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Caso clínico

Caso clínico. Dra. Carolina Tortolero. Ficha identificación:. Nombre: V. L. F. Registro: 1000111531 Edad: 71 años Grupo y Rh: O Positivo Genero: Femenino. Ficha identificación:. Ocupación: Ama de Casa Fecha de Nacimiento: 26/03/1940 Religión: Católica Lateralidad: Diestra .

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Caso clínico

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Presentation Transcript

  1. Caso clínico Dra. Carolina Tortolero

  2. Ficha identificación: • Nombre: V. L. F. • Registro: 1000111531 • Edad: 71 años • Grupo y Rh: O Positivo • Genero: Femenino

  3. Ficha identificación: • Ocupación: Ama de Casa • Fecha de Nacimiento: 26/03/1940 • Religión: Católica • Lateralidad: Diestra

  4. Ficha identificación: • Interrogatorio: Indirecto • Escolaridad: Preparatoria • Originario y residente del D.F.

  5. ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES • Padre: Finado no recuerdan la edad, por cardiopatía no especificada • Madre: Finada aproximadamente a los 55 años por complicaciones de diabetes Mellitus.

  6. ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES • Abuelos: Desconocen. • Hermanos: 2 hermanos, aparentemente sanos. • Hijos: 3 hijos, vivos y sanos. • Nietos: 5 vivos y sanos.

  7. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS • Vivienda: Habita en casa propia, construida con materiales perdurables, cuenta con 13 habitaciones además de la sala y la cocina, cuenta con todos los servicios de urbanización intra y extra domiciliarios. Cohabita con 2 personas.

  8. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS • Zoonosis: Dos perros, viven fuera del domicilio y cuentan con sus vacunas. • Alimentación: Realiza 3 comidas el día, adecuadas en cantidad y calidad distribuyendo los grupos alimenticios por semana de la siguiente forma Carne Roja 3/7 Pollo 2/7 Pescado 2/7 Verduras 7/7 Frutas 7/7 Lácteos 7/7 Refrescos 3/7 (1 lata al día) Agua 7/7 (2 vasos al día).

  9. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS • Higiene: Baño diario con cambio de ropa interior y exterior, cepillado dental 2 o 3 veces al día. • Actividad física: Sedentaria. • Viajes reciente: Negados.

  10. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS • Tabaquismo: Negados. • Etilismo: Negados. • Toxicomanías: negados

  11. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS • Inmunizaciones: Las de la infancia, Influenza en el último año. • Exposición a humo de leña: negado.

  12. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS • Alergias: Negadas • Transfusiones: Negado • Accidentes/ Fracturas: Negados. • Cirugías: Salpingoclasia hace aproximadamente 30 años.

  13. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS • Médicos: Hipertensión Arterial de 10 años de evolución. • Medicamentos: Telmisartán 80 mg al día. • Infecto Contagiosos: Negados.

  14. Padecimiento actual • Inicia su padecimiento actual 3 días previos a su ingreso con constipación y dolor abdominal difuso, tipo cólico intensidad 7/10, motivo por el que decide automedicarse con metamizol y butilhioscina, con mejoría parcial, posteriormente se agregan abundantes vómitos de contenido gástrico,

  15. Padecimiento actual • y malestar general, e incremento de la intensidad del dolor a 10/10 , incapacidad para evacuar y canalizar gases, motivo por el cual decide acudir al servicio de urgencias, de otro hospital recibiendo manejo sintomático, sin tener mejoría de cuadro, permaneciendo en observación por 24 hrs, hasta que decide su egreso a otro unidad de atención.

  16. Signos vitales

  17. SIGNOS VITALES • TA 90/70 mmHg • FC 105 lpm • FR 24 pm • T 36.5 °C.

  18. Peso 86 kgs • Talla : 1.72 mts • IMC 28.05

  19. Exploración Física

  20. Hábito externo: • Paciente femenino de edad cronológica igual a la referida, ectomórfica, consciente, alerta, orientado en persona, tiempo y espacio, cooperador, con facies dolorosa, con palidez de piel y tegumentos, marcha no valorable.

  21. Cráneo y cuello: • Cráneo normocéfalo, sin hundimientos ni exostosis. Pupilas, isocóricas y normorreflécticas. Narinas permeables. Cavidad oral mucosas deshidratadas, faringe sin hiperemia, tráquea central y desplazable, sin adenomegalias, pulsos carotídeos sin alteraciones, sin ingurgitación yugular ni masas palpables.

  22. Cardiopulmonar: • Tórax simétrico, normolíneo, murmullo vesicular presente, con taquipnea. • Ruidos cardiacos rítmicos buenos en intensidad y frecuencia, s1 y s2 únicos, sin s3 sin s4, sin soplos.

  23. Abdomen: • Abdomen globoso por presencia panículo adiposo abundante, doloroso a la palpación superficial y profunda, peristalsis ausente, con rigidez muscular, Signo de Blumberg y Signo de Von Wahl positivo, no se realiza exploración rectal.

  24. Extremidades: • Extremidades simétricas, íntegras, normotróficas, normotónicas, con pulsos presentes, sincrónicos, llenado capilar de 2 segundos, eutróficas. • Reflejos osteotendinosos 2/4. No hay edema de miembros.

  25. Exámenes de Laboratorio

  26. Laboratorio • Hb 11.5 • Hto 34 • Plaq 360 • Leu 12.4 (82/13) • Glu 97 • BUN 46.1

  27. Laboratorios • Urea 98.7 • Creat 2.14 • Alb 2.7 • Ca 9.6 • P 3.29 • Na 132 K • K 3.9 • Cl 101

  28. Laboratorio: • BT 0.59 • FA 50 • TGO 18.8 • TGP 23.5 • DHL 167 • Col 134 • Ami 590 • Lip 11

  29. Radiología e Imagen

  30. Tomografía Computada

  31. Procedimiento quirúrgico

  32. Procedimiento quirúrgico • Cirugía: • Desvolvulación, con Hemicolectomia derecha mas anastomosis con engrapadora lineal Ileo-Transverso Termino-Terminal y lisis de adherencias. • Duración de 2 horas • Sangrado 400 cc

  33. Anatomía macroscopica

  34. Resección de Ciego y Colon ascendente que mide 60cm, se identifica apéndice cecal de localización retrocecal de 9cm longitud y 0.5 cm de diámetro y segmento de íleon terminal de 10cm de longitud y 2 cm de diámetro

  35. Histopatologia

  36. Histología

  37. Histología

  38. Reporte de Patología • Resección de Hemicolon derecho con Vólvulos de ciego asociado a Tiflitis crónica activa ulcerada moderada a severa. • 2 ganglios con hiperplasia folicular. • Ileon terminal y apendice cecal sin alteraciones.

  39. Revisión Vólvulos de Ciego

  40. Generalidades • El vólvulo de ciego representa únicamente el 1% de los casos de obstrucción intestinal en el adulto. Rev. esp. enferm. dig. 2008,100:6,373-374.

  41. Generalidades • El vólvulo intestinal se produce por la torsión de un segmento móvil del colon alrededor de su eje mesentérico; es más frecuente: • Sigmoides (80%) • Ciego (15%) • Transverso (5%) Rev. esp. enferm. dig. 2008,100:6,373-374.

  42. Se divide en 3 grados: • En el primero la línea pasa a nivel de la desembocadura de la válvula ileocecal; en el segundo, a nivel de la parte media del colon ascendente y el último eje pasa por debajo del ángulo hepático del colon.

  43. Generalidades • En el caso concreto del vólvulo de ciego se produce una rotación alrededor de la arteria ileocólica. • En varias ocasiones esta presente el signo de Von Wahl. Rev. esp. enferm. dig. 2008,100:6,373-374.

  44. En el vólvulo del ciego, la ausencia de fijaciones mediales y laterales hacen posible su rotación axial. • La rotación involucra también el íleon terminal, así como parte del colon ascendente, de aquí el término más adecuado de "vólvulo del segmento ileocecocólico".  Rev. esp. enferm. dig. 2008,100:6,373-374.

  45. Los cambios que se producen en la pared dependen del grado de torsión y tiempo de evolución pudiendo llegar desde el edema hasta la necrosis con perforación o estallido del ciego Rev. esp. enferm. dig. 2008,100:6,373-374.

  46. La clínica suele presentarse en forma de una tríada característica: • Dolor • Distensión • Constipación • Que suele seguirse de náuseas y vómitos Rev. esp. enferm. dig. 2008,100:6,373-374.

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