Eric Abergel. Hôpital Européen Georges Pompidou.

1. Echocardiographie et resynchronisation Eric Abergel. Hôpital Européen Georges Pompidou.

2. “Désynchronisation” ventriculaire:facteur d’aggravation (causal ?) de l’insuffisance cardiaque CMD sans BBG • • Patients avec VG dilaté/dysfonction VG ont souvent des tr de conduction (BBG chez 1/3) • •BBG : dépolarisation et contraction retardée de la paroi latérale ; contraction septale normale ou précoce (paradoxale) CMD avec large BBG

3. Conséquences • • Modifications des conditions de charges régionales, • • Probable redistribution de la vascularisation myocardique, • • Métabolisme myocardique régional non uniforme • Conséquences probables • Stimulation du processus de remodelage ventriculaire (secondaire à modification de l’architecture cellules contractiles/non contractiles/matrice) • Responsable d’une altération de la fonction VG, voire d’une dilatation VG et de l’insuffisance cardiaque Prinzen FW. JACC 1999;33:1735. Ukkonen H. Circulation 2003;107:28.

4. Pourquoi une stimulation bi ventriculaire • 3 types d’anomalies electromécaniques • Asynchronisme AV (prolongation du délai AV, responsable d’un remplissage anormal (court), d’une IM télédiastolique) • Asynchronisme interventriculaire • Asynchronisme intraventriculaire • Le plus important: corriger l’asynchronisme AV et intraventriculaire • Preexcitation de la paroi latérale: restauration d’une contraction VG plus coordonnée ; diminution IM (activation précoce muscle papillaire) • Optimisation (raccourcissement) du délai AV: prolongation du remplissage, suppression des IM “présystoliques”

5. Sonde OD Sonde VG Sonde VD Stimulation bi ventriculaire Approche percutanée via le sinus coronaire dans une veine latérale ou postéro-latérale Approche épicardique possible

6. Critères pour proposer resynchronisationRecommandations 1 Cardiopathie sévère réfractaire au TT • CMD • NYHA III-IV • Tt optimisé • FEVG < 35 % • DTDVG > 60 mm ACC/AHANASPE 2002. JACC 2002;40:1703.

7. FEVG « crédible » si mesurée en 2D Simpson 4 Cavités 2 Cavités Himelman. Am Heart J 1988;115:425. Gordon. JACC 1983;2:506. Variabilité interexamen 7%

8. Critères pour proposer resynchronisationRecommandations 1 Cardiopathie sévère réfractaire au TT 2 Existence d’un asynchronisme • CMD • NYHA III-IV • Tt optimisé • FEVG < 35 % • DTDVG > 60 mm • ECG, QRS > 120 ms • ECHO : non ACC/AHANASPE 2002. JACC 2002;40:1703.

9. Hypothèse • Durée de QRS = marqueur électrique principal d’une activité mécanique spatiale dispersée

10. Controles StiBiV Essais cliniques (amélioration clinique)FEVG≤35%, NYHA 3 or 4 MIRACLE n=524 53%CAD QRS≥130 ms MUSTIC SR n=58 37%CAD QRS>150 ms CONTAK CD n=581 69%CAD QRS>120 ms MIRACLE ICD n=362 69%CAD QRS≥130 ms Modification du score De qualité de vie Modification du test de Marche de 6 minutes Modification pic VO2 Mètres mL/kg/min Abraham. NEJM 2002;346:1845 Cazeau. NEJM 2001;344:873 Young. JAMA 2003;289:2685

11. Effets StiBiV sur la mortalité/morbidité Bristow MR. NEJM 2004;350:2140. Bradley DJ. JAMA 2003;289:730-740. Cleland JGF. NEJM 2005; 14 avril

12. Deux problèmes importants • 1- Pas d’indication pour les I cardiaques sévères avec QRS < 130 ms • 2- 18 to 32% de non répondeurs MIRACLE study Abraham WT; NEJM 2002;346:1845

13. Pourquoi 30% de non répondeursPatient inapproprié? • On n’a pas le droit de se tromper (contrainte économique++) • Vrai non répondeur ? Alteration majeure…. • Ischemique vs cardiomyopathie dilatée ? Controversé • Pas d’asynchronisme mécanique Molhoek SG. Am J Cardiol 2004;93:860. Reuter S. Am J Cardiol 2002;89:346.

14. ECG suffisant pour sélectionner les patients ? Asynchronisme mécanique intra VG avec des QRS fins (45%?) Absence d’asynchronisme avec BBG (30% ?)

15. Rôle de l’échographisteApprécier l’asynchronisme mécanique • Asynchronisme mécanique : • Atrio ventriculaire • Inter ventriculaire • Intra ventriculaire gauche

16. Asynchronisme AVFlux trans-mitral • Fusion de E et de A • E retardée dans le cycle • car augmentation de durée de la systole Si Durée du remplissage < 40% du cycle cardiaque En faveur d’une désynchronisation AV

17. Asynchronisme AVFlux trans-mitral DDD VD Rythme spontané

18. Evaluation de l’asynchronisme inter ventriculaire

19. Evaluation de l’asynchronisme inter ventriculaire Flux sous pulmonaire Si ∆ temps > 40 ms, asynchrone Flux sous aortique

20. 185 ms 170 ms Asynchronisme inter ventriculaire LV pre-ejection time RV pre-ejection time LV/RV Delay 75 ms SR 175 ms 100 ms BiV 15 ms

21. Asynchronisme intraventriculaire gaucheAnalyse bidimensionnelle

22. Asynchronisme intraventriculaire gaucheDélai Septum-Paroi postérieure Pitzalis M. JACC 2002;40:1615.

23. TM paroi latérale VG Flux mitral

24. Evaluation de l’asynchronisme intra ventriculaire Recherche d’un recouvrement systolo-diastolique TM paroi latérale VG Flux mitral 525 ms 521 ms Cazeau. Heart 2000;84:579

25. Patients avec BBG Ansalone. AJC 2003;91:55F.

26. Asynchronisme intra-ventriculaire gauche DTI pulsé aux 4 sites 4 cavités : portion septale de l’anneau portion latérale de l’anneau 2 cavités : portion inférieure de l’anneau portion antérieure de l’anneau

28. SEP LAT INF ANT Asynchronisme si Delta temps max > 40 ms

29. Bader. JACC 2004;43:248 Ansalone. AJC 2003;91:55F Yu. Circulation 2002;105:438 Yu. Heart 2003;89:54

31. Temps de préejection Ao • 1- Asynchronisme interventriculaire • 2- Asynchronisme intraventriculaire • - Valeur absolue • - Guide pour interpréter pulsé tissulaire (repérer S dans les cas difficiles) Sélection des patients de CARE HF • QRS >150 ms • QRS>120 ms et au moins 2 critères - Préejection Ao>140 ms - Recouvrement systolodiastolique - Asynchronisme interV (>40 ms) Cleland JGF. NEJM 2005; 352:1539.

33. Avant stimulation BiV Après stimulation BiV

34. Cas1

35. Femme 60 ans ; CMD ischémique, FEVG < 30%

37. LAT ANT INF

39. Cas2

40. Homme 53 ans ; CMD non ischémique, FEVG 30% Existe t’il un asynchronisme intra VG ? INF SEP ANT

42. Cas3

50. Cas4