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PATOLOGIA PLEURAL

PATOLOGIA PLEURAL. BERNARDO PASTRERIS. ANATOMIA. Pleura parietal Recubre: pared, mediastino, diafragma, vértices Aporte sanguíneo: sistémico de las arterias intercostales, mamarias, subclavias, pericardiofrénicas , frénicas superiores, musculoesqueléticas Drenaje venoso: a VCS

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PATOLOGIA PLEURAL

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Presentation Transcript

  1. PATOLOGIA PLEURAL BERNARDO PASTRERIS

  2. ANATOMIA • Pleura parietal • Recubre: pared, mediastino, diafragma, vértices • Aporte sanguíneo: sistémico de las arterias intercostales, mamarias, subclavias, pericardiofrénicas, frénicas superiores, musculoesqueléticas • Drenaje venoso: a VCS • Drenaje linfático: • Pared: cadena mamaria interna e intercostales • Diafragma: ganglios mediastinales y plexo celíaco • Inervación: intercostales y frénicos • Pleura visceral • Recubre: pulmón • Aporte sanguíneo: sistémico de las arterias bronquiales y pulmonar de las arterias pulmonares • Drenaje venoso: a venas pulmonares • Drenaje linfático: • Ganglios peribronquiales e interlobares (75%) • Ganglios mediastinales (25%) • Inervación: no tiene

  3. FONDOS DE SACO • Condromediastínico: anterior • Costovertebral: posterior • Costofrénico: lateral e inferior • Frenomediastínico: interno • Es una estructura mesodérmica de 3 capas • Mesotelio: epitelio plano simple • Membrana basal: • Tejido conectivo: • Capa elástica: • Capa conectiva: • Lámina fibrosa: HISTOLOGIA

  4. ESPACIO PLEURAL • Es el espacio comprendido entre la pleura visceral y la parietal • Es un espacio virtual • Contiene entre 0,1 y 0,2 ml/kg de líquido pleural • Hay un pasaje de líquido constante entre las membranas pleurales y la cavidad pleural que se rige por la ley de Starlin. • Entre la pleura parietal y la cavidad hay un gradiente hidrostático de 35 cmh2o y un gradiente oncótico de 29 cmh2o, por lo cual hay un gradiente de filtración de líquido de 6 cmh2o • La tasa de filtración del líquido es de 0,01 ml/kg/hs. • Existe también filtración de líquido desde el intesticio pulmonar hacia la cavidad pleural que responde al grado de edema intersticial pulmonar. • En algunos casos puede filtrarse líquido peritoneal a travez del diafragma. • La absorción del líquido se realiza por los linfáticos de la pleura visceral de acuerdo al mismo principio, con una presión de absorción de 10 cmh2o • La tasa de absorción del líquido es de 0,2 ml/kg/hs. • Los gases en el espacio pleural puede ser absorbido de acuerdo a las concentración parcial de los mismos, con respecto a las concentraciones parciales en sangre.

  5. PATOLOGIA PLEURA • Derrames pleurales • Acúmulos de gases • Placas pleurales • Tumores pleurales • Engrosamientos pleurales • Calcificaciones pleurales • Fibrotórax • Circulación colateral

  6. DERRAME PLEURAL • Se define como la acumulación de líquido en la cavidad pleural • Se produce por un desequilibrio entre la filtración y absorción de líquido en la cavidad pleural, por uno de 6 posibles mecanismos • Aumento de la presión hidrostática • Disminución de la presión oncótica • Aumento de la permeabilidad capilar • Disminución del drenaje linfático • Cambios en la presión pleural • Pasaje de líquido de otro origen

  7. DIAGNOSTICO • RX de tórax F y P: • Si se vela el seno costofrénico hay de 250 a 500 cc • Si hay derrame sub-pulmonar se ve: elevación del hemidiafragma, desplazamiento lateral diafragmático, aumento mayor a 2 cm de la distancia al colon o estómago • RX de tórax el decúbito lateral: • Para derrames escasos > a 125cc • Para saber si está tabicado • EcoPleura: es excelente para valorar la cavidad pleural • TAC: magnifica el líquido, permite ver patologías primarias • Punción pleural: debe hacerse siempre en derrames nuevos o si hay duda diagnóstica • Biopsia pleural: • Cope: aumenta la sensibilidad de la punción • VinSilverman: poco uso • VATS: altísimo índice diagnóstico cercano al 100% • A cielo abierto: igual que la VATS pero mas agresiva

  8. MAGNITUD DEL DERRAME • Leve o mínimo: • < de 350 cc de líquido • Solo vela el seno costofrénico • En eco-pleura solo una lámina de líquido • En TAC ocupa la parte posterior del hemitórax • Medio o moderado: • De 350 a 1500 cc de líquido • Vela hasta la mitad del campo pulmonar • En eco-pleura se distingue importante cantidad de líquido • En TAC ocupa la parte posterior y lateral, y causa atelectasia parcial del lóbulo inferior • Severo o masivo: • > de 1500 cc de líquido • Vela mas de la mitad del campo pulmonar • En eco-pleura se ve el derrame y la atelectasia pulmonar subyacente • En TAC colapsa el lóbulo inferior y también parte del superior

  9. CONSECUENCIAS DEL DERRAME • Atelectasias • Desplazamiento mediastinal • Shuntintrapulmonares • Irritación pleural parietal • T • rastorno en el intercambio gaseoso

  10. CLINICA • Sintomatología • Dolor en puntada de costado • Disnea • Tos • Examen físico • Hipoventilación o ausencia del MV • Matidez • Soplo pleurítico • Espirometría • Patrón restrictivo • Laboratorio • Hipoxemia • Hipercapnia

  11. CLASIFICACION • Transudados: • Ultrafiltración del plasma por desequilibrio de presiones • Puede ser bilateral o unilateral (mas derecho) • Aspecto del líquido: seroso • Densidad: < 1015 • Proteínas: < 3g/l • Relación proteínas líquido/proteínas plasma <0,5 • LDH: < de 2/3 del valor normal • Relación LDH líquido/LDH plasma < a 0,6 • PH: entre 7,35 y 7,45 • Glucosa: > 60 mg/l • GB: < 10.000 • Causas: ICC, síndrome nefrótico, cirrosis, sobrecarga hídrica

  12. CLASIFICACION • Exudados: • Por aumento de la permeabilidad capilar, secundario a inflamación pleural • Suele ser unilateral • Aspecto del líquido: fibrinoso • Densidad: >1015 • Proteínas: > 3g/l • Relación proteínas líquido/proteínas plasma >0,5 • LDH: > de 2/3 del valor normal (> a 1000) • Relación LDH líquido/LDH plasma > a 0,6 • PH: < de 7,35 • Glucosa: < 60 mg/l • GB: > 10.000 • Causas: neumonía, otras infecciones, neoplasias, colagenopatías

  13. CLASIFICACION • Hemotórax: • Presencia de sangre en cavidad pleural • GR: > 100.000 • HTO: > a 50% del HTO en sangre • Causas: neoplasias, trauma, TEPA • Quilotórax: • Presencia de líquido quiloso en la cavidad pleural • Triglicéridos: > 110 mg/dl • Causas: ruptura del conducto torácico por traumatismos, neoplasias, síndrome de VCS

  14. DERRAMES PARANEUMONICOS • Derrame no complicado: glucosa >40; PH >7,2; LDH <3 X valor normal • Complicado límite: glucosa >40; PH entre 7 y 7,2; LDH >3 X valor normal • Complicado simple: glucosa <40; PH <7; LDH >3 X valor normal, presencia de gérmenes • Complicado complejo: glucosa <40; PH <7; LDH >3 X valor normal, presencia de gérmenes, tabicado • Empiema simple: pus, GB >50.000 • Empiema complejo: pus, GB >50.000, tabicado

  15. FASES DEL DERRAME PARANEUMONICO • Exudativa: • Líquido seroso o sero-fibrinoso, • Ausencia de tabiques • Se maneja con punciones • Fibrinopurulenta • Líquido fibrinoso, con grumos de leucocitos • Presencia de tabiques incompletos • Se maneja con drenaje • Organizativa • Líquido multiloculado • Tabiques completos • Se maneja con VATS, fibrinolíticos o cirugía abierta

  16. DERRAMES TUBERCULOSOS • Muy frecuente en países poco desarrollados • Producidos por una reacción de hipersensibilidad a la TBC • Líquido pleural: • Exudado • Rico en linfocitos • Interferón gama >140 • PCR + para ADN de TBC • ADA: • < a 30 improbable • > a 30 probable • > a 80 muy probable • Nunca colocar drenaje

  17. DERRAMES NEOPLÁSICOS • Causas • Ca de Pulmón, Ca de mama, mesotelioma, otros tumores pleurales , linfoma • Líquido • Exudado • Hemotórax • Diagnóstico • Punción pleural: 60% • Biopsia percutánea de Cope: 80% • VATS cerca del 100% • Biopsia a cielo abierto: casi 100% • Tratamiento • Punciones evacuaciones a repetición • Drenaje pleural • Pleurodesis química • Pleurodesiscitostática • Pleurodesis mecánica • Pleurectomía parietal

  18. DERRAMES POR ICC • Es la causa mas común de derrames pleurales • Generalmente bilateral, cuando es unilateral es mas frecuente derecho • Por diferencia de presiones y por edema pulmonar • Líquido: transudados • Tratamiento: • Diuréticos • Punciones pleurales evacuadoras

  19. DERRAMES POR COLAGENOPATIAS • Causas: • LES • AR • Otras • Líquido: • Exudados • PH: <7,3 • ADA >80 • Tratamiento: • AINES • Corticoides • Punciones a repetición • Pleurodesis en casos incontrolables

  20. SINDROME DE MEIGS • Características • Presencia de derrame pleural • Presencia de ascitis • Presencia de tumor de ovario (suele ser fibroma) • Líquido: • Transudado • Tratamiento • Resección del tumor de ovario

  21. PUNCION PLEURAL • Indicaciones: • Diagnósticas: • Derrame sin diagnóstico • Terapéuticas: • Aliviar disnea • Aliviar dolor • Preparar para tolerar cirugía con anestesia general • Mejorar hipoxemia • Disminuye el trabajo respiratorio • Contraindicaciones relativas: • Trastorno de coagulación • Infección de la pared torácica • Complicaciones: • Neumotórax • Hemotórax • Punción abdominal • Ruptura de aorta o esófago • Edema por reperfusión • Infección

  22. TECNICA DE PUNCION • Posición del paciente: • Campo quirúrgico: • Elección del sitio de punción: • Anestesia local: • Elección del tipo de aguja: • Punción: • Extracción de muestras: • Evacuación:

  23. DRENAE PLEURAL • Indicaciones: • Terapéuticas: • Exudados complicados • Empiemas • Hemotórax • Quilotórax • Neoplasias ???? • Hidroneumotórax • Neumotórax • Derrames infectados • Traumatismos de tórax • Ruptura de esófago • Contraindicaciones: • Relativas: • Derrames multiloculados • Complicaciones: • Sangrado • Ruptura diafragmática • Ruptura pulmonar • Ruptura de otro órgano mediastinal • Infección • Dolor

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