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肠系膜血管疾病治疗经验分享 中国医科大学附属第一医院血管外科胡海地辛世杰 THANK YOU

前言 • 肠系膜血管缺血性疾病( mesenteric ischemia，MI) 是指肠系膜血管内（静脉或动脉）血栓形成或栓子堵塞引起肠管血运障碍所导致的疾病; • 临床表现多样，大多数病例表现为剧烈腹痛。 THANK YOU • Mansour MA, et al. Management of acute mesenteric ischemia. Arch Surg 1999;134:328–330. • Oldenburg WA, et al. Acute mesentericischemia—a clinical review. Arch Intern Med2004;164:1054–1062.

临床特点 1.发病率低； 2.发病急、进展快，短时间内即可能出现肠管坏死； 3.预后不佳，死亡率约为60%-80%。 THANK YOU Oldenburg WA, Lau LL, Rodenberg TJ, et al. Acute mesenteric ischemia：a clinical review. Arch Intern Med.2004;164:1054–1062.

回顾性分析2006年1月至2012年11月中国医科大学附属一院25例急性重症肠系膜缺血性疾病患者（均入ICU治疗）的临床资料；回顾性分析2006年1月至2012年11月中国医科大学附属一院25例急性重症肠系膜缺血性疾病患者（均入ICU治疗）的临床资料；分析MI的临床特点、死亡危险因素；探讨APACHE II评分在预测MI转归中的应用价值。目的

分析2006年1月至2012年11月中国医科大学附属一院ICU收治的25例急性重症肠系膜缺血性疾病患者的临床资料；分析2006年1月至2012年11月中国医科大学附属一院ICU收治的25例急性重症肠系膜缺血性疾病患者的临床资料；肠系膜静脉血栓形成（MVT）10例，动脉闭塞性肠系膜缺血（AOMI）15例，均存在肠坏死，行开腹手术；死亡13例，存活12例。一般资料

分成两大组进行对比分析，AOMI和MVT对比组及25例患者中存活组和死亡组的对比组；分成两大组进行对比分析，AOMI和MVT对比组及25例患者中存活组和死亡组的对比组；记录患者的临床资料，进行APACHE II评分；评分的各项参数均为患者入ICU前后24h内最差值。方法 Knaus W A,et al.APACHE II: a severity of disease classification system. Crit Care Med.1985;13(10):818-29.

统计学方法 • 采用SPSS 19.0 统计软件进行统计学分析。 • 计量资料用t检验，计数资料采用Fisher精确检验，P＜0.05 为统计学有显著性差异。

结果表1急性重症肠系膜缺血性疾病25例患者临床资料

表1急性重症肠系膜缺血性疾病25例患者临床资料（续）表1急性重症肠系膜缺血性疾病25例患者临床资料（续）

表2MI的死亡组和存活组危险因素比较

1. AOMI组的发病年龄要高于MVT组（P<0.05）； 2. AOMI组患有高血压、房颤、累及结肠缺血的几率更高（P<0.05）； 3. 两组的在院病死率和APACE Ⅱ评分比较均无统计学意义（P>0.05）。统计学结果

4. MI的死亡组的血清肌酐值明显高于存活组（P=0.005）； 5. MI的死亡组出现休克（P=0.01）和急性肾衰（P=0.011）的几率更高。

肠系膜缺血性疾病是由各种原因引起肠道急性或慢性血流灌注不足或回流受阻所致的肠壁缺血坏死和肠管运动功能障碍的一种综合征。肠系膜缺血性疾病是由各种原因引起肠道急性或慢性血流灌注不足或回流受阻所致的肠壁缺血坏死和肠管运动功能障碍的一种综合征。如果不及时治疗，将导致大多数病人预后不佳，死亡率很高。讨论

1. 动脉阻塞性肠系膜缺血（AOMI） 占60％-70％； 2. 非阻塞性肠系膜缺血（NOMI）占20%-30%； 3. 肠系膜静脉血栓形成（MVT）占10%-15%。本组AOMI15例，MVT组10例。 MI的类型 Greenwald DA, Brandt LJ, Reinus JF. Ischemic bowel diseasein the elderly. Gastroenterol Clin North Am 2001;30:445–473.

AOMI: 与年龄的增长、高血压、心房颤动的 关系更为密切。 MVT: 原发或继发原因所致。常见的病因是高凝状态，遗传性或获得性凝血功能障碍，癌症、腹腔内炎症性疾病、大手术、肝硬化、门静脉高压症等。 MI的临床特点 Screenarasimhaiah J. Diagnosis and management ofintestinal ischaemic disorders. BMJ2003;326:1372–1376. Kumar S, Sarr MG, Kamath PS. Mesenteric venousthrombosis. N Engl J Med2001;345:1683–1688.

对于动脉栓塞引起的AOMI，主张积极进行肠系膜上动脉取栓术，无论就诊时有否存在明确腹膜炎；对于动脉栓塞引起的AOMI，主张积极进行肠系膜上动脉取栓术，无论就诊时有否存在明确腹膜炎；对于肠系膜上动脉硬化、狭窄及闭塞引起的AOMI，先施行介入治疗，出现腹膜炎则积极开腹手术；对于MVT，先行积极抗凝等综合治疗，如果出现腹膜炎等体征，积极进行开腹手术，切除坏死肠管。我科的治疗原则

据报道，MI总体的死亡率达60%-80%； 本研究AOMI死亡率为53.3%，MVT为50%。总体的死亡率在50%以上，但低于文献报道的60%-80%。 MI的死亡率

细菌繁殖移位、腹膜吸收引起全身中毒; 多脏器功能受损。病情可进展为休克、肾功能不全、呼吸功能不全；本研究中死亡组并发休克、肾衰、血清肌酐值升高的几率更高（P<0.05)；因此，积极治疗休克、早期进行肾脏保护，可改善MI的死亡率。 MI死亡的危险因素

本研究中，AOMI与MVT的APACHE II评分无显著差异（P>0.05）；死亡组APACHE II评分明显高于存活组（P<0.05）。 APACHE II评分预测MI转归的价值

1. AOMI组发病年龄、高血压、心房颤动发病率、肠道缺血范围均高于MVT组； 2. MI合并休克、肾功能衰竭可增加死亡风险； 3. APACHE II评分对预测MI转归有意义。小结

典型病例

71岁，男性 主诉：腹痛2天，既往史：心房颤动、冠心病病例1

术中开腹所见

肠切除后肠系膜上动脉取栓

出院时复查SMA-CTA

74岁，男性 主诉：双下肢疼痛、发凉20天，腹痛4天既往史：陈旧性心肌梗死、陈旧性脑梗塞曾在外院消化内科诊治，因腹痛明显加重来我院急诊诊治。病例2

术前肠系膜血管CTA影像

术前下肢血运状态

术中开腹所见

SMA取栓后回盲部血运仍无改善 近端小肠远端小肠、盲肠横结肠

双股动脉切开取栓术 双侧小腿筋膜室切开小肠坏死切除（明显坏死小肠）肠系膜上动脉取栓术右半结肠切除术（血运仍无改善）小肠造口术剩余小肠：150cm 手术方式手术时间：6小时40分钟

术后第3天 双足血运比较

左下肢膝上截肢术 气管切开术追加手术术后12天脱呼吸机，肾功逐渐恢复，造口小肠血运良好，右下肢血运良好，出院6个月后死于心肌梗死。

病例3 (MVT) 54岁女性既往史: DVT MVT

术中所见

1. 急性肠系膜缺血性疾病是死亡率极高的外科危重症，提高早期诊断率及加强早期干预对改善预后至关重要； 2. 对疑有肠管坏死者应急诊开腹手术； 3. 术后应根据病因积极抗凝等综合治疗； 4. 密切随访对提高生存率和改善预后非常关键。结语

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