ĐÁI THÁO ĐƯỜNG THAI NGHÉN GESTATIONAL DIABETES MELLITUS TS BS TRẦN BÁ THOẠI

1. ĐÁI THÁO ĐƯỜNG THAI NGHÉNGESTATIONAL DIABETES MELLITUS TS BS TRẦN BÁ THOẠI

2. ĐỊNH DANH

3. ĐTĐ THAI NGHÉN (ĐTĐTN, GDM) là: + ĐTĐ phát hiện lúc mang thai. + Bao gồm cả ĐTĐ có trước đó nhưng chưa được phát hiện.

4. LỊCH SỬ PHÁT HIỆN BỆNH

5. Từ đầu thế kỷ XIX, nhiều nhà lâm sàng đã ghi nhận một số thai phụ có biểu hiện đái tháo đường và sau đó có những ảnh hưởng lên cả thai phụ và trẻ sơ sinh. • Benewwitz (1828) lần đầu tiên thông báo một ca mang thai có biểu hiện đái tháo đường. Thai phụ được cho ăn kiêng, đẻ đủ tháng, trẻ sơ sinh rất to 5,4 kg và bị chết sau đẻ. • Matthews Duncan (1882) lần đầu tiên công bố nghiên cứu về ĐTĐ ở phụ nữ có thai tại Hội nghị Sản khoa Anh.

6. O’ Sullivan và Mahan (1964) công bố công trình nghiên cứu từ năm 1954 tại Boston về những bất thường chuyển hóa Carbohydrate ở phụ nữ có thai. • Đến năm 1980, thuật ngữ Đái tháo đường thai nghén (Gestional Diabetes Mellitus, GDM) do Jorgen Pedeson đưa ra mới được Hội nghị quốc tế lần 1 về ĐTĐ thai nghén tại Chicago công nhận. • Coustan và Capenter (1982) đưa ra tiêu chí chẩn đoán ĐTĐ thai nghén, đến 1998 Hội nghị quốc tế lần 4 về ĐTĐ thai nghén chấp nhận tiêu chí này.

7. TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN

10. TIÊU CHÍ CHẨN ĐOÁN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG Theo khuyến cáo của Hiệp hội ĐTĐ Hoa Kỳ (ADA) năm 2010, để chẩn đoán ĐTĐ chúng ta dựa vào 1 trong 4 tiêu chuẩn sau: • (1).HbA1c ≥ 6,5%. Xét nghiệm phải được làm ở labo sử dụng phương pháp chuẩn. • (2). Đường máu đói Go ≥ 7.0 mmol/ L ( ≥ 126 mg/dL). Đường máu đói Go đo khi đã nhịn không ăn ít nhất 8 giờ. • (3). Đường máu 2 giờ trong nghiệm pháp dung nạp glucose G2 ≥ 11,1 mmol/L ( ≥ 200 mg/dL). Nghiệm pháp dung nạp glucose phải được thực hiện theo đúng mô hình của Tổ chức Y tế Thế giới WHO, sử dụng 75 gam glucose. • (4).Đường máu bất kỳ ≥ 11,1 mmol/L ( ≥200 mg/dL) Trên bệnh có triệu chứng của đái tháo đường cổ điển.

11. TIÊU CHÍ TIỀN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG (Prediabetes) • (1) HbA1c từ 5,7 đến 6,4 % • (2) Rối loạn glucose lúc đói, RLGMĐ ( impaired fasting glucose, IFG), Đường máu đói Go từ 5,6 – 6,9 mmol/L (100 – 125 mg/dL)và • (3) Rối loạn dung nạp glucose, RLDNG (impaired glucose tolerance, IGT), Đường máu 2 giờ trong nghiệm pháp dung nạp, G2 đo trong mức từ 7,8 – 11 mmol/L (140 – 199 mg/dL).

12. TẦN SUẤT MẮC BỆNH

13. +Tỷ lệ ĐTĐTN thay đổi tùy theo quốc gia, châu lục (châu Á cao hơn châu Âu, châu Mỹ), sắc tộc (da trắng ít hơn da màu). + Tần suất mắc bệnh trung bình giao động từ 1 đến 14 % .

14. SINH LÝ BỆNH

15. Những thay đổi về chuyển hóa - Nhau thai tăng cường sử dụng glucose - Chất béo được tăng hấp từ ruột và cũng tăng thoái biến gây tăng acid béo tự do.

16. Những thay đổi về hormone Thai nghén là điều kiện thuận lợi thúc đẩy các rối loạn điều hòa hormone trong cơ thể: * Nồng độ các hormone estrogen, progesterone, corticosteroid, insulin, prolactin..nói chung đều tăng tổng hợp và chế tiết khi có thai. * Có hiện tượng kháng insulin ở tế bào gan của những phụ nữ có thai. Các glucocorticoid cũng làm gia tăng sự kháng insulin.

17. Sơ đồ Freinkeil

18. Những yếu tố nguy cơ * Cho mẹ: Rối loạn chuyển hóa Carbohydrates và Lipid dẫn đến sự tích mỡ, kháng insulin….sẽ phục hồi dần sau khi sinh * Cho thai nhi: Trong giai đoạn phôi: Tăng đường huyết nặng có thể dẫn đến rối loạn tạo hình thai nhi: rối loạn đóng ống thần kinh, sọ nhỏ, phù màng ngoài tim, quái thai… Trong giai đoạn thai: Thai to, đẻ khó, sang chấn sản khoa….

19. ĐIỀU TRỊ ĐTĐTN

20. 1.Nhóm Biguanide -Cấu trúc hóa học: gồm có Metformine và Phenformine, nhưng hiện nay trên thị trường chỉ còn dùng Metformine vì Phenformine dễ gây nhiễm toan axít lactic. Rất nhiều biệt dược có gốc Metformine: Diafase, Fordia, Siofor, Glucophage, Glucinan, Stagide... - Cơ chế tác dụng: Metformin không kích thích tế bào bê-ta của tụy tạng tiết insulin. Cơ chế tác dụng làm giảm đường máu phức tạp thậm chí còn nhiều điểm đang được nghiên cứu tiếp; những điều đã rõ: • Ở gan: giảm tân tạo ra glucose từ sự phân hủy glycogen; ức chế sự tân sinh đường glucose từ lactate do đó sẽ làm lactate máu tăng. • Ở ruột và đường ống tiêu hóa: làm giảm và chậm sự hấp thu glucose ở ruột do đó sẽ làm giảm đỉnh cao đường huyết sau ăn. • Ở các tổ chức mô trong cơ thể: gia tăng sự bắt giữ glucose ở cơ và làm tăng sản xuất lactate, do tác động của Metformin lên thụ thể và sau thụ thể insulin bằng cách tăng độ nhạy cảm (giảm đề kháng) với insulin, gia tăng số lượng thụ thể insulin và cũng làm tăng sử dụng glucose ở trong tế bào.

21. 2. Sulfamide hạ đường huyết: - Cấu trúc hóa học: các sulfamide này thuộc nhóm Sulfonylurea. Có nhiều gốc như: Tolbutamide (Dolipol), Chlorpropamide (Diabinese), Carbutamide (Glucidoral), Gliclazide (Clasic SR, Diamicron MR, Predian), Glibenclamide (Daonil, Hemidaonil, Maninil), Glipizide (Glucontrol, Glibinese). - Cơ chế tác dụng: +Tại tụy tạng: Kích thích tế bào bê-ta của tụy tạng tiết insulin nội sinh; tác dụng này càng mạnh khi ăn glucide vì sulfamide làm tăng tác dụng kích thích tiết insulin của glucose + Ngoài tụy tạng: Tăng cường hoạt động của insulin ở gan và mô ngoại biên bằng cách ức chế phóng thích glucose từ gan, tác động trực tiếp lên sự bắt giữ và oxy hóa glucose ở cơ, cải thiện sự nhạy cảm ở ngoại biên với insulin bằng cơ chế sau thụ thể.

22. 3. Các glinid cũng gọi là metaglinid: • Repaglinide ( Novonorm, Prandin ) là thuốc kích thích các tế bào  tiết insulin mới được phát hiện được dùng dạng uống, có tác dụng nhanh. • Metaglinid có tác dụng làm giảm mức glucose huyết cấp thời bằng cách kích thích sự phóng thích insulin từ tế bào  tụy tạng, hiệu quả này phụ thuộc vào hoạt động của tế bào  trong tiểu đảo tụy. • Metaglinid làm đóng các kênh kali phụ thuộc ATP trên màng tế bào  thông qua một loại protein đích khác, làm khử cực tế bào  và dẫn đến việc mở kênh canxi, kết quả làm tăng dòng canxi vào tế bào cuối cùng là làm gia tăng sự tiết insulin của tế bào  tụy tạng.

23. 4. Các glitazone: • Tác dụng chung của nhóm glitazone là giảm đề kháng và tăng nhạy cảm với insulin. • Một số tác dụng không mong muốn của nhóm glitazone là làm loãng xương, tăng cân do giữ nước, có tác dụng suy hại cho gan và làm tăng nguy cơ bệnh tim mạch. • Các biệt dược của nhóm glitazone là: họ Pioglitazone (Actos, Nilgar), họ Rosiglitazone (Avandia, Avandamet ).

24. 5.Ức chế các  glucosidase: • Men glucosidase giữ nhiệm vụ phân hủy các dây nối glucoside giữa các phân tử đường trong dãy đường phức hợp, khi bị ức chế sự thủy phân để sinh đường đơn là dạng hấp thu nhanh bị chặn lại kết quả cuối cùng là gián tiếp làm giảm glucose máu . • Biệt dược của các  glucosidase như: Acarbose (Glucor, Glucobay), Miglitol (Diastabol).

25. Thai phụ bị ĐTĐ tương đồng với một người có hai bệnh: Nội tiết và Sản phụ khoa Cho đến nay chỉ có một loại thuốc điều trị được chấp nhận là insulin, với một cách sử dụng duy nhất là tiêm chích dưới da hay tĩnh mạch. Từ năm 2005, Hội đái tháo đường Hoa Kỳ (ADA) đã đưa ra khuyến cáo nên dùng THUỐC ĐTĐ DẠNG UỐNG cho thai phụ ĐTĐTN. Châu Âu, Mỹ hai loại thuốc uống cho bệnh nhân có thai được dùng là glyburide (họ sulfonylurea) và metformin (họ biguanide)

27. KIẾN NGHỊ

28. Thuốc dạng uống dễ bảo quản, dễ mang theo người nên dễ được người bệnh tuân thủ điều trị hơn và dĩ nhiên hiệu quả điều trị sẽ tốt hơn. • Thế giới đại đồng trong thời đại internet toàn cầu, thiết nghĩ những thành tựu khoa học, những phương cách điều trị mới, tiên tiến phải được cập nhật và nhanh chóng áp dụng cho bệnh nhân. • Cục quản lý dược, Vụ điều trị của Bộ Y tế, Dược lý lâm sàng Bệnh viên cần có ý kiến !

29. TÀI LIỆU THAM KHẢO

30. 1. Malinowska-Polubiec A, Sienko J, Lewandowski Z, Czajkowski K, Smolarczyk R. Risk factors of abnormal carbohydrate metabolism after pregnancy complicated by gestational diabetes mellitus. Gynecol Endocrinol. 2012 Mar 5. • 2. Doyle MA, Khan S, Al-Mohanadi D, Keely E. International survey on gestational diabetes. J Matern Fetal Neonatal Med. 2012 Mar 2. • 3. Ghazeeri GS, Nassar AH, Younes Z, Awwad JT. Pregnancy outcomes and the effect of metformin treatment in women with Polycystic Ovary Syndrome: An overview. Acta Obstet Gynecol Scand. 2012 Feb 29. doi: 10.1111/j.1600-0412.2012.01385.x. • 4. Katon J, Reiber G, Williams MA, Yanez D, Miller E. HbA1c and postpartum abnormal glucose tolerance among women with gestational diabetes mellitus. Obstet Gynecol. 2012 Mar;119(3):566-74. • 5. Page AS, Visschers B, Page G. Importance of screening for gestational diabetes in late pregnancy. J Obstet Gynaecol Res. 2012 Mar;38(3): 610. • 6. Verhaeghe J, Van Herck E, Benhalima K, Mathieu C. Glycated hemoglobin in pregnancies at increased risk for gestational diabetes mellitus. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2012 Feb 17.

31. 7. Shen CX, Liu XN. Ultrastructural changes and effects of gestational diabetes mellitus on placental tissue. Zhonghua Bing Li Xue Za Zhi. 2011 Dec;40(12):856-9. • 8. Alanbay I, Coksuer H, Ercan M, Keskin U, Karasahin E, Ozturk M, Tapan S, Ozturk O, Kurt I, Ergun A. Can serum gamma-glutamyltransferase levels be useful at diagnosing gestational diabetes mellitus? Gynecol Endocrinol. 2012 Mar;28(3):208-11. • 9. Baliutavičienė D, Buinauskienė JB, Petrenko V, Danytė E, Zalinkevičius R. Gestational Diabetes, Obesity, and Metabolic Syndrome Diagnosed During Pregnancy. Metab Syndr Relat Disord. 2012 Feb 7. • 10. Evensen AE.Update on gestational diabetes mellitus. Prim Care. 2012 Mar; 39(1): 83-94. • 11. Chandler-Laney PC, Bush NC, Granger WM, Rouse DJ, Mancuso MS, Gower BA. Overweight status and intrauterine exposure to gestational diabetes are associated with children's metabolic health. Pediatr Obes. 2012 Feb;7(1):44-52. • 12. Caughey AB. How do we counsel women with gestational diabetes about weight gain? J Perinatol. 2012 Feb;32(2):83-4.

32. 13. Yehuda I, Nagtalon-Ramos J, Trout K. Fetal growth scans and amniotic fluid assessments in pregestational and gestational diabetes. J Obstet Gynecol Neonatal Nurs. 2011 Sep-Oct;40(5):603-14. • 14. Werner EF, Pettker CM, Zuckerwise L, Reel M, Funai EF, Henderson J, Thung SF. Screening for gestational diabetes mellitus: are the criteria proposed by the international association of the diabetes and pregnancy study groups cost-effective?Diabetes Care. 2012 Mar;35(3):529-35. • 15. van Leeuwen M, Louwerse M, Opmeer B, Limpens J, Serlie M, Reitsma J, Mol B. Glucose challenge test for detecting gestational diabetes mellitus: a systematic review. BJOG. 2012 Mar;119(4):393-401. • 16. Bulzico DA, Zajdenverg L, Cabizuca CA, de Oliveira JE, Salles GF. Assessment of arterial stiffness in women with gestational diabetes. Diabet Med. 2012 Feb; 29(2): 227-31. • 17. Feig D. Preventing diabetes in women with gestational diabetes.Diabetes Metab Res Rev. 2012 Jan 6. • 18. Malcolm J. Through the looking glass: Gestational Diabetes as a predictor of maternal and offspring long-term health.Diabetes Metab Res Rev. 2012 Jan 6.

33. 19. Bowers K, Tobias DK, Yeung E, Hu FB, Zhang C. A prospective study of prepregnancy dietary fat intake and risk of gestational diabetes. Am J Clin Nutr. 2012 Feb; 95(2):446-53. • 20. Ribeiro MC, Nakamura MU, de Tubino Scanavino M, Torloni MR, Mattar R. Female sexual function and gestational diabetes. J Sex Med. 2012 Mar;9(3):786-92. • 21. Sánchez-Turcios RA, Hernández-López E. Current perspectives on gestational diabetes mellitus. Rev Med Inst Mex Seguro Soc. 2011 Sep-Oct;49(5):503-10. Spanish. • 22. Most O, Langer O. Gestational Diabetes: Maternal Weight Gain in Relation to Fetal Growth, Treatment Modality, BMI and Glycemic Control. J Matern Fetal Neonatal Med. 2011 Dec 20. • 23. Stafne SN, Salvesen KÅ, Romundstad PR, Eggebø TM, Carlsen SM, Mørkved S. Regular exercise during pregnancy to prevent gestational diabetes: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol. 2012 Jan;119(1):29-36. • 24. Tripathi R, Tolia N, Gupta VK, Mala YM, Ramji S, Tyagi S. Screening for gestational diabetes mellitus: a prospective study in a tertiary care institution of North India. J Obstet Gynaecol Res. 2012 Feb; 38(2): 351-7.

34. XIN CẢM ƠN!