Mesures préventives chez le patient neutropénique

1. Mesures préventives chez le patient neutropénique Michael Darmon Service de réanimation médicale Hôpital Saint-Louis

2. INTRODUCTION • 50 à 80% des décès pendant la neutropénie sont liés à une infection. • But de l ’isolement : • Diminuer la mortalité de la neutropénie • Diminuer l ’incidence des infections nosocomiales: • d ’origine endogènes • d ’origine exogènes « Un patient sans germe dans un environnement sans germe »

3. INTRODUCTION • Photographie de l ’isolement du patient neutropénique à l ’hôpital Saint-Louis • 9 services d ’onco-hématologie (6 hématologie) • Isolement géographique = 100% • Flux laminaire = 4 services d ’hématologie • Isolement technique: • Surblouse: 8/9 • Masque: 9/9 • Surchaussures: 8/9 • Charlottes: 8/9 (dont services avec flux)

4. INTRODUCTION • Consensus SRLF en réanimation 2002: • « Isolement complet » (A fort) • Isolement géographique (A fort) • Pression positive et SAS (A faible) • Filtre HEPA ou flux laminaire (A fort) • Isolement technique: • Blouse (A faible) • Masque (A faible) • Rien d ’autre DDS ? Réanimation 2002;11:250-6

5. INTRODUCTION • Mesures préventives chez le neutropénique: • Isolement géographique et technique • HEPAF • DDS • Antibio-prophylaxie • Les études sont anciennes et rapportent: • Le bénéfice d ’un isolement complet • L ’efficacité d ’un isolement sans HEPA ou sans DDS • La possibilité de traiter sans isolement

6. ISOLEMENT COMPLET • Étude randomisée contrôlée (73-77) • 90 patients (allogreffe de moelle) • Intervention: • masque + isolement géographique + DDS [n=44] • HEPAF + masque + blouse + gants + calots + DDS [n=46] • Septicémie ou infection sévère : 70.5% Vs 28.3% (P=0.008) • Délai greffe-GVH: 24j Vs 48j • Décès: 83.4% Vs 58.7% (ns) • Causes de décès: • IPS: 20-30% • Récidive de LA: 18-26% Buckner Annals of Intern. Med. 1978

7. ISOLEMENT COMPLET • Étude de cohorte (1988-92) • 5065 patients • Groupes étudiés: • 827 patients: Isolement géographique + gants + blouses + masque + DDS +/- antibioprophylaxie (BACTRIM + ZOVIRAX) • 4238 patients: HEPAF + Idem groupe I

9. Pneumopathies fongiques 6% Vs 26%

10. Étude prospective randomisée Monocentrique (90-92) Prophylaxie FLUCO / Placebo Stratification sur HEPA Analyse multivariée: LAF RR 1.5 [IC95% 1.0-2.2] Placébo RR 1.5 [IC95% 1.1-2] > 50 ans RR 2.2 [IC95% 1.2-4] Mismatch RR 3.4 [IC95% 2.1-5.4] Phéno-id. RR 3 [IC95% 1.9-4.8]

11. ISOLEMENT COMPLET • Étude rétrospective cas/témoins (80-85) • 14 patients avec aspergillose pulmonaire invasive (Allogreffe) • 97 patients sans API (Allogreffe) • Analyse univariée: • Age • Nb infection, de jour de fièvre, de l ’ATBth • durée de neutropénie • GVH traitée ou non • Décès • HEPA • Analyse multivariée • Age, Nb d ’infections, GVH traitée L ’ HEPAF est le facteur déterminant la survenue d ’une API (?) Sherertz Am J Med. 1987

12. ISOLEMENT COMPLET • Étude prospective randomisée contrôlée (1970-73) • 64 patients (LAM) • Intervention: • Mesures universelles [n=21] • DDS [n=19] • HEPAF + masque + blouse + gants + calots + sur chaussures + DDS [24] • Dans les groupes II et III Vs I: • Diminution du nombre d ’infections (68% Vs 90%) • Diminution du nombre de bactériémies (17-30% Vs 50%) • Diminution de la mortalité par infection (17%/32%/52%) • Diminution de la mortalité globale (médiane survie 120j Vs 70j) • Augmentation du nombre de RC (50-75% Vs 25%) Schimpff, Ann. Intern. Med 1975

13. ISOLEMENT COMPLET • Étude prospective randomisée contrôlée (1972-75) • 145 patients (LAM) • Intervention: • Dans le groupe Environnement protégé • Diminution du nombre d ’infections • Diminution de la mortalité par infection (13% Vs 28%) • Diminution de la mortalité globale • Augmentation du nombre de RC Antibioprophylaxie + environnement protégé [N=29] DDS + environnement protégé [N=34] DDS [N=27] Antibioprophylaxie [N=56] Rodriguez Medicine (balt.) 1978

14. ISOLEMENT COMPLET • Étude prospective randomisée contrôlée • 88 patients (LAM) • Intervention: • Isolement technique [n=28] • Isolement technique + DDS [n=38] • HEPAF + isolement technique + DDS [n=22] Groupe HEPAF: • Diminution du nombre d ’infections • Diminution de la mortalité par infection • Diminution de la mortalité globale (5% Vs. 25%) • Augmentation du nombre de RC (91% Vs. 61%) Levine NEJM 1973

15. P<0.025 P<0.025 P<0.025 ISOLEMENT COMPLET Infections / 100j Levine NEJM 1973

16. ISOLEMENT COMPLET • Étude prospective randomisée controlée • 58 patients (LNH grade III ou IV) • Intervention: • Isolement géographique [n=26] • HEPAF + isolement technique + antibioprophylaxie + DDS [n=22] • Dans les groupes DDS • Diminution du nombre d ’infections (7% Vs 29%) • Diminution de la mortalité par infection • Augmentation de la DFS ! Bodey Am J Med 1979

17. ISOLEMENT SIMPLIFIE • Étude prospective randomisée • 43 épisodes de neutropénie (75% LAM) • Intervention: • Chambre seule + masque + gants +sur blouse [23 épisodes / 611j] • Chambre double + lavage des mains [20 épisodes / 437j] • Pas de DDS ou d ’HEPAF • Fièvre, réponse au traitement, survie…pas de différence • Infections (ns): • Isolement simple : 6.41/100j • Traitement standard: 4.42/100j • Bactériémies (P= 0.03): • Isolement simple 2.06/100j • Traitement standard 0.65/100j Nauseef NEJM 1981

18. ISOLEMENT SIMPLIFIE • Étude prospective randomisée • 116 patients avec LAM • 4 groupes: • Pas d’isolement [n=39] • Isolement géographique + gants + masques + sur blouses +DDS [n=28] • Isolement géographique + HEPAF + gants + masques +sur blouses sans DDS [n=22] • Isolement géographique + HEPAF +gants + masque + sur blouse + DDS [n=27] • Pas de différence de survie, de rémission ou d ’infection • Taux d’infection pulmonaire moindre dans les groupes HEPAF • Mortalité par infection moindre dans les groupes DDS • Mortalité par hémorragie augmentée dans les groupes DDS Yates Cancer 1973

19. ISOLEMENT SIMPLIFIE • Étude avant/après • 113 allogreffés de moelle • Intervention (chambres sans HEPA): • Alimentation protégée + prophylaxie (FQ + fluconazole + FGZ+ Céphazoline)[54 patients] • surblouses, charlottes, masques gants, surchaussures[59 patients] • Décès par infection: 3% Vs 4% • Fièvre : 63% Vs 59% • Infection documentée: 24% Vs 24% 2 infections fungiques…dans le groupe isolement Dekker BMT 1994

20. PAS D ’ISOLEMENT • Étude rétrospective descriptive, 50 allogreffés de moelle • Pas d ’isolement • Traitement prophylactique: • Bactrim fort, Zovirax, IVIG • Infections: • 82% fièvre • 32% d’infections documentés (0 décès par infection) • 24% de bactériémies à CG+ • Pas d’infections fungiques • 34% de GVHD II ou III • Mortalité à 100j: 6% • Mortalité à 22 mois: 18% Jours avec retour à domicile avant prise de greffe : 8j/25 Russell Lancet 1992

21. ISOLEMENT Trois façons d ’interpréter ces résultats  L ’isolement complet est efficace et cela implique un isolement géographique, technique et une DDS Les résultats sont discordants, les études anciennes... Certaines infections ont été prévenues par la DDS ou les filtres HEPA

22. Quelle DDS ? • Dans la majeure partie des études: VANCOMYCINE + AMINOSIDE + FUNGIZONE • En pratique • La Vancomycine ne devrait plus être utilisée • La FUNGIZONE reste utilisée largement • Intérêt d ’une DDS portant sur les BGN ? • Colimycine

23. DDS anti-BGN ?

24. DDS anti-BGN ? • 108 épisodes infectieux • Facteurs associés a une infection a CG+ (OR; IC95%): • Cytarabine haute dose 1.7 (1-2.8) • IPP 1.7 (1.1-3.8) • Colimycine orale 3 (1.8-5) • Frissons 1.7 (1-2.7) • Bactrim 0.3 (0.1-1)

25. Quelle prophylaxie ?

26. Quelle prophylaxie ?

28. Quelle prophylaxie ?

29. Prophylaxie par FLUCONAZOL • Recommandée pour les allogreffés de moelle • Autres neutropéniques si incidence élevée de Candidoses/Candidémies • Pas d ’indication au BACTRIM en prophylaxie antibactérienne • Risque de résistance • Augmentation des infections à Candida • Toxicité • Pas d ’indication aux fluoroquinolones en prophylaxie • Risque de résistance • Pas de couverture anti-G+ CID 2002

31. DISCUSSION • En pratique: • Les études évaluant l’isolement sont anciennes • La méthodologie discutable • Isolement technique n ’est pas discuté • Compliance aux mesures universelles jamais évaluée

32. DISCUSSION • Toutes les études positives ont été réalisées dans les années 70 • Modification de l ’arsenal thérapeutique anti-infectieux • Modification de l ’écologie bactérienne • Les protocoles de DDS inapplicables • Solutions Hydro-Alcooliques • Populations de patients hétérogènes • Le « supportive care » a changé

33. DISCUSSION • Rôle de l ’isolement technique ? • Impact sur la compliance aux mesures d ’hygiénes • Impact du type d ’isolement technique

34. ISOLEMENT ET QUALITE DES SOINS Safety Of Patients Isolated For Infection Control Stelfox HT, Bates DW, Redelmeier DA JAMA 2003

35. ISOLEMENT ET QUALITE DES SOINS Safety Of Patients Isolated For Infection Control Stelfox HT, Bates DW, Redelmeier DA JAMA 2003

36. DISCUSSION • Le rôle protecteur des filtre HEPA dans les infections fongiques est probable • Le rôle de la décontamination digestive dans les infections fongiques et à BGN discutable • La prophylaxie antifongique chez l ’allogreffé est probablement efficace • Les populations bénéficiant de ces mesures restent à définir (Allogreffe, LAM, autre ?)

37. Quel isolement et pour qui ? • Allogreffe de moelle: • HEPAF sauf si incidence API faible • Décontamination digestive et traitement antifongique prophylactique • LAM: • HEPAF si induction lourde ? • Place de la DDS à rediscuter • Autogreffe: • Risque moins élevé que allogreffés et que LAM Fenelon J Hosp Infect1995

38. Conclusion  Les preuves scientifiques justifiant l ’isolement des patients neutropéniques sont faibles et anciennes.  Certaines mesures semblent efficaces : • HEPAF • DDS (quelle DDS ?) • Antibioprophylaxie (Risque de résistance)  Le sous groupe de patients pouvant bénéficier de ces mesure est mal précisé  Aucune étude en réanimation  De nouvelles études sont nécessaires

39. « Quelles mesures pour quels patients » Conclusion « Un patient sans germe dans un environnement sans germe »