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  1. DEPISTAGE VIH Dr Isabelle Perbost Le 9/03/2009

  2. 30 000 patients sont VIH+ et ne sont pas dépistés Non dépistés 1/3 homos 1/3 hétéros 1/3 migrants A l’origine de 60% des nouvelles contaminations

  3. DES DEPISTAGES TROP TARDIFS PERSISTANTS • 30% ont un stade avancé de la maladie lors de la découverte de la séropositivité (2007) • 25 % sont dépistés juste avant entrée système de soins • 8 % ont retardé accès aux soins après diagnostic VIH + • Patients stade sida ignorant séropositivité antérieure = 46 % INVS labo VIH, 2007 E. Lanoy, FHDH

  4. Et des occasions manquées de dépistage • 50% des homosexuels ont déclaré leur orientation sexuelle lors d’une cs dans les 3 années qui précèdent leur 1er test VIH +: seuls 55% se sont vus proposer un test de dépistage…. • Quand signe clinique lié au VIH: 61% ont consulté et seulement 18% ont été testés pour le VIH…. • Seulement 52% des personnes présentant une IST s’est vue proposer un test de dépistage VIH…

  5. Qui prescrit le dépistage?

  6. Pourquoi dépister? Ou comment « vendre » un dépistage….

  7. BENEFICE INDIVIDUEL • Indiscutable depuis l’arrivée des trithérapies • Accès aux soins du VIH: • instauration à temps d’un traitement antirétroviral •  diminution de la morbidité: • Liée à l’immuno dépression: infections opportunistes, cancers, troubles cognitifs… • Non liée à l’immuno dépression: accidents cardio vasculaires, atteinte rénale •  diminution de la mortalité • Instauration à temps d’autres traitements: • Prophylaxie des infections opportunistes • Vaccinations • Pour les patients coinfectés: amélioration du pronostic de l’hépatite chronique • Femme enceinte séropositive: prise en charge précoce et adaptée afin de réduire le risque de transmission verticale materno-fœtale • traitement antirétroviral pendant la grossesse et chez l’enfant • Césarienne prophylactique éventuelle, précautions à l’accouchement • Contre indication de l’allaitement maternel. • Protection du partenaire

  8. BENEFICE COLLECTIF • Réduction des taux de transmission VIH par deux biais : • Directement par une diminution des pratiques à risque • 31% de réduction du nombre annuel de nouvelles infections par le VIH par transmission sexuelle aux Etats-Unis si toutes les personnes infectées pouvaient avoir connaissance de leur statut sérologique. • Indirectement par l’identification de personnes infectées supplémentaires remplissant les critères de mise sous multithérapie antirétrovirale, elle-même à l’origine d’une réduction de l’infectivité des personnes contaminées. • la charge virale = facteur prédictif principal associé au risque de transmission du VIH: chaque log de CV en plus induit un risque de séroconversion multiplié par 2,45 • Cohorte suisse: traitement ARV avec CV<40 aussi efficace sur la prévention que le préservatif (couples hétérosexuels discordants) • cet effet bénéfique pourrait être contrebalancé par une augmentation des pratiques à risque? Non retrouvé chez les patients VIH+ traités par multi thérapie antirétrovirale (couples discordants).

  9. TECHNIQUES DE DEPISTAGE

  10. Techniques de dépistage Un principe commun à tous les tests: dépistage = recherche des Anticorps anti-VIH Si anticorps présents • test + = « séropositif » pour le VIH = porteur du virus VIH (mais pas obligatoirement malade)

  11. Patient porteur du virus VIH Anticorps VIH présents Antigène VIH TEST POSITIF Patient non porteur du virus VIH Antigène VIH Moyen de lecture (bandes, couleur) Moyen de lecture (bandes, couleur) TEST NEGATIF

  12. LES ANTIGENES DU VIRUS

  13. Évolution des marqueurs de la présence du virus après la primo infection Anticorps ARN plasmatique Seuil de détection des marqueurs Antigène P24 J0 (contage) Temps en jours J12 J14-15 J20-21

  14. Techniques disponibles au laboratoire • Tests de dépistage: ELISA • Test de confirmation : Western Blot ou test apparenté (immunoblot) • Tests rapides = TRODS

  15. Technique ELISA • Le test de dépistage : • Très sesnsible = dépiste 100% des sujets en phase chronique d’infection • Très spécifique 98,75 à 99,75 % (mais il peut tout de même exister des patients faussement positifs) • Prélèvement: sérum • Durée de la technique: 1h30mn à 2h.30 selon les techniques • Automatisable  Peut être fait en séries • Test 4° génération: détection combinée de l’Antigène P24 Anticorps ARN plasmatique Seuil de détection des marqueurs Antigène P24 J20-21 Temps en jours J12 J14-15

  16. Tests rapides = TRODS • Même principe que les tests Elisa • lecture visuelle réalisable sans appareillage sophistiqué • Prélèvement: • au bout du doigt: sang total  Ne peut être conservé • À venir: tests salivaires…. • Réponse <1h • Toujours suivis d’un test classique Elisa (Ou Wblot) • Un TDR 3 mois après le dernier risuqe pris signe une négativité pour le VIH • Un TDR avec risque pris <3 mois: à renouveler.

  17. Tests rapides Bande témoin de la réaction Bande HIV Négatif Positif

  18. Tests rapides

  19. COMPARAISON TDR/ELISA • Résultats donnés à la 1ère visite • Situation d’urgence (AES, Grossesse) • Résultats plus lents : 30% des patients dépistés en CDAG ne viennent pas chercher leurs résultats • « usage déviant » (consentement, confidentialité)

  20. autotest et le test à domicile • avec rendu de résultat • par courrier • ou par téléphone

  21. AUTOTESTS • Les arguments des partisans de l’autotest: • L’incitation d’un plus grand nombre de personne à se faire tester • L’anonymat, • la rapidité, • la facilité d’accès au test à domicile • l’aspect moins invasif (une goutte de sang, un peu de salive) • Dans le sens de la tendance actuelle en santé publique de promouvoir l’autonomie des usagers : Patient acteur de sa santé • Les arguments des détracteurs de l’autotest: reprises dans les avis du Comité consultatif national d’éthique et du Conseil national du sida: • L’absence de counselingprétest et post-test • Le manque d’encadrement de la fenêtre sérologique  Se croyant séronégatif, faussement rassuré, l’utilisateur pourrait courir et faire courir davantage de risques.. • Isolement de l’utilisateur, confronté à un résultat apparemment positif, se trouverait peut-être isolé, alors qu’il pourrait s’agir d’une fausse positivité. • Plus grande difficulté de collecter des données sur les personnes séropositives. • Doutes sur l’exactitude de ces tests: • proportion de faux positifs peut être élevée 9. • Opérateur dépendant: utilisateurs qui ne suivraient pas correctement les étapes, surtout avec les tests sanguins • Problème du coût: 40% des usagers de drogue déclaraient ne pas utiliser le test à domicile à cause de son coût • Etude WEBTEST en cours (ANRS)

  22. Test de confirmation • Le test utilisé classiquement est le Western Blot ou l’immunoblot • Recherche des différents anticorps dirigés contre les différents antigènes du virus VIH1 et VIH2 • Bandelette de nitrocellulose sur laquelle les principaux antigènes viraux sont séparés et disposés en bandes • Lorsque les AC correspondants sont présents dans le sérum: réaction Ag/Ac et visualisation de la bande • Des critères de positivité ont été définis (OMS) en fonction des bandes positives

  23. Western Blot Bandes témoins de la réaction HIV2 HIV1 Bandes spécifiques du VIH1 Bandes spécifiques du VIH2

  24. COMMENT RENDRE UN TEST VIH

  25. PRE COUNSELLING • Le test commence lorsqu’on le propose: • Discussion autour des savoirs concernant le VIH • Discussion autour des risques pris +++ • Discussion autour du dépistage: consentement éclairé • Faire expliciter la demande ou l’offre du test • Modalités pratiques (prise de sang) • Gratuit • Anonymat? • Discussion autour du rendu à venir des résultats • Délai d’obtention des résultats • Mode de rendu • en tête à tête (confidentialité) • par le prescripteur (ou à défaut par le médecin biologiste)

  26. SI LE TEST ELISA EST POSITIF • 1/ Précautions techniques: • Eliminer toute erreur (étiquetage des tubes, erreur labo)  2ème test • Eliminer un faux positif  test de confirmation Western Blot • 2/ Savoir faire et savoir être dans l’annonce: cf jeu de rôle

  27. SI LE TEST EST NEGATIF • Préalables techniques: • Eliminer les causes d’échec du test (manque de sensibilité): TDR  Elisa • Eliminer les tests tombant dans la période de fenêtre sérologique: Garder de l’esprit critique par rapport au résultat du test • Analyser la date du dernier risque pris  Savoir faire répéter le test • un résultat négatif du test de dépistage ELISA mixte et combiné 6 semaines après l’exposition supposée pourra être considéré comme signant l’absence d’infection par le VIH • délai de 3 mois avec un TDR pour considérer l’absence d’infection • Post counselling: • Analyse du vécu de l’attente des résultats • Modification des pratiques?

  28. CHRONOLOGIE Fenêtre silencieuse

  29. Au total : TEST DEPISTAGE (ELISA AC + Ag) Négatifs Résultat Négatif positif indéterminé séropositivité probableContrôle sur un 2° prélèvement 15 jours plus tard, CV si suspicion primo infection confirmation sur 2° prélèvement = 2ème test ELISA + Western Blot 2ème contrôle si risque récent séropositivité certaine

  30. QUI DEPISTER?

  31. DEPISTAGE « CIBLE » • Signes cliniques évocateurs • d’une primo-infection par le VIH chez une personne exposée à un risque: syndrome viral aigu (Fièvre, amaigrissement, myalgies, arthralgies) persistant, Polyadénopathies, manifestations cutanéo-muqueuses (Éruption Ulcérations, Pharyngite) et/ou neurologiques Céphalées • D’un SIDA (ou « pré sida): infections opportunistes, tuberculose….. • Patients « à risque »: • FDR sexuel: si non « safe sexe » • Les HSH: multipartenaires, partenaires anonymes, pratiques à risques • Tout patient pris en charge pour une IST (ou hépatite ) • Les travailleurs du sexe et leurs partenaires sexuels • Les personnes dont les partenaires sexuels sont infectés par le VIH, bisexuels ou UDI • Tout hétérosexuel : multipartenaire ou partenaire d’un multipartenaire Ou venant d’une zone de forte endémie: Afrique, DOM TOM…. migrants • FDR sang: • UDI présents ou passés • Les personnes ayant été transfusées entre 1978 et 1985 • FDR de transmission verticale: grossesse, (IVG, contraception, viol,) • Situations à risque: incarcération, structures « bas seuil »…

  32. Lieux de dépistage • Laboratoires 65% • avec prescription = 58% • sans prescription = 7% • Hôpital = 19 % • CDAG/CIDDIST = 7 % • Anonyme ou pas • gratuit • Dons (sang – organes), CPEF / PMI, autres: 10%

  33. Antibes Centre de Dépistage Anonyme et Gratuit (CDAG) d’Antibes 2067, Chemin de St Claude - Le Proxima Bât B Cannes Consultation spécialisée : CH Cannes 13, Avenue des Broussailles 06400Le Cannet Centre de Dépistage Anonyme et Gratuit (CDAG) du Cannet 291, Avenue du Général de Gaulle 06110Nice Centre de Dépistage Anonyme et Gratuit (CDAG) de Nice Hôpital St Roch CDAG Rue Edouard Beri 06000