1. RESPIRATORBEHANDLING Hans Blomqvist Docent, Överläkare Sankt Görans Sjukhus

2. Vad innebär olika inställningar ? Vilka respiratorinställningar skall jag välja ? Vad gör jag när syresättningen ändå inte är bra ? Vad gör jag när koldioxiden ändå är hög ?

3. 1. Att tänka på ! * Påverkar ej sjukdomstillståndet i lungan * Avlastar andningsarbetet * Kan ge lungskada

4. 2. Ventilatorbehandling i praktiken - Stora variationer i lungvolymsförändringar Normal exspansion Än mer uttalat vid ARDS

5. 3. Gasutbyte förutsätter ventilation och cirkulation

6. 3. Respiratorbehandling - ojämn V/Q Shunt Lungödem Pneumoni Atelektas Lungkontussion Dead Space Lungemboli Hypovolemi Respirator

7. Inandningsflöde Konstantflöde Volymkontrollerad Decelererande flöde Tryckkontrollerad * Decelererande flöde gynnar gasdistribution * Decelererande flöde eventuellt av godo vid ARDS

8. Luftvägstryck Topptryck Volymkontrollerad Platåtryck Ändinspir. tryck Topptryck = Platåtryck Tryckkontrollerad * Max 28 - 32 cm H2O (<30-35)

9. Luftvägstryck OBS ! - Vid vissa tillstånd kan Pändinsp tolereras vara högre.. När P Pleura >> 0 - Högt intraabdominellt tryck - Ascites - Pleuravätska - Adipositas Pplat > 30 cm H2O kan då tolereras !

10. Vilka respiratorinställningar skall jag välja ?

11. VENTILATORMODE * Spontanandning bör bibehållas ! - Förbättrar V/Q ca 15-20 % - Kan förbättra gasutbytet - Mindre negativ cirkulationspåverkan - Bibehåller diafragmafunktionen - Minskad risk för respiratorinducerad lungskada ? Nackdel… - Ökar andningsarbetet - Kan störa synkroniseringen

12. Volymkontrollerad ventilation Indikation Okompliceradventilation, ventilation till lungfriska

13. Tryckontrollerad ventilation IndikationARDS Extrem obstruktion

14. Volymkontrollerad tryckstyrning * Som tryck-kontrollerad men med garanterad volym * Decelererat inandningsflöde * Styr trycknivån så att tidalvolym konstant * Anpassar tryck - lägsta möjliga tryck Indikation Förstahandsalternativ (servo) Alla patient-och sjukdomstillstånd

15. BiPaP * Två trycknivåer - luftvägstrycket varierar mellan dessa * Tillåter spontanandning på alla trycknivåer * Tryckkontrollerad ventilation vid kontrollerad * CPAP på två nivåer om helt spontanventilation Indikation Förstahandsalternativ (Evita)

16. Tryckunderstöd * Förutsätter spontanandning - patienten triggar * Grad av understöd bestäms med trycknivå * Primärt eller vanligen som urträningmode * Otillräcklig effekt ger stigande AF + red minutvolym mm * När TU ca 10 (8-12) cm H2O  ” näsa” /extubation

17. SIMV Syncronized intemittent mandatory ventilation * Ger ett garanterat antal andetag med förinställda värden * Tillåter spontanandning mellan SIMV-andetag * Synkroniserat vid Spontana andetag under obligata Patienter med oregelbunden andning

18. Tidalvolym Liten TV Luftvägskollaps (atelektotrauma) Stor TV Överdistension (volotrauma) Tidalvolym < 6-8 ml/kg TV som ger änd-inspiratoriskt tryck < 28-32 cm H2O

19. Ju sjukare lunga - ju viktigare med Tidalvolmsval !! Ventilerad Kan rekryteras Kan inte rekryteras

20. ARDS - Tidalvolym och överdistension Roupe ARJCCM 95

21. I:E * Ökad I:E kan ge förbättrad gasdistribution * Kan ge förbättrat gasutbyte * Prövas vid ARDS * Ökar medelluftvägstrycket * Kan ge Auto-PEEP * Påverkar hemodynamiken Vanligast I:E 1:1 (1:1 -4:1) KOL I:E < 1:2 (1:3)

22. PEEP Positive end-expiratory pressure * Stabiliserar expiriet = Förhindra luftvägskollaps * Förbättrar V/Q och därmed syresättningen * Förhindra respiratorinducerad lungskada

23. PEEP Positive end-expiratory pressure * Bäst effekt vid extra-pulmonell orsak till lungsvikt * Effekter bäst i tidigt skede * ARDS behöver oftast PEEP > 10 * Effekt vid diffusa infiltrat > lokaliserade * Har ej alltid effekt * Påverkar hemodynamiken * Stigande PaCO2 = Överdistension !

24. AUTO-PEEP Auto-PEEP= Intrinsic PEEP * Expiration ej avslutad vid nästa inandning * PEEP ute i lungan > inställd PEEP * Kan mätas ! Riskgrupper… - KOL - ARDS - Stora minut/tidalvolymer - Höga frekvenser - Ökad I:E

25. Lungrekrytering Öppna upp avstängda lungavsnitt /alveoler och bibehålla detta! För detta krävs… * Tillräckligt högt öppningstryck 40-(-60 cm) * Under tillräckligt lång tid 10-20 sec * Tillräckligt högt PEEP >> 10 cm (15-20) under och efter manöver

26. Metoder * Manuell * Respiratormanöver * CPAP * APRV * Övriga När ? * Tidigt skede * Bäst vid extrapulmonell orsak till lungsvikt

27. Kontraindikationer - Risker Kontraindikationer - Vaken patient - Cirkulatorisk instabilitet - Grav emfysem/pneumothorax, thoraxtrauma - Högt ICP

28. Andra ventilationsformer, inställningar * Volymsupport * Auto-flow * Auto-mode * Bi-Vent * ASB * Airway Pressure release ventilation (APRV) * Proportional Pressure support (PPS) * Airway tube compensation (ATC) * Independent lung ventilation (selektiv)

29. RESPIRATIONSÖVERVAKNING LungmekanikLuftvägstryck Compliance, resistans Dynamisk spirometri Tryck-volym-loop

30. Tryck-volym-loop

31. Flödes-loop Auto-PEEP !!

32. Vilka respiratorinställningar skall jag välja ?

33. Respiratorinställningar * Respiratorbehov varierar över sjukdomsförloppet * Påverka andra faktorer - Minimera respiratorkrav * Börja alltid enkelt !! * Målen olika utifrån tillståndet Frisk lunga Normalt gasutbyte ARDS SaO2> 90 % PaCO2 6-10 kPa

34. Frisk lunga Intox, postop, skallskada, trauma, neuromuskulär sjukdom Mode TU, BiPaP, VKTS,VK TV 6-8 ml/kg Frekvens 15-20 I:E 1:2 PEEP 5 FiO2 25 -40% Luftvägstryck < 20-25 cm H2O

35. Måttligt sjuk lunga pneumoni, aspiration, lungödem, lungkontussion, Atelektas, obesitas Mode TU ,BiPaP, VKTS, TV 6-8 ml/kg Frekvens 15-20 I:E 1:2 (1:1) PEEP 5-10 FiO2 40-50% Luftvägstryck < 28-32 Lungrekrytering

36. Svårt sjuk lunga ARDS (paO2/FiO2 < 27 kPa) Mode TK,BiPaP, (TU) TV < 6-(8) ml/kg Frekvens 18-20 I:E 1:1 (2:1) PEEP > 10 FiO2 qs Luftvägstryck < 28-32 Lungrekrytering Undvika onödig respiratorurkoppling Mät auto-PEEP Tillåta PaCO2-stegring Andra lungbefrämjande åtgärder

37. Status asthmaticus Mode TK, BiPaP TV < 6 (-8) ml/kg Frekvens < 15 I:E < 1:2 (1:3) FiO2 qs PEEP ev Mät auto-PEEP Tillåta PaCO2-stegring

38. Vad gör jag när syresättningen ändå inte är bra ? * Se ”svårt sjuk lunga” * Dränera pleuravätska, behandla hjärtsvikt, Neg VB * Bukläge * Minska behov = sedering, tempkontroll * Farmakologisk behandling * Acceptera högt FiO2 * ECMO

39. Vad gör jag när CO 2 är för hög ? * Se ” svårt sjuk lunga” * Acceptera CO2 stegring ! * Minska dead space = HME bort * Öka AF om TK/BiPaP under kontroll av auto-PEEP * Bukläge * Minska CO2 produktion -Sedering / metabolism * ECMO

40. Sekundär CO2-påverkan ” PaCO2 ofta 7-10, Ph < 7.30 ” * Otillräcklig syresättning Atelektotrauma/ Dissociationskurva * Hemodynamik Ökad HR, PVR, CO, MAP * ICP-ökning Cerebral vasodilatation. * Ökad sedation /paralys Ökad drive /okomfortabelt * Förlängd weaning Skelettmuskelsvaghet * Njurpåverkan Red renalt blodflöde * Farmakologiskt Red svar på kardiotropa/antibiotka. * Minskad kramptröskel Intracellulär acidos

41. hans.blomqvist @ stgoran.se

42. Respiratorinducerad lungskada * Syrgastoxicitet * Barotrauma (Pneumothorax) * VILI/VALI (Ventilator Inducerad/ Associerad Lungskada) * Biotrauma E= Volym x tryck x frekv

43. Volotrauma Atelektotrauma

44. WEANING Idealt Påbörja weaning vid respiratorstart ! I Praktiken Försök bibehålla spontanandning Protokoll för weaning ! Sederingsprotokoll ! Kontroll över faktorer som begränsar weaning

45. ECMO- INKLUSIONSKRIT * Akut, svår reversibel lungsjukdom som ej svarar på konventionell behandling. * PaO2/FiO2 < 8 kPa PaO2 < 6.7 under > 2 tim med FiO2 1.0; PEEP 5-10 - Finns även andra inklusionskriterier som bygger på lungfysiologi, lungskada, ålder mm

47. FARMAKOLOGISK BEHANDLING * N-Acetylcystein * Antiinflamatoriska * Ketoconazole * Prostaglandiner * Inhalerad NO * Inhalerad prostacycklin * Almitrine * Surfactant * Steroider * Inhalationer

48. INHALERAD PROSTACYCKLIN Inhalerad PGI2 = Prostacycklin, 2 - 50 ng /kg/min * Förbättrar V/Q * Förbättrat gasutbyte * Svaret avhängig etiologi ? * PAP red (oförändrat) * Central hemodynamik oförändrat * Opåverkad trombocytfunktion

49. SURFACTANT * Komposition spelar roll * Bolus via scopi > aerosol * Flesta men ej alla bättre * Ofta övergående effekt * Inga negativa effekter * Behandlade > 500 * Randomiserade studier + > -

50. BUKLÄGE * Optimerad V/Q - övriga mekanismer ? * Positivt svar oftast tidigt * Positivt svar 60-90 % * Inget konsensus om optimal växling * Ha bra hjälpmedel + metod * Kan innebära risker * Ingen påverkan av outcome Gattinoni, 2000 Mure ICM, Chatte AMJRCCM 97:155:473- , Jolliet CCM 98:26:1977-