Ministerio de la Protección Social República de Colombia

1. Ministerio de la Protección Social República de Colombia

3. Objetivos de la estrategia • Evitar que la mujer llegue al parto sin conocer su condición de infectada por el VIH • En caso de embarazo y VIH ofrecer: ASESORÍA y TAR de acuerdo a la situación de la paciente

4. Control prenatal Responder a las dudas e informar sobre cada uno de los procedimientos que se realizarán en un Lenjuage sencillo y apropiado que proporcione tranquilidad y seguridad Inscripción de la gestante en el programa de control prenatal

5. Control prenatal Resolución 412/2000 Exámenes obligatorios del Control Prenatal 1- Hemoglobina y hematocrito 2- Hemoclasificación 3- VDRL 4- Prueba de Elisa VIH 5- Prueba HBs Ag Exámenes Paraclínicos Prueba de Glicemia Ecografía obstétrica Citología cervical

6. El prestador debe realizar sinExcepción la Asesoría Ofrecer la prueba de tamizaje: ELISA o Prueba Rápida En el primer trimestre de embarazo o en el primer control prenatal a todas las Gestantes Detección de la Gestante

7. Detección de la Gestante Aquellas Que Aceptenrealizarse la prueba, deben firmar el consentimiento informado Aquellas que No Aceptendeben firmar el documento de No aceptación El 100% debe tener documentación escrita en la HISTORIA CLINICA • Proceso de Asesoría • Ofrecimiento de la Prueba • Desenlace de dicho Proceso

8. Consentimiento informado • Manifestación libre y voluntaria, que da una persona por escrito luego de la consejería preprueba con el fin de realizarle el examen diagnóstico de laboratorio para detectar la infección por VIH, el cual deberá consignarse en la historia clínica.

9. Detección de la gestante Mujeres en trabajo departo Mujeres en expulsivo No tienen prueba de tamizaje durante el embarazo • Realizar Asesoría • Ofrecer una prueba Rápida de Tamizaje Pruebas rápidas: Sensibilidad 100% Especificidad 97%

10. Prueba Rápida La prueba rápida tiene como fin: Decidir la conducta profiláctica Nunca definir un diagnóstico. Una gestante con prueba RÁPIDA POSITIVAes clasificada como un caso probable de infección por VIH y no un caso confirmado.

11. Reporte de Resultadospara VIH • A la gestante Nunca se le entrega un resultado reactivo de ELISA como DX • El resultado de ELISAreactivo NO significa que la gestante tenga la infección Ante una ELISA reactivo se realizan todos los esfuerzos para localizar a la gestante y confirmar el diagnóstico

12. Confidencialidad • Reserva que deben mantener todas y cada una de las personas integrantes del equipo de salud frente a la comunidad, respecto a la información del estado de salud y a la condición misma de una persona, con el fin de garantizarle su derecho fundamental a la intimidad.

13. Detección de la gestante Probabilidad de transmisión perinatal del VIH SIN intervención Es del 30 al 35% vs CON Intervención 2% o menos

14. Transmisión Perinatal del VIH Probabilidad de transmisión: 28% - 30% • Prenatal: Los 2 primeros trimestres de gestación aporta 20% al 30%de los casos • Perinatal: Pre -parto e intra- parto el 45% al 65% • Posnatal: Leche materna exclusiva o combinada con fórmula láctea el 15% al 25%

15. Algoritmo Diagnóstico para VIIH MUESTRA PARA TAMIZAJE 1 ELISA NO REACTIVO 1 ELISA REACTIVO 2 ELISA NO REACTIVO 2 ELISA REACTIVO 3 ELISA NO REACTIVO 3 ELISA REACTIVO 1 WESTERN BLOT. SEGUIMIENTO CONTROL PRENATAL

16. 1 WESTERN BLOT. Algoritmo Diagnóstico para VIIH POSITIVO NEGATIVO INDETERMINADO 1er trimestre INDETERMINADO 2 y 3 trimestre 2 W. BLOT. Repetir después 1 A 3 MESES CARGA VIRAL INDETECTABLE DETECTABLE NEGATIVO INDETERMINADO POSITIVO CARGA VIRAL SEGUIMIENTO CONTROL PRENATAL SEGUIMIENTO CONTROL PRENATAL INDETECTABLE DETECTABLE TRATAMIENTO

17. Repetición de la Prueba de Tamizaje • Historia de ITS • Presencia de signos y síntomas sugestivos de infección aguda por VIH • Uso de Drogas intravenosas o sustancias psicoactivas • Trabajo Sexual • Varios compañeros sexuales durante el embarazo • Compañero sexual VIH Positivo • Mujeres Sin Prueba en el primer trimestre o durante controles prenatales posteriores

18. Tratamiento Profiláctico ARV • Se debe iniciar al terminar el PRIMER TRIMESTRE entodaslas gestantes SEMANA 14 DE GESTACIÓN • independientementedelRecuento de CD4 Nivel de Carga viral presencia o ausencia de síntomas

19. Manejo de la Gestante Infectada una vez es confirmado el Dx de VIH, se realiza Carga viraly recuento de Linfocitos CD4 Repetir Carga viral entre la semana 32 - 34 antes del parto

20. Antirretrovirales y Embarazo INHIBIDORES ANÁLOGOS NUCLEOSIDOS DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA - ITRN

21. La Transcriptasa Inversa - ITRN • Zidovudina: AZT • Lamivudina: 3TC • Estavudina: D4T • Didanosina: DDI • Tenofovir Inhiben la acción de la enzima TRANSCRIPTASA inversa del VIH, es decir no permite que esta enzima convierta el ARN del virus en ADN impidiendo laREPLICACION DEL VIH

22. Tenofovir ITRN no recomendado • Malestar estomacal • Diarrea • Vómitos • Gases • Pérdida del apetito • Daños al hígado • Acidosis Láctica

23. Antirretrovirales y Embarazo INHIBIDORES ANÁLOGOS NO NUCLEOSIDOS DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA - ITRNN

24. INHIBIDORES ANALOGOS NO NUCLEOSIDOS DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA - ITRNN • Efavirenz • Nevirapina Inhiben la acción de la enzima TRANSCRIPTASAinversa impidiendo la producción del DNA viral, detiene LA REPLICACION DEL VIH. No se afecta la replicación normal del DNA de células no invadidas por el virus.

25. Efavirez ITRNN Contraindicado Malformaciones fetales del recién nacido: • Paladar hendido • Microftalmia: ojo de pequeño tamaño • Anoftalmia: ausencia de ojo • Anencefalia: ausencia de cerebro. • Síntomas del sistema nervioso, psiquiátricos: Cefalea, vértigo, alteración de la concentración, alteraciones del sueño (somnolencia, insomnio, pesadillas), amnesia, agitación, confusión, alucinaciones y euforia. • Antes de iniciar el TAR se aconseja que las mujeres se realicen una prueba de embarazo y que durante el tratamiento utilicen contracepción.

26. Anencefalia

27. Anoftalmia: Ausencia de ojo

28. Antirretrovirales y embarazo INHIBIDORES DE LA PROTEASA

29. Inhibidores de la Proteasa • Lopinavir + Ritonavir • Saquinavir + Ritonavir • Nelfinavir • Atazanavir +/- Ritonavir • Fosamprenavir +/- Ritonavir Actúan al final de la replicación viral inhibiendo la función de la enzima PROTEASA del VIH, resultando la replicación del VIH enVIRONES DEFECTUOSOS incapaces de infectar otras células

30. Amprenavir IPNo recomendado • Manifestaciones gastrointestinales: Naúseas, vómitos, diarrea, gases. • Salpullido cutáneo hasta en el 11% de los pacientes. • Dolores de cabeza, fatiga y parestesias periorales (entumecimiento y picores). • Menos frecuente son la anemia hemolítica y la diabetes.

31. Fosamprenavir IPNo recomendado Hiperglucemia: Nivel alto de azúcar en la sangre • Sed extrema • Necesidad de orinar de manera frecuente • Hambre extrema • Debilidad • Visión borrosa diarrea • Malestar estomacal • Vómitos • Cefalea • Cansancio extremo

32. Monitoreo de Efectos Adversos ARV

33. Medicamentos antirretrovirales recomendados durante el embarazo

34. Mujer SIN TAR Posterior a primer trimestre C.V. MAYOR O MENOR de 1.000 copias Independiente del conteo de CD4 Zidovudina+Lamivudina+Lopinavir+Ritonavir Dosificación: ZD tb 300 mg+ Lamivudina 150 mg dar 1 tab C 12/horas +Lopinavir tab 200 mg+Ritonavir 50mg Dar 2 tab C/12 horas

35. Mujer SIN TAR previo Posterior, a primer trimestre C.V. MAYOR O MENOR de 1.000 copias CD4 MENOR de 250 Zidovudina+Lamivudina +Nevirapina* Dosificación: ZD tab 300 mg+ Lamivudina 150 mg dar 1 tab C/12 horas +Nevirapina tab de 200 mg* dar 1 tab C/12 horas *La nevirapina debe ser iniciada con una dosis de 200 mg día. 1 tab al día por 15 días,para después aumentar la dosis a 200 mg 1 tab C/12 horas si la gestante ha tolerado el medicamento

36. Mujer SIN TAR Posterior a primer trimestre C.V. MAYOR O MENOR de 1.000 copias Independiente del conteo de CD4 Zidovudina+Lamivudina+Saquinavir+Ritonavir Dosificación:ZD tab 300 mg+ Lamivudina 150 mg. 1 tab C/12 horas + saquinavir tab 500 mg+Ritonavir 100mg. Dar 1 tableta saquinavir C/12 horas y 1 de ritonavir C/12 horas

37. Mujer SIN TAR Posterior a primer trimestre C.V. MAYOR O MENOR de 1.000 copias Independiente del conteo de CD4 Zidovudina+Lamivudina+Nelfinavir Dosificación: ZD tab 300 mg+ Lamivudina 150 mg. dar 1tab C/12 horas +Nelfinavir tab 250 mg. dar 5 tab C/12 horas

38. Mujer CON TAR previo REGIMEN NO INCLUYE AZT - INCLUYE AZT Añada AZT modifique otros componentes si el régimen incluye combinación de Didanosina–Estavudina, Efavirenz, Amprenavir, Tenofovir

39. Mujer en EXPULSIVO. Sin ARV previo • Zidovudina ampollas Intraparto Mujer en TRABAJOde PARTO. Sin ARV previo Zidovudina ampollas+ Nevirapinatab Dar 1 tab de 200 mg, dosis única

40. Medicamentos antirretrovirales recomendados durante el trabajo de parto

41. Profilaxis intraparto con Zidovudina

43. Medicamentos antirretrovirales ARV después del parto madre

46. Atención del parto de la gestante con diagnóstico de VIH

47. Transmisión Intraparto - Causas • Carga viral materna • Microtransfusiones sanguíneas que suceden durante las contracciones • El ascenso del virus a través de la vagina y el cérviz una vez que las membranas se han roto

48. Transmisión Intraparto - Causas • La rotura prematura de membranas, siendo significativa a partir de las 4 horas y aumentando un 2% cada hora • La absorción del virus a través del tracto digestivo del niño • Parto gemelar, el primer gemelo tiene mayor probabilidad, probablemente por un contacto mas intenso y prolongado con la sangre y secreciones vaginales infectadas

49. Atención del parto de la gestante VIH • Mujer en Tercer Trimestre de embarazo con ARV Carga Viral tercer trimestreDESCONOCIDA o MAYOR de 1.000 copias Programe parto por Cesárea electiva en la semana 38(realizarse antes del inicio del parto y antes de que se produzca la rotura de la bolsa amniótica)

50. Parto cesárea