazonais) • Dose : 15mg/kg/dose IM 1x ao mês (> 5 doses)

  22. ANTIVIRAIS : RIBAVIRIN • Nucleotídeo sintético, ação no RNA mensageiro,inibe síntese protéica viral • Dose : solução para aerossol com 20mg/ml • Nebulização contínua por 12-18h por dia / 3-7 dias • alto custo (US 5.000,00), eficácia ainda não bem estabelecida.

  23. DESCONGESTIONANTES NASAIS • Estudos não controlados apontam benefícios, inclusive supõe que a ação da epineferina é benéfica por ser descongestionante nasal • OXIMETAZOLINA (Afrin) • < 1 ano : solução 0,025% = 1gota nasal (Max 3dias) • > 6 anos : solução 0,05% = 1gota cada 12h

  24. FISIOTERAPIA PULMONAR • A terapia médica é desapontadora para o Bronquiolite , mas a fisioterapia também não tem sido recomendada • Estudos compararam o seu uso (percussão e vibração ) X não uso de fisioterapia • Não se observou mudança no tempo de hospitalização • Não reduziu necessidades de O2 • não preveniu a evolução para a gravidade ( mudança clínica e score)

  25. MEDIDAS PREVENTIVAS • LAVAR AS MÃOS • transmissão viral pelo contacto com secreções • VACINA : até o momento, sem sucesso • Ig HIPERIMUNE RSV • AC específico policlonal humano RSV • Uso hospitalizado, infusão venosa por 2 horas • Tem sido substituída por Palivizumab • Ac específico monoclonal RSV (Palivizumab) • Uso intramuscular, 15mg /kg 1x ao mês • reservada para pacientes selecionados e de alto risco, alto custo, não disponível no Brasil : US 5.000,00

  26. COMPLICAÇÕES • Maioria dos casos : doença auto-limitada • Pacientes Imunossuprimidos ou Cardiopatas • Sindrome do Distress Respiratório • BronquioliteObliterante • ICC • Infecção Secundária • Miocardite • Arritmias • Doença Pulmonar Crônica • Complicações da Terapia • Barotrauma • Infecção Nosocomial • Arritimias induzida por B-agonistas • Anormalidades Nutricionais e Metabólicas

  27. ASSOCIAÇÃO COM ASMA • Taxa de desvantagem de 4,3 para crianças < 11 anos • É real? • 100% crianças tiveram infecção por RSV até os 3 anos • Asma é multifatorial • Predisposição genética para asma

  28. NATIONAL GUIDE : ACADEMIA AMERICANA DE PEDIATRIA ( 2006) • DIAGNÓSTICO E SEVERIDADE : BASEADOS NA HISTÓRIA E EXAME FÍSICO • BRONCODILATADORES : NÃO USAR ROTINEIRAMENTE • COSTICOSTEROIDES : NÃO USAR ROTINEIRAMENTE • RIBAVIRIN : NÃO USAR • ANTIBIÓTICOS : APENAS SE INFECÇÃO BACTERIANA COMPROVADA • ATENÇÃO À HIDRATAÇÃO • SUPLEMENTAR O2 : SE SATURAÇÃO < 90% • PROFILAXIA COM PALIVIZUMABE :INDICADA PARA CASOS SELECIONADOS • DESCONTAMINAÇÃO DAS MÃOS : FUNDAMENTAL • PROIBIDO EXPOSIÇÃO AO TABACO

  29. CINCINNATI CHILDREN´S HOSPITAL : GUIDELINES • ESTUDOS SEGUIDOS NOS ANOS 1997- 2001- 2005- 2007 • DESENCORAJAM REALIZAÇÃO DE TESTES ETIOLÓGICOS • O TRATAMENTO É DIRETAMENTE PARA O SÍNDROME E NÃO PARA A ETIOLOGIA • REDUZIR AO MÁXIMO RADIOGRAFIAS DE TORAX • OPACIDADES (ATELECTASIAS) NÃO REDUZEM ANTES DE 7-9DIAS, E NÃO SOFREM INFLUENCIA COM O USO DE ANTIBIÓTICOS OU FISIOTERAPIA • DESENCORAJAM O USO DE CORTICOSTERÓIDES E BRONCODILATADORES • EXCETO SE CLARA E SUSTENTADA MELHORA APÓS 20MINUTOS DA ADMINISTRAÇÃO DO AEROSSOL • APÓS GUIDELINE: • QUEDA NA INTERNAÇÕES : 29% • QUEDA NO TEMPO DE INTERNAÇÃO: 17% • QUEDA NA COLETA DE IFD SECREÇÃO NASAL : 52% • QUEDA NAS SOLICITAÇÕES DE RXT : 20% • QUADA NO USO DE BETA -AGONISTAS : 52% • QUEDA NO CUSTO DE TRATAMENTO : 37% • QUEDA NO CUSTO DE FISIOTERAPIA: 70%

  30. Bibliografia • APLS , Curso de EmergenciaPediatrica - terceira edição - RJ 2001 • Carvalho, W.B; Souza, N.& Souza, R D . Emergencia e Terapia Intensiva Pediátrica, São Paulo: Ed:Atheneu, 1997 • Committee on Infectious Diseases : American Academy of Pediatrics: Respiratory Syncytial Virus. • In:PickeringLK, ed 2000 Red Book:Report of The Committee of Infectious Diseases. 2000: 483-487 • Grisi, S; Escobar, A.M.Pratica Pediatrica São Paulo : Atheneu, 2000 • Gutierrez, M.T.; Pistelli, I.P. Pediatria Diagnótico e Tratamento 2ºed. Departameno de Pediatria da Santa Casa de São Paulo, Ed. Robe Editorial, 1999 * • Hall CB, Douglas RG Jr: Modes of Trasmission of RSV. J Pediatr 1981 JUL, 99(1):100-3 • MalhotraA,Krilov LR: Influenza and RSV.Up date on infection, management and prevention. PediatrClin North AM 2000Apr; 47(2):353-72 • Marcondes, E. Pediatria Básica, 8ºedição, São Paulo : Ed.Sarvier,Atheneu, 1997. Vol I e II • WelliverRC:Bronchiolitis and infectious asthma. IN:Textbook of Pediatric Infectious Diseases. 4th edFeigin RD, Cherry JD (eda), 988:249-273

More Related