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Reunião Materno-Infantil Asfixia Perinatal

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Reunião Materno-Infantil Asfixia Perinatal

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  1. Reunião Materno-InfantilAsfixia Perinatal Melania Amorim melamorim@uol.com.br Denise Amorim denisealbuq@uol.com.br Campina Grande, 4/5/2011

  2. Caso clínico • S.P.L, 36 anos, cor negra, analfabeta, procedente de Itatuba-PB • Admitida no ISEA em 27/04/2009 às 2h15min FICHA DE ADMISSÃO • Gesta X Para IX (9 partos normais, RN grandes, o maior pesando 5.300g) • Perda de LA há 7 horas • DUM = 10/07/2008 • IG na admissão = 39sem5dias • Pré-natal completo, 10 consultas

  3. Caso clínico FICHA DE ADMISSÃO • CS= B+ VDRL+ 1:2 em15/10/2008 • Recebeu tratamento com Penicilina Benzatina • VDRL NEGATIVO 03/04/2011 • Sorologia para HIV não anotada no cartão (cópia do cartão não anexada) • HAS CRÔNICA – alfametildopa 1,5g/dia • Pesquisa de diabetes (?) • USG 8 meses: peso fetal 2800g

  4. Caso clínico FICHA DE ADMISSÃO • Estado geral regular, PA = 140 x 80 mmHg • Proteinúria de fita não realizada • AFU=40cm • Avaliação do tamanho do feto dificultada pela obesidade materna (altura? peso?) • DU não anotada • Tono uterino aumentado (?) • BCF+ = 140 bpm

  5. Caso clínico FICHA DE ADMISSÃO • Toque: colo apagado 50%, dilatado 3cm, apresentação cefálica, posição direita • LA claro HIPÓTESES DIAGNÓSTICAS • HAS Crônica • Trabalho de Parto

  6. Caso clínico PRESCRIÇÃO • Dieta hipossódica • SG a 5% + 2 ampolas de Ocitocina+ 4 ampolas de glicose a 50%, gotejamento (?)(início às 13h) • Buscopan + Plasil + Glicose • Cefalotina 1g IV 6/6 horas • Alfametildopa 500mg VO 8/8h

  7. Caso clínico EVOLUÇÃO • Primeiro exame às 12h20min • Exames subsequentes: 15h20min, 17h25min, 20h e 22h30min • PARTOGRAMA • LA meconial a partir de 15h25min • Às 18h45min PA=160x120mmHg • Proteinúria de fita não realizada!!!

  8. Caso clínico EVOLUÇÃO • Recebeu nifedipina 10mg VO às 18h45min, 20h10min, 20h40min, 21h10min • Às 20h, PA=160 x 110mmHg • BCF+=126bpm, colo 7cm • Proteinúria de fita não realizada • Ocitocina 2 ampolas em SG a 5% + glicose 50% 4 ampolas, gotejamento (?), iniciado às 20h15min

  9. Caso clínico PARTO • PARTO TRANSVAGINAL ÀS 23h55min,RN em morte aparente, pesando 5.800g • Dificuldade para desprendimento do ombro • Houve intervenção de três médicos para “retirada do concepto” • Laceração de 1º. grau, suturada

  10. Caso clínico OBSERVAÇÕES NA DESCRIÇÃO DO PARTO “Neonatologista não se encontrava na sala, apesar de ser chamada 4 vezes atravez das auxiliares” “RN encaminhado à UTI neonatal”

  11. Caso clínico O QUE NÃO FOI ESCRITO… • Uso de manobra de Kristeller • Traçãoexcessiva do pólocefálico • Puxosdirigidos • Violência verbal (“vocêvaimatarseufilho”, “porondesaíramnovesaimais um”) (testemunhas do parto)

  12. Caso clínico PRESCRIÇÃO PÓS-PARTO • Dieta hipossódica • Captopril 25mg VO 8/8h • Captopril 25mg SL se PAD>110mmHg • SG 5% 1500ml + Ocitocina 1 ampola em cada fase do soro • Observar sangramento

  13. Caso clínico EVOLUÇÃO MATERNA • Puérpera evoluiu sem anormalidades • PA controlada (120 x 80, 160 x 80, 130 x 80, 100 x 70 mmHg) • Inibição da lactação (evolução da enfermagem) • Lóquios fisiológicos • ALTA NO 2º. DIA PÓS-PARTO VAGINAL • Não se descreveuorientaçãocontraceptivaouencaminhamentoao PLAFAM

  14. Evolução neonatal Denise Amorim denisealbuq@uol.com.br

  15. Caso clínico FICHA DO RN (DADOS MATERNOS) • S.P.L., 36 anos, solteira, analfabeta, agricultora, procedente de Itatuba-PB • Anamnese familiar: mãe DIABÉTICA, irmão malformado (?) • GESTA X PARA IX Filhos vivos: 9 (a termo) • Intervalo interpartal: 5 anos

  16. Caso clínico FICHA DO RN (DADOS DA GESTAÇÃO ATUAL) • Pré-natal,11 consultas, CS=B+, TL negativo • Teste rápido para HIV negativo 27/04/2009 • Recebeu 3 doses de VAT • Hipertensa crônica • Nega hemorragia, infecção, corrimento, anemia, alterações de glicose, tabagismo, etilismo, uso de drogas • Bolsa rota desde 6h da manhã de 27/04/2009

  17. Caso clínico DADOS DO NASCIMENTO • Parto vaginal • RNem morte aparente • Sexo feminino • Apgar 1º. Minuto = 2Apgar 5º. Minuto = 4 • Peso=5800gEstatura=60cm IP = 2,68 • PC=38cmPT=41cm • CAPURRO: 40 semanas

  18. Caso clínico Margotto PR

  19. Caso clínico HIPÓTESES DIAGNÓSTICAS • RNTF • GIG (RN com grandes dimensões corporais) • HIPÓXIA GRAVE • TOCOTRAUMATISMO • SAM? • INFECÇÃO NEONATAL?

  20. Caso clínico CONDUTA • Reanimação na sala de parto pela neonatologista, que aguardava o nascimento fazia horas • Aspiração de VAS + intubaçãoorotraqueal + VPP • Não há relato se havia presença de LA meconial em VAS e/ou traqueia • Encaminhamento para a UTI Neonatal

  21. Caso clínico ADMISSÃO NA UTI Estado geral gravíssimo, bradicárdico, perfusão lentificada ACV: RCR. FC < 60 bpm AR: MV rude, com estertores crepitantes Abdome: fígado a 6 cm do RCD

  22. Caso clínico CONDUTA NA UTI • Cateterismo venoso umbilical • THV= 80ml/kg VIG 4 Ca: 300mg • Fase de expansão com SF – 80 ml • Antibioticoterapia empírica: Ampicilina + Gentamicina • Adrenalina – 4 doses + Atropina – 2 doses + Bicarbonato de sódio (1ml/kg) • Surfactante exógeno – 1,2 ml/kg • Infusão contínua de aminas vasoativas (Dopa/Dobutamina)

  23. Caso clínico EVOLUÇÃO DA ENFERMAGEM

  24. Caso clínico Valores de saturacão de O2 considerados adequados

  25. Caso clínico • 4 milhões de mortes RN por ano (37% de todas as crianças < 5 anos) • 25-50% ocorrem nas primeiras 24 h de vida • 75% ocorrem na primeira semana de vida • 2/3 das mortes são preveníveis

  26. Caso clínico Asfixia perinatal (AAP) • Acidemia metabólica ou mista profunda (pH<7,0) em sangue arterial de cordão umbilical • Escore de APGAR de 0-3 por mais de 5 min • Manifestações neurológicas neonatais (ex.: convulsões, coma ou hipotonia) • Disfunção orgânica multissistêmica (ex.: sistemas cardiovascular, gastrintestinal, hematológico, pulmonar ou renal)

  27. Caso clínico INCIDÊNCIA DE ASFIXIA • 1-1,5% em vários centros • 9% dos RN < 36 semanas • 0,5% dos > 36 semanas RN DE ALTO RISCO • RN a termo de mães diabéticas ou toxêmicas • RN pós-termo • RCIU e apresentação pélvica

  28. Caso clínico

  29. Caso clínico Mortalidade no Periodo Neonatal - Brasil

  30. Caso clínico • No Brasil, nascem cerca de três milhões de crianças ao ano, das quais 98% em hospitais • Em 2005 e 2006, 15 recém-nascidos morreram ao dia devido a condições associadas à asfixia perinatal, sendo cinco deles a termo e sem malformações congênitas (5 RNT por dia) Coordenadores Estaduais do Programa de Reanimação Neonatal da SBP. Brasil, 2005 e 2006: cinco recém-nascidos a termo sem malformações congênitas morrem com asfixia ao nascer a cada dia. In: XX Congresso Brasileiro de Perinatologia; 2010 Nov 21-24; Rio de Janeiro, RJ.

  31. Caso clínico • No ISEA, nos anos de 2009 e 2010, morreram 17 recém-nascidos, sendo 15 a termo, por complicações relacionadas à asfixia e/ou SAM

  32. Caso clínico

  33. Caso clínico Nascer é prejudicial à saúde, porque não há no mundo nenhum ambiente mais controlado e confortável do que o útero materno. Mas como viver é um risco inevitável e necessário, é bom saber que tem gente empenhada em garantir maior qualidade ao nascimento e à vida.

  34. Partos do Projeto Parto Humanizado no ISEA

  35. Partos do Projeto Parto Humanizado no ISEA

  36. Partos do Projeto Parto Humanizado no ISEA

  37. Equipe da UTI Neonatal do ISEA e nossos recém-nascidos

  38. Melania Amorim

  39. Caso clínico MULTIPARIDADE • “Grandes multíparas, perigosas multíparas” (SOLOMONS, 1934)

  40. Caso clínico RISCOS DA GRANDE MULTIPARIDADE (6 ou + partos) • Síndromes hipertensivas • Diabetes • Macrossomia fetal • Anomalias congênitas • Óbito intrauterino

  41. Caso clínico RISCOS DA MULTIPARIDADE • Distocias • Má apresentação • Distocia de ombro • Cesárea • Alterações placetárias (acretismo) • Hemorragia pós-parto • “Great grandmultipara” (> 10)

  42. Caso clínico RISCOS DA MULTIPARIDADE • EFEITO CONFUNDIDOR DA IDADE? • ASSOCIAÇÃO FREQUENTE COM CONDIÇÕES SOCIOECONÔMICAS DESFAVORÁVEIS... PORÉM: • Análise multivariada indica grande multiparidade como fator de risco independente para complicações da gravidez e do parto

  43. Caso clínico RISCOS DA MULTIPARIDADE • Gestante com 36 anos, analfabeta, solteira, hipertensa crônica... • ESTA GRAVIDEZ PODERIA TER SIDO EVITADA!!! • Analfabeta: falha do sistema educacional • Agricultora: dificuldade de acesso ao sistema de saúde (?) • Falha do planejamento familiar

  44. Caso clínico FALHAS DO PRÉ-NATAL • Pesquisa de diabetes gestacional (?) • Fatores de risco para DG:idade, paridade, obesidade, diabetes na família, hipertensão, história de macrossomia fetal e óbito fetal • Diabetes gestacional => fator de risco independente para macrossomia fetal • Macrossomia fetal e diabetes => aumento do risco de distocia de ombro

  45. Caso clínico FALHAS DO PRÉ-NATAL • Hiperglicemia materna associada com macrossomia e desfechos neonatais desfavoráveis (HAPO, 2008) • Essaassociação é contínua • Tratamento adequado previne essas complicações (CROWTHER, 2005; LANDON, 2009) • ONDE ESSA GESTANTE RECEBEU ACOMPANHAMENTO PRÉ-NATAL?

  46. Caso clínico FALHAS DA ASSISTÊNCIA AO PARTO • Antecedentes não valorizados (grande multiparidade com história de macrossomia fetal) • Hipertensão negligenciada – elevada possibilidade de pré-eclâmpsia grave – proteinúria não pesquisada • NÃO FOI FEITO USO DE SULFATO DE MAGNÉSIO • Uso inadequado de ocitocina • PARTOGRAMA preenchido de forma incorreta

  47. Caso clínico FALHAS DA ASSISTÊNCIA AO PARTO • Cesariana poderia ter sido indicada precocemente MAS... • Distocia de ombro é um evento imprevisível • 50% dos casos ocorrem em fetos com peso normal • Obstetras devem ser treinados para essa emergência (ALSO) • ACRÔNIMO HELPERR

  48. Caso clínico DISTOCIA DE OMBRO • Impactação do ombroanterior contra a sínfisepúbicaapós o desprendimento do pólocefálico • Necessidade de manobrasadicionaisparadesprendimento do ombro • Intervalosaídadacabeça/corpo > 60s