16-17 septembre 2009

1. Séminaire international de clôture du projet « PASSAGE »ACCÈS DES JEUNES AUX SERVICES DE PLANIFICATION FAMILIALE 16-17 septembre 2009 Présentateur F. B. BATIONO

2. Plan de présentation • Contexte/justification • Objectif • Méthodologie • Résultats • Conclusion

3. Contexte/justification • Environ 80 millions de grossesses non désirées (FCI) dues à • une mauvaise utilisation de la méthode; • un échec de la contraception • un désagrément lié à une méthode ou à ses effets secondaires • la décision et le choix de la méthode

4. Contexte/justification • Plus d’un demi million de femmes meurent annuellement des suites de complications liées à la grossesses et à l’accouchement • Plus de la moitié de ces décès surviennent en Afrique (13% de la population mondiale et 23% des naissances globales); OMS, 2004 • EDS BF 2003: 14% du taux d’utilisation des méthodes contraceptives par les femmes (15-49 ans)

5. Contexte/justification • Grossesses non désirées et taux de morbidité et de mortalité de plus en plus élevés chez les adolescents et les jeunes • Offre de service de PF disponible mais pas toujours accessible aux adolescents et aux jeunes • Besoins non couverts restent encore énormes en matière de planification familiale et de la santé sexuelle et reproductive

6. Objectif • Question Quelles sont les contraintes relatives à l’utilisation des services de planification familiale par les adolescents et les jeunes ? • Objectif Identifier et analyser les contraintes liées à l’accès aux services de PF par les adolescents et les jeunes

7. Méthodologie

8. Outils/techniques de collecte de données • Approche qualitative basée sur une étude transversale à visée descriptive et analytique • Guide d’entretiens semi-structurés • entretiens de groupes • entretiens individuels • Observations • Analyse documentaire: exploitation de registres de consultations des services de PF

9. Participants et lieux des rencontres • Profils des participants • Jeunes filles/garçons de 10-24 ans (scolarisés, non scolarisés) • Personnels de santé (gynécologues, sages femmes, maïeuticiens, infirmier(e)s, accoucheuses auxiliaires, aides soignants, gérants de dépôts, etc.) • Personnels de service social • Lieux de collecte des données • Formations sanitaires • Mairies • Districts sanitaires

10. Difficultés/limites • Données parfois incomplètes dans les registres de consultations en PF (par exemple les variables économique, scolaire, matrimoniale, etc.) • Problème lié à la disponibilité des enquêtés • Refus de personnes à participer à l’étude • Un personnel de santé parfois moins expérimenté en planification familiale • Influence des statuts des participants dans la prise de parole (infirmiers chefs de poste, sages-femmes, accoucheuses, jeunes, adultes, etc.)

11. Résultats

12. Une offre diversifiée

13. Une offre de services de PF diversifiée (1) • Dans des formations sanitaires de différentes natures • Structures de soins publiques, privées lucratives, confessionnelles • Structures associatives, ONG, centres jeunes • Proposant diverses méthodes pas nécessairement toutes disponibles dans un même centre • Des méthodes « naturelles » : calcul du cycle, collier, etc. • Des méthodes modernes : contraceptifs oraux, injectables, hormonaux

14. Une offre de services de PF diversifiée (2) • Proposant aussi un conseil • Sur les effets secondaires de la prise de méthodes contraceptives • Sur les perturbations des cycles • Sur l’espacement des naissances…

15. Gamme variée de méthodes contraceptives • Pilules • Injectables • Stérilet • Norplant • Préservatif masculin • Préservatif féminin • Collier • Calcul • spermicide

16. Opinions sur les méthodes

17. Appréciations des méthodes « Les injectables, la pilule, le norplant sont appréciés par les femmes mariées, tandis que les jeunes filles célibataires préférèrent l’utilisation des préservatifs », (focus group, jeunes femmes, Ouagadougou) « Moi, je n’ai jamais été au dispensaire pour demander des conseils sur les méthodes contraceptives ; les garçons utilisent les préservatifs ; les autres méthodes, c’est les couples qui les utilisent… », (focus group, jeunes filles, Ouagadougou)

18. Appréciations positives des méthodes par les usagers • La PF offre des avantages dans divers domaines • Le contrôle des grossesses non désirées • La santé de la mère et de l’enfant • L’éducation et l’alimentation des enfants • La réduction de la pauvreté

19. Les obstacles ressentis par les usagers

20. Contraintes financières • Coûts estimés élevés des produits contraceptifs par les jeunes « La plaquette de pilule coûte 100 F FCA, mais parfois nous donnons à des jeunes qui n’ont pas les moyens d’en acheter. La consultation coûte 150 FCFA mais pas une obligation», (prestataire de soins, centre jeunes, Ouagadougou) « Nous les jeunes, on n’a pas toujours l’argent pour acheter les produits contraceptifs. Disons que les moyens ne suffisent pas; il y a trop de choses à faire… », (jeune fille, 22 ans, élève, Ouagadougou)

21. Contraintes sociales et culturelles (1) « Les femmes dans notre région sont très pudiques et on ne se dénude pas devant un soignant ; ce n’est qu’en cas de nécessité comme lors des accouchements ou des consultations prénatales…Autrement, il est inconcevable pour une femme de se déshabiller dans le seul but de se faire insérer un stérilet par exemple. Elle préfère orienter son choix vers une autre méthode » (prestataire de soins, Maroua)

22. Contraintes sociales et culturelles (2) « Les services de planification familial sont plus réservés aux femmes mariées qu’aux filles célibataires. En plus les hommes disent que lorsque les femmes prennent les contraceptifs, elles peuvent aller avec n’importe quel homme. On ne peut plus les contrôler. C’est pour ça que certaines jeunes filles ne veulent pas se marier tôt ; et c’est aussi le cas des femmes qui ne sont pas mariées », (jeune fille, focus group, Ouagadougou)

23. Contraintes sociales et culturelles (3) « C’est Dieu qui donne les enfants et le mari donne les grossesses », (usagers, Maroua) «Comme c’est un centre confessionnel, les méthodes hormonales ne sont pas acceptées par l’Église ; mais on le fait officieusement parce qu’il y a le besoin. Ce qui fait que c’est récemment qu’on a institué la PF officiellement dans nos activités», (prestataire de soins, Maroua)

24. Motivations personnelles du refus « Il y a plusieurs méthodes contraceptives pour éviter les grossesses; maîtriser son cycle, les calculs…Je n’ai jamais utilisé. Je n’aime pas cela. Les produits, je n’aime pas. C’est le préservatif seulement qu’on utilisait. Mais, cette fois on n’a pas utilisé, parce que je n’aime pas » (jeune fille, élève, 20 ans, Ouagadougou)

25. Les barrières liées aux services

26. Organisation des services • Absence de discrétion… « Ce n’est pas facile, car nos mamans et nous, on se rencontre dans les mêmes salles d’attente. Parfois on est gênée en tant que jeune fille », (jeune fille, focus group, Ouagadougou) • Des services difficilement identifiables… « Le centre jeune est un peu caché. Je ne savais pas que c’était un centre pour jeunes. La plaque d’indication est illisible », (jeune fille, 20 ans, étudiante, Ouagadougou)

27. Les limites imputées aux utilisatrices…(1) « La confession ne veut pas de ça parce qu’elle dit que c’est un acte abortif… que ça peut faire des avortements … C’est une méthode qui ressemble à une méthode abortive », (prestataire de soins, Maroua) «Avec les injectables certaines utilisatrices ne voient plus les règles pendant trois mois. Toutes celles qui pratiquent cette méthode ont des perturbations du cycle menstruel. Soit les règles disparaissent totalement, soit elles les voient plusieurs fois au cours du même mois. D’autres connaissent des saignements à répétition», (prestataire de soins, Mopti)

28. Les limites imputées aux utilisatrices…(2) « Comme je n’avais jamais eu d’enfants, je me suis mise en tête que les méthodes contraceptives modernes pourraient me causer des problèmes de stérilité. Donc, j’ai opté pour le préservatif qui peut protéger contre les grossesses et le VIH/sida », (jeune fille, élève, 21 ans, Ouagadougou)

29. Des relations « délicates » entre les personnels de santé et les jeunes

30. L’importance du sexe et de l’âge du prestataire …(1) • Refus des jeunes de se déshabiller pour l’examen clinique, gêne de s’exprimer par rapport au sexe et à l’âge du prestataire « Un jour je suis allé au dispensaire, parce que mon sexe me grattait. Quand j’ai vu que c’était une femme, surtout une jeune, j’ai parlé d’autres choses qui n’ont rien à voir avec mon mal » (jeune garçon, Ouagadougou) « La relation a été satisfaisante. Mais le fait qu’il soit un homme, m’a un peu gênée. Si c’était une femme, j’avais des questions que je voulais poser. Mais, j’étais gênée », (jeune fille, 24 ans, Ouagadougou

31. L’importance du sexe et de l’âge du prestataire …(2) • Refus des jeunes de se déshabiller pour l’examen clinique, gêne de s’exprimer par rapport au sexe et à l’âge du prestataire « Au début, j’ai eu peur, parce qu’elle est plus âgée que moi, mais elle s’est montrée très gentille avec moi par la suite ; je me suis exprimée à l’aise », (adolescente, élève, 17 ans) « Parfois aussi, quand on n’arrive, on voit des tanties [parlant de femmes âgées] qui nous regardent bizarrement. Parfois on est gênée, surtout si vous êtes dans le même secteur », (jeune fille, focus group, Ouagadougou)

32. Un conseil parfois ressenti comme inadapté • Des questions jugées inutiles au cours de la consultation thérapeutique (par exemple, IST, arrêt des règles) « Dès que tu arrives au dispensaire avec un mal, par exemple, une IST, les infirmiers parlent de sida ou bien d’amener la ou le partenaire », (jeune garçon, Ouagadougou)

33. Une demande de confidentialité… • Une « honte » initiale… « J’avais honte de lui dire ça, que mon sexe me grattait ; comme c’est la première fois », (jeune fille, 20 ans, Ouagadougou) «…Les jeunes filles viennent discrètement ; quand tu es dehors et que tu veux rentrer à l’intérieur, elles te tirent de côté en disant, la mère, c’est toi que je suis venue voir…Elles ne viennent pas en tenue d’école parce qu’elles peuvent rencontrer même des voisines et on va dire… On va rentrer te dire ‘j’ai vu ta fille là-bas à l’hôpital ; elle dit qu’elle est malade, toi à la maison tu ne sais pas que ton enfant est malade’…parce que si une jeune fille dit, qu’elle est célibataire, bon tu vois l’impression que ça peutdonner », (prestataire de soins, Maroua)

34. …pas toujours prise en compte par les personnels de santé « Lorsqu’ils [les jeunes] viennent trouver par exemple que vous êtes deux ou plusieurs dans la salle de consultations pour qu’ils parlent de leur mal, c’est tout un problème. Souvent par peur, il peut te raconter la moitié de la vérité et cacher l’autre moitié au fond de lui », (prestataire de soins, Ouagadougou)

35. Une empathie jugée insuffisante • Consultation thérapeutique rapide/expéditive de certains personnels de santé (écoute non suffisante du client) « Quand tu rentres dans la salle de consultation et que l’agent de santé a la mine serrée, tu ne sais plus quoi dire », (usagers jeunes, Ouagadougou) • La peur d’être réprimandé, de ne pas être suffisamment écouté par l’agent de santé «Souvent les agents de santé te négligent, t’insultent au lieu de te donner des conseils. C’est ce qui fait qu’on n’a plus envie de repartir…», (jeune garçon, Ouagadougou)

36. Des propos jugés moralisateurs (1) • Fondés sur des préjugés par rapport aux conduites sociales des jeunes « Quand tu reçois un jeune qui a l’âge de ton fils ou de ta fille; la tendance est à la morale puisque tu vois ton enfant à travers lui », (prestataire, Ouagadougou) « Ce qui fait que nous ne nous présentons pas dans les centres de santé, on dit que, soit tu es enceinte soit tu veux avorter », (jeune fille, Ouagadougou)

37. Des propos jugés moralisateurs (2) • Stigmatisation des jeunes filles surtout célibataires (par exemple, la SMI considéré comme étant plutôt réservée aux femmes mariées) «Au lieu d’aller à l’école, c’est ça qui vous intéresse [allusion aux relations sexuelles?]», (prestataires de soins, Ouagadougou)

38. Mais aussi des relations de mise en confiance (1) « [La sage femme] s’est entretenue avec moi, sur ma vie et, elle m’a donné des conseils en me disant qu’elle est une mère, une sœur qui est entrain de me conseiller. C’était bien et cela m’a motivé à amener deux amis pour les mêmes raisons. L’accueil est très important. », (jeune garçon, 21 ans, Ouagadougou) «On m’a reçue toute seule dans la salle. Elle m’a offerte une place pour m’asseoir et on a commencé à discuter. Elle m’a donnée un médicament que j’ai avalé et un autre à prendre à domicile. Elle a pris tout son temps pour m’écouter. Elle a été attentive et patiente à mon égard » (jeune fille, 23 ans, Ouagadougou)

39. Des relations de mise en confiance (2) «Quand je suis entrée, elle m’a donnée la place pour m’asseoir et elle a fermé la porte », (jeune fille, 21 ans, Ouagadougou). « Il a pris tout son temps pour m’écouter et me montrer toutes les méthodes contraceptives. Il m’a accueillie avec respect et dans la confiance… », (jeune fille, 19 ans, Ouagadougou).

40. Des relations de mise en confiance (3) « Elle m’a posée des questions et a pris tout son temps pour m’écouter. Elle ne m’a pas grondée, ni insultée, ni réprimandée. L’entretien n’a pas trop duré et cela m’a beaucoup plu. Le fait qu’elle soit une femme, la relation a été facile. Quand je venais, je priais Dieu pour que ça soit la femme », (jeune fille, 21 ans, Ouagadougou) « Il faut prendre le temps d’écouter les jeunes, parce qu’ ils ne donnent pas immédiatement le motif réel de la consultation. Il faut une relation de confiance et d’écoute», (prestataire de soins, Ouagadougou)

41. Attentes exprimées par les jeunes

42. Attentes des jeunes (1) • impliquer les associations en matière de PF (par exemple, fournir certaines méthodes contraceptives aux usagers, référer des usagers à des formations sanitaires)  • fournir davantage la bonne information aux jeunes sur la SR, les services de PF, puisqu’ils parlent beaucoup entre eux • créer des centres jeunes ou des services spécifiques aux jeunes utilisateurs

43. Attentes des jeunes (2) • faire l’éducation familiale dans les écoles (introduire dans les programmes des cours sur les relations entre garçons et filles, la vie familiale)  • sensibiliser les agents de santé dans leur manière de recevoir les jeunes filles, surtout le personnel féminin • baisser le coût des contraceptifs (par exemple le paquet des préservatifs est passé de 50 à 75 FCFA.

44. Attentes des jeunes (3) • créer/renforcer un réseau d’associations ou un cadre de concertation permettant de recevoir et d’orienter les jeunes et populations démunies en fonction de leurs besoins en matière de santé génésique ou santé de la reproduction • Besoins exprimés non couverts: Les avortements « Quand elles viennent, elles nous demandent de les aider. Elles pensent qu’en faisant le planning familial leur grossesse va couler. Elles disent ouvertement de les aider à avorter », (prestataires de soins)

45. Conclusion • Les services de planification familiale sont certes disponibles mais leur accès par les jeunes reste une préoccupation majeure • Ces services qui délivrent des prestations en santé sexuelle et reproductive sont aussi des lieux de rappel de la norme, sinon du mariage, du moins de la nécessité d’une relation socialement reconnue entre un homme et une femme et de difficiles relations entre les personnels de santé et les jeunes clients