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Infecções fúngicas

HOSPITAL REGIONAL DA ASA SUL – HRAS Unidade de Neonatologia. Infecções fúngicas. Diogo Pedroso Infectologista, R3 UTIP Maio – 2011 www.paulomargotto.com.br. Epidemiologia. 5 a 10 / 10.000 pacientes internados Candidemia 8 a 10% das infecções hospitalares 35% - óbito pela candidemia

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Infecções fúngicas

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Presentation Transcript

  1. HOSPITAL REGIONAL DA ASA SUL – HRAS Unidade de Neonatologia Infecções fúngicas Diogo Pedroso Infectologista, R3 UTIP Maio – 2011 www.paulomargotto.com.br

  2. Epidemiologia • 5 a 10 / 10.000 pacientes internados • Candidemia • 8 a 10% das infecções hospitalares • 35% - óbito pela candidemia • 30% - óbito pela doença de base • Mortalidade global – 70 a 75%

  3. Epidemiologia A incidência de infecção fúngica no período neonatal tem aumentado ao longo dos últimos anos 1,2% dos recém-nascidos (RN) que ficam internados na UTI por mais de 3 dias vão apresentar infecção fúngica Nos RN de menos de 1500g que sobrevivem mais de 3 dias a incidência de infecção fúngica varia entre 4 a 15%

  4. Patogenia Candida albicans - fungo mais freqüentemente encontrado na flora vaginal e do trato gastrointestinal em adultos

  5. Patogenia • Trasmissão vertical • Forma sistêmica • Forma cutânea • Fatores de risco: • dispositivo intra-uterino • cerclagem do colo uterino

  6. Distribuição especies deCandida spp em sangue Hospital Geral, São Paulo Costa et al. J Hosp Infect 2000;45:69-72

  7. Incidência de Candidemia em diferentes estudos Brasil: incidência >2x maior!!! Autor, Pais, ano taxa/1,000 adm. Richet, France, 1998 0.17 Sandren, Norway, 1998 0.17 Marchetti, Switzerland, 2003 0.27 Tortorano, Italy, 2002 0.38 Jarvis, USA, 1995 0.50 Asmundsdottir, Iceland, 2002 0.55 Gudlaugsson, USA, 2003 0.53 Alonso-Vale, Spain, 2003 0.81 Viudes, Spain, 2002 0.76 Colombo, Brazil, 2004 2.49 Colombo et al. J Clin Microbiol 2006 (in press)

  8. Colonização 30 – 60 % em RN internados em UCIN Taxa de colonização relacionadas: Peso ao nascer Idade gestacional VENKATESH, Mohan P. Epidemiologyandriskfactors for Candidainfectionneonates. UpToDate, 2011 Disponivel http:www.uptodate.comønline>. Acesso em: 13/05/2011.

  9. Colonização 50 RN < 1000 g Cultura de vigilância – 6 semanas (pele, trato respiratório, TGI, umbilical) Candida species – 62% Kaufman DA, Gurka MJ, Hazen KC, et al. Patterns of fungal colonization in preterm infants weighing less than 1000 grams at birth. Pediatr Infect Dis J 2006; 25:733

  10. Colonização RN < 1500 g 27% - candida ssp 33% candidíase mucocutânea 8% candidíase invasiva Sherertz RJ, Gledhill KS, Hampton KD, et al. Outbreak of Candida bloodstream infections associated with retrograde medication administration in a neonatal intensive care unit. J Pediatr 1992; 120:455.

  11. Colonização 85% - 2 primeiras semanas de vida 1° - pele e trato gastrointestinal 2 °- trato respiratório Inversamente – Idade Gestacional VENKATESH, Mohan P. Epidemiologyandriskfactors for Candidainfectionneonates. UpToDate, 2011 Disponivel http:www.uptodate.comønline>. Acesso em: 13/05/2011.

  12. Fatores de risco “Nível” de colonização - fatorimportante no desenvolvimento de doençainvasiva Densidade de fungos 40 RNMBP - a colonizaçãopor Candida 8x10 UFC/g de fezespropensos a terintolerânciaalimentar, sanguenasfezes, e candidemia VENKATESH, Mohan P. Epidemiologyandriskfactors for Candidainfectionneonates. UpToDate, 2011 Disponivel http:www.uptodate.comønline>. Acesso em: 13/05/2011.

  13. Colonização • Os fatores que promovem o crescimento excessivo gastrintestinais • Antibióticos de amplo espectro VENKATESH, Mohan P. Epidemiologyandriskfactors for Candidainfectionneonates. UpToDate, 2011 Disponivel http:www.uptodate.comønline>. Acesso em: 13/05/2011.

  14. Fatores de risco Hospedeiros imunocompreometidos Recém-nascidos - prematuros Baixonível de circulação de IgGmaterna Barreirasepiteliais Opsonização e sistemacomplementosãoreduzidos

  15. Fatores de risco National Mycosis Survey study grou (prospectivo multicêntrico) 2.847 pacientes - três UTIN 1,2 % dos lactentes desenvolveram candidemia. Os fatores de risco identificados (regressão logística multivariada, após ajuste para peso ao nascer abaixo de 1000 g e cirurgia abdominal)

  16. National Mycosis Survey study group Entubaçãoendotraqueal (OR10,7 IC95% 1,7-450) Hospitalização > 7 dias (OR 5,3 IC 95% 1,2-48) IG < 32 semanas (OR 4,0 IC 95% 1,2-14,4) Catetervenoso central (OR 3,9 IC 95% 1,5-12,3) 2 ou + antibióticosparenterais (OR 3,8 IC 95% 1,4-11,4) Choque (OR 3,6 IC 95% 1,6-7,7) Apgar < 5 no quintominuto (OR 3,4 IC 95% 1,3-8,1) NPT pormais 5 dias (OR 2,9 IC 95% 1,1-8,4) Infusão de lipidios > 7 dias (OR 2,9 IC 95% 1,2-7,2) Bloqueadores H2 (OR 2,4 IC 95% 1,1-5,3)

  17. Condições de risco para candidemiaem pacientes hospitalizados • Corticosteróides • Câncer • Cateter intravascular • Neutropenia • Ventilação mecânica • Prematuridade e baixo peso ao nascer • Uso de antibióticos • Quimioterapia • Colonização prévia • Nutrição parenteral • Cirurgia • Hemodiálise Wey SB etalArchInternMed 149: 2349-2353, 1989 Eggimann, Garbino & Pitet Lancet InfectDis 3:685-702, 2003

  18. Hemocultura Quantidade de sangue colhido Concentração de cls fúngicas na corrente sanguínea (Candida > 104 cls/mL) Tipo do sistema empregado para hemoculturas Positividade – 30-50%

  19. Mortalidade Mortalidade - 3 a 50% National Nosocomial Infections Surveillance System [NNIS sudy] (n 259) - 13 % RNPT EBP (n 1515) - 27 % Hemocultura positivas Urocultura positivas

  20. Tratamento Polienos – Anfotericina B Azóis – Fluconazol / Voriconazol Análogos nucleosídeos - Flucitosina Equinocandinas - Caspofungina Pappas PG, Kauffman CA, Andes D, et al. Clinical Practice Guidelines for the Management of candidiasis: 2009 Update by the Infectious Disease Society of America. Clin infect Dis 2009;48:503-535.

  21. Tratamento Nolla-Salas et al Intensive Care Med 23:23-30, 1997

  22. Tratamento candidiase neonatal Anfotericina B desoxicolato (AmB-d) dose 1 mg/kg/dia (AII) Anfotericina B lipossomal (LFAmB) – se excluir envolvimento trato urinário dose 3-5 mg/ kg daily (B-II) Fluconazol (alternativa razoável) dose 12 mg/kg daily (B-II) Pappas PG, Kauffman CA, Andes D, et al. Clinical Practice Guidelines for the Management of candidiasis: 2009 Update by the Infectious Disease Society of America. Clin infect Dis 2009;48:503-535.

  23. Tratamento - duração Duração de tratamento – 3 semanas (B-II) Pappas PG, Kauffman CA, Andes D, et al. Clinical Practice Guidelines for the Management of candidiasis: 2009 Update by the Infectious Disease Society of America. Clin infect Dis 2009;48:503-535. Tratarpor 14 diasapós a esterilização dos fluidoscorporaisinfectados Dose cumulativa - 25 a 30 mg / kg - especialmenteemrecém-nascidos MBO ou MMBP VENKATESH, Mohan P. Treatment of Candida infection in neonates. UpToDate, 2010. Disponivel <http:www.uptodate.comønline>. Acesso em: 13/05/2011.

  24. Tratamento - duração Infecçãoassociada a cateter Semenvolvimento de múltiplosórgãos Semevidência de doençadisseminada Cursomaiscurto de anfotericina B (dose cumulativa de 10 a 15 mg / kg) + remoção do cateter Butler KM, Rench MA, Baker CJ. Amphotericin B as a single agent in the treatment of systemic candidiasis in neonates. Pediatr Infect Dis J 1990; 9:51.

  25. Exames complementares Candidemia labarotorialmente identificada (culturas – urina, sangue) Punção lombar Fundoscopia (B-II) Culturas persistentemente positivas Ecografia (B-III) (trato genitourinário, fígado, baço)

  26. Candidemia X Cateteres Candidemia associada a cateter vascular central Cultura positiva de ponta de cateter > 15 UFC – técnica de rolamento Crescimento da mesma espécie de candida (amostras pareadas – periférico/cateter) • FOCACCIA,R. Veronesi:Tratado de Infectologia. 4o edição. SãoPaulo: Atheneu,2010.

  27. Candidemia X Cateteres Permanência do cateter venoso profundo Infecção prolongada Mortalidade Compromentimento neurológico irreverssível Benjamin DK Jr, Stoll BJ, Fanaroff AA, et al. Pediatrics 2006; 117:84–92.

  28. Candidemia X Cateteres Estudoretrospectivo - 104 RN - UCIN Hemoculturapositiva – Candida Nãoretirada do catetervenoso (precocemente) Aumentonamortalidade (0 versus 39%) Karlowicz MG, Hashimoto LN, Kelly RE Jr, Buescher ES. Should central venous catheters be removed as soon as candidemia is detected in neonates? Pediatrics 2000; 106:E63.

  29. Candidemia X Cateteres Recomendação (A-II) Remoção e/ou substituição do cateter Local anatomicamente distinto Pappas PG, Kauffman CA, Andes D, et al. Clinical Practice Guidelines for the Management of candidiasis: 2009 Update by the Infectious Disease Society of America. Clin infect Dis 2009;48:503-535.

  30. Tratamento Ressecção cirúrgica Terapia antifúngica sistêmica ineficaz Tecido infectado - prejuízo funcional. Obstrução urinária Comprometimento hemodinâmico VENKATESH, Mohan P. Treatment of Candida infection in neonates. UpToDate, 2010. Disponivel <http:www.uptodate.comønline>. Acesso em: 13/05/2011.

  31. Profilaxia – Nistatina / Miconazol Coorte – 3991 RNMBP e EBP Nistatina oral - menor incidência significativa de espécies invasoras Candida 600 RN - UTIN Miconazol oral - reduziu a colonização de fungos retal, mas não influenciaram a taxainfecção fúngica sistêmica • VENKATESH, Mohan P. Prevention of Candida infection in neonates. UpToDate, 2010. Disponivel <http:www.uptodate.comønline>. Acesso em: 13/05/2011.

  32. Candidemia - profilaxia RN < 1000 g Fluconazol dose 3 – 6 mg/kg 2 3x/semana Farmacocinética e segurança – dados limitados neurologic follow-up have not been reported • VENKATESH, Mohan P. Prevention of Candida infection in neonates. UpToDate, 2010. Disponivel <http:www.uptodate.comønline>. Acesso em: 13/05/2011.

  33. Candidemia - profilaxia RN < 1000 g Fluconazol (A-I) UCIN altas taxas de candidemia (5-10%) VENKATESH, Mohan P. Treatment of Candida infection in neonates. UpToDate, 2010. Disponivel <http:www.uptodate.comønline>. Acesso em: 13/05/2011.

  34. Tratamento empírico precoce Peso ao nascer < 1500g - RN muito doente Sinais clínicos de infecção e/ou neutropenia e trombocitopenia Uso de antibióticos de amplo espectro (vancomicina, carbapenêmicos e/ ou cefalosporina 3a ou 4 a geração) por 7dias ou mais associado a um dos seguintes fatores: nutrição parenteral ventilação mecânica uso de corticosteróide pós natal, uso de bloqueadores H2 candidíasemucocutânea. Anfotericina B - d

  35. Tratamento em situações específicas

  36. Tratamento em situações específicas

  37. Tratamento em situações específicas Secreção trato respiratório – não tratar Pappas PG, Kauffman CA, Andes D, et al. Clinical Practice Guidelines for the Management of candidiasis: 2009 Update by the Infectious Disease Society of America. Clin infect Dis 2009;48:503-535.

  38. Considerações microbiológicas na escolha de antifúngicos

  39. Candida species

  40. … em resumo • C. glabrata e C. krusei • Evitar fluconazol / Necessidade de altas doses de AnfoB • C. lusitaniae • Evitar anfo B • Caspofungina • Nenhum problema neste momento • Controvérsias sobre MICs de C. parapsilosis (??) • Voriconazol • Melhor que fluconazol para C. glabrata e C.krusei • Controvérsias resistência cruzada (??)

  41. … Cenário Clínico das Infecções fúngicas Aumento de incidência Dificuldades Diagnósticas Alta mortalidade CONSEQUÊNCIA Maior utilização de esquemas de profilaxia e terapêutica empírica com antifúngicos

  42. Polienos – Anfotericina B Mecanismo de ação Boa difusão nos tecido Meia vida prolongada – (RN incerto) Concentração dependente Administração contínua x intermitente Excreção renal (2-5%) Após a suspensão do tratamento - a droga pode ser detectada na urina, durante pelo menos 7 semanas Dose: 1 mg /kg/dia Diluição: SG

  43. Polienos – Anfotericina B Efeitos colaterais Hepatotoxicidade Mielotoxicidade (anemia e plaquetopenia) Cardiotoxicidade em doses  Febre, náuseas, vômitos, cefaléia, calafrios Flebite no sítio de infusão Convulsões e arritmia podem ocorrer se a droga for administrada rapidamente ou se a concentração exceder 0,1mg/ml da diluição

  44. Polienos – Anfotericina B Desoxicolato Lipossomal Dispersão coloidal Lipídico complexa

  45. Azóis Mecanismo de ação Boa difusão nos tecido – LCR Fungicida / Fungiostático < Efeitos colaterais renais Biodisponibilidade Intereção medicamentosa Dose

  46. Azóis Cetoconazol Fluconazol Voriconazol Posaconazol

  47. Dose: 4 – 6 mg/kg 12 em 12 horas

  48. Equinocandinas Caspofungina Mecanismo de ação Administração IV Amplo espectro Boa tolerabilida Dose: Ataque - 8 mg/kg Manutenção - 6 mg/kg/dia

  49. Nota do Editor do site. Consultem:

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