Dizziness( 어지럼증 )

1. Dizziness(어지럼증) 2007.8.27 R2 이치훈

2. 어지럽다 ? • 주위가 빙빙 돈다 • 머리 속이 도는 것 같다 • 빈혈이 있다 • 속이 니글거린다. 토할 것 같다. 체한 것 같다 • 머리가 띵하다. 머리가 멍하다. 머리가 무겁다. • 머리가 텅 빈 느낌이다 • 목이 뻣뻣하고 머리가 맑지 않다 • 정신은 멀쩡한데 술에 취한 것 같이 비틀거리며 걷는다 • 보이는 것이 흔들린다 • 아찔하다. 눈 앞이 캄캄해진다. 기운이 없고 쓰러질 것 같다. • 걸을 때 땅이 울렁거린다 • 지하철이나 버스가 지나가면 쏠려 들어갈 것 같다 • 움직이는 물체를 볼 때 어지럽다 • 넓은 곳에 가면 어지럽다 • 구토를 하고 눈을 뜰 수가 없다 • 붕 떠 있는 듯하고 잘 걸을 수 없다 • 땅 속으로 꺼지는 느낌이다 • 달리 표현할 방법이 없이 그냥 어지럽다

3. INTRODUCTION • "Dizziness" : nonspecific term - sensation of altered orientation in space(공간에 대한 지남력의 변화로 인한 이상 감각) • most common disorder : • vertigo • nonspecific dizziness • disequilibrium • presyncope • Dizziness 환자 평가시 첫번째로 해야할 가장 중요한 step은 상기 specific category를 정하는 것!!!

4. 여러 dizziness 원인의 분포 정도가 primary care setting, emergency department, specialized dizzy clinic에서 매우 유사함 • 40 percent of dizzy patients : peripheral vestibular dysfunction • 10 percent : central brainstem vestibular lesion • 15 percent : psychiatric disorder • 25 percent : presyncope and disequilibrium • 10 percent : uncertain • 어지러움에 대한 기술(description)이dizziness etiology를 밝히는데 중요!! • History가 가장 sensitive : identifying vertigo (87 percent), presyncope (74 percent), psychiatric disorders (55 percent), and disequilibrium (33 percent)

5. VERTIGO • illusion of motion ; self-motion or motion of the environment • most common perception - "spinning (whirling, rotation)" sensation • 간혹 linear displacement, tilt sense로 인해 "moving", "tilting" 과 같이 표현하기도 • vestibular system의 imbalance(asymmetry)에 의해 발생 • vestibular system • vestibular apparatus in the inner ear • vestibular nerve and nucleus within the medulla • connections to and from the vestibular portions of the cerebellum

9. Saccule Semicircular canal Utricle

10. Distinguishing vertigo from other types of dizziness • The spinning quality of vertiginous sensations is notoriously unreliable!!! • Spinning sense가 아니라고 해서 vestibular disease를 배제하지 못함 • Presyncope인데 woozy, faint feeling을 spinning sensation으로 이해하고 표현하는 경우 • Dizziness의time course, provoking factor, aggravating factor가 dizziness의 원인을 밝히는데 더 유용함!!!

11. Time course • vestibular lesion이 영구적인 것일지라도 CNS가 그 defect에 적응하기 때문에 vertigo는 수주에 걸쳐 subside • 수개월간 꾸준히 지속되는 dizziness는 보통psychogenic, not vestibular

12. Provoking factors • 어떤 종류의 vertigo는 저절로 발생하는 반면, head position 이나 middle ear pressure (eg, coughing, sneezing, or Valsalva maneuvers)를 바꾸는 maneuver에 의해서 유발되는 것도 있음 • Positional vertigo와 postural presyncope • 종종 혼동되는 두 가지 흔한 condition • 둘다 잠자리에서 일어날 때와 같이 standing시의 dizziness와 관련 • 둘을 구분하는 key : BP를 떨어뜨리거나 뇌혈류의 감소 없이 head position을 바꾸는 maneuver를 통해서 dizziness 발생 여부를 확인 • lying down, rolling over in bed, bending the neck back to look up • 위와 같은 상황에서 dizziness 발생하면 positional vertigo, not postural presyncope.

13. Aggravating factors • vertigo는 head motion시 더 심해짐!!! ; Vertigo를 다른 종류의 dizziness와 구분하는데 매우 유용 • vertiginous attack 중에는 움직임을 멈추게 됨 • head motion이 어지러운 느낌을 더 악화시키지 않는다면 vertigo가 아닌 다른 type의 dizziness일 가능성 큼

14. Associated signs and symptoms • Vertigo(central or peripheral origin)는 일반적으로 nystagmus와 postural instability를 동반 • Ear symptom(hearing loss, tinnitus, ear fullness) 이나 brainstem sign(dysphagia, dysarthria, diplopia, ataxia, motor weakness, sensory change, incoordination) 등도 peripheral과 central cause of vertigo 구분에 도움

15. Nystagmus • 불수의적 안구의 진동현상(oscillation)의 하나 • 느린 운동으로 진동이 시작되는 경우 • 보통 빠른 안구운동과 느린 안구운동이 교대로 나타남 • 안진의 방향은 빠른 안구운동쪽으로 함 Vestibular imbalance -> Abnormal deviation of eye (slow) -> Compensatory eye movement (fast)

16. Nystagmography

19. Nystagmus ->호소하는 dizziness가 vertigo !!! • physiologic nystagmus - lateral gaze시에 보이는 bilaterally symmetric appearance of a few beats of horizontal nystagmus • Pathologic nystagmus - asymmetric or more pronounced or prolonged • Nystagmus 특징을 통해 central과 peripheral vertigo를 구분!!!(표)

21. Functions of the extraocular muscles (yoke muscle;동향근)

22. Extraocular muscles activated by the stimulation of the semicircular canals can be inferred because muscle planes of the extraocular muscles excited by the canals lie in planes similar to those of canals; an anterior canal, when stimulated, excites the ipsilateral superior rectus muscle and the contralateral inferior oblique muscle (thin dotted lines); a posterior canal,when stimulated, excites the ipsilateral superior oblique muscles and the contralateral inferior rectus muscles (solid dotted lines); a horizontal canal excites the ipsilateral medial rectus muscle and the contralateral lateral rectus muscle (thick dotted lines).

24. Schematic summary of semicircular canal excitation and corresponding eye movements. Arrows indicate the direction of the slow phase of the eye movements, not the fast phase of the induced nystagmus

25. CAUSES OF VERTIGO • Vertigo의 원인 • peripheral disorder • central disorder • 서로 구분되는 clinical feature를 갖지만 어느 정도는 overlap • Peripheral cause가 80% : • benign paroxysmal positional vertigo • vestibular neuritis • Meniere's disease

27. PERIPHERAL ETIOLOGIES • Benign paroxysmal positional vertigo • Vestibular neuritis • Herpes zoster oticus • Meniere's disease • Labyrinthine concussion • Perilymphatic fistula • Semicircular canal dehiscence syndrome • Cogan's syndrome • Recurrent vestibulopathy • Other disorders • Acoustic neuroma • Aminoglycoside toxicity • Otitis media

28. Benign paroxysmal positional vertigo • 어떤 형태의 vertigo와 nystagmus는 중력에 대해 머리 위치를 바꾸었을 때만 분명하게 나타남 -> positional vertigo • central (eg, brainstem or cerebellum)과 peripheral (eg, canalithiasis) vestibular lesion 모두 positional nystagmus 와 vertigo를 발생 • Central positional nystagmus는 보통 static(머리가 provoking position을 유지하는 한 nystagmus는 지속) • peripheral vestibular pathology로 인한 positional vertigo는 항상 transient • Nystagmus direction, latency, fatiguability를 관찰하는 것이 감별에 도움 • atypical feature nystagmus나 undetermined origin nystagmus를 보이면 neurologic investigation 필요

29. BPPV - most common positional vertigo (peripheral vestibular dysfunction 환자의 ½) • dizziness clinic에 방문하는 환자의 18%, vestibular testing 위해 보내진 환자의 25% • no race, age, sex predilection • recurrent episode의 vertigo증상이 1분 혹은 그 이하로 지속됨 • 비록 각각의 episode는 짧지만, 대개 치료가 없으면 수주에서 수개월마다 재발 • 특정한 head movement에 의해 유발 - looking up while standing or sitting, lying down or getting up from bed, and rolling over in bed • nausea와 vomiting을 동반 • no other neurologic complaints

30. BPPV - Etiology and pathogenesis • 가장 흔한 원인 : posterior semicircular canal 안의 calcium debris (소위 canalithiasis) ; debris는 utricular sac 안에 있던 otoconia (calcium carbonate crystals)가 떨어져 나간 것 • semicircular canal은 angular head acceleration을 감지 • Heavy debris in the canal -> endolymph의 inappropriate movement 발생 -> head shifts시 erroneous sensation of spinning 발생

31. Classic posterior canal BPPV • Idiopathic (35%) • Prior minor head trauma (15%) • 나머지는 다양한 vestibular pathology의 residual effect : Meniere's disease (30%), vestibular neuronitis, ear surgery, inner ear ischemia • horizontal canal BPPV • 대부분 idiopathic 또는 minor head trauma • 간혹 posterior canal BPPV 치료 위한 maneuver의complication으로 발생

32. BPPV - Variants • three variants : anterior canal, horizontal canal, pure torsional • Anterior canal BPPV • classic posterior canal BPPV와 유사한 provoking factors • nystagmus : downbeat and torsional • latency, duration, fatiguability는 유사함 • Horizontal canal BPPV • 누운 상태에서 머리를 좌우로 돌릴 때 유발, 간혹 서있는 상태에서 머리를 돌릴 때 발생, 하지만 침대에 눕거나 일어날 때 혹은 고개를 쳐들 때 발생하지 않음 • supine position에서 lateral head turn을 할 때 nystagmus 유발

33. affected ear down시에 약 1~8초 후 Horizontal nystagmus beating toward the floor발생. 대략 1분간 지속 • normal ear down 시에는 milder beating toward the ground nystagmus 관찰 • 대략 25 % 정도에서 posterior canalithiasis 동반 • different therapeutic maneuver!!!(소위 Barbecue maneuver) • Pure torsional BPPV • BPPV Hx 있는 환자의 반 정도에서 Dix-Hallpike maneuver시 pure torsional nystagmus 관찰 • anterior & posterior canal 모두를 침범한 canalithiasis 때문 • repeated repositioning maneuvers후의 remission 기간이 posterior BPPV보다 오래걸림 (mean 25 vs 2.5 days)

34. Dix-Hallpike maneuver • typical history pt.에서 provoking maneuver로 nystagmus를 유발하여 관찰함으로써 BPPV 진단을 확고히 함 • Dix-Hallpike maneuver • BPPV 환자에서의 sensitivity : 50~88 % • typical mixed upbeat/torsional direction nystagmus + latency, transience, fatiguability -> peripheral vertigo

35. Dix-Hallpike maneuver With the patient sitting, the neck is extended and turned to one side. The patient is then placed supine rapidly, so that the head hangs over the edge of the bed. The patient is kept in this position and observed for nystagmus for 30 seconds. Nystagmus usually appears with alatency of a few seconds and lasts less than 30 seconds. It has a typical trajectory, beating upward and torsionally, with the upper poles of the eyes beating toward the ground. After it stops and the patient sits up, the nystagmus will recur but in the opposite direction. Therefore, the patient is returned to upright and again observed for nystagmus for 30 seconds. If nystagmus is not provoked, the maneuver is repeated with the head turned to the other side. If nystagmus is provoked, the patient should have the maneuver repeated to the same (provoked) side; with each repetition, the intensity and duration of nystagmus will diminish.

37. 반대측의 AC 자극 반대측으로 회전하는 하방 안진 동측의 PC 자극 동측으로 회전하는 상방 안진

38. Posterior Canal Activation • 반대측으로 눈을 torsion & downward • 동측으로 torsion & upbeat nystagmus • Anterior Canal Activation • 반대측으로 눈을 torsion & upward • 동측으로 torsion & downbeat nystagmus Mechanism(PC & AC BPPV)

40. Mechanism(HC-BPPV) Apogeotropic(천향성): 반대측을 향하는 안진 Geotropic(지향성): 동측을 향하는 안진

41. Geotropic nystagmus

42. Apogeotropic nystagmus

43. BPPV - Investigations • Typical posterior canal BPPV에서는 추가적인 검사 필요 없음! • Electronystagmography (ENG) : normal or reflects preexisting vestibular pathology • preexisting vestibular disease가 의심되는 history나 examination 소견이 있으면 ENG 시행 • Nystagmus가 classic posterior canal BPPV profile에 맞지 않을 때만 Neuroimaging 고려 • Examination시에 nystagmus가 관찰되지 않아 BPPV 진단이 확실치 않을 때라도 history가 BPPV를 크게 시사한다면 liberatory maneuver를 통한 empiric treatment가 종종 유용함

44. BPPV - Differential diagnosis • BPPV와 감별해야 할 4 major disorder : • postural hypotension • chronic unilateral vestibular hypofunction • migrainous vertigo • central positional vertigo with downbeat nystagmus

45. Postural hypotension • 둘 다 dizziness가 positional change에 의해 유발되기 때문에 Postural (orthostatic) hypotension과 BPPV가 혼동될 수 있음 • orthostatic presyncope은 rolling over in bed또는 lying down시에 dizziness 유발되지 않음. 반면 BPPV 환자 90%정도가 이런 maneuver에 의해 dizziness 유발됨

46. Chronic unilateral vestibular hypofunction • rapid head turn 후의 transient dizziness (1~2초) • BPPV에 의한 vertigo는 rapid head turn이 요구되지 않고 지속시간도 30~60초 정도 • posterior canal BPPV의 vertigo는 looking up or down에 의해 유발되지만, chronic unilateral hypofunction 환자에서는 문제가 되지 않음

47. Migrainous vertigo • frequent cause of episodic vertigo • BPPV를 mimicking하는 isolated positional vertigo를 보일 수 있음(pseudo BPPV) • 362명의 positional vertigo 환자를 retrospective review시 10명의migrainous positional vertigo환자가 발견됨 • BPPV와 다른 점 : • More frequent recurrences than BPPV (eg, recurrence over hours to days rather than weeks to months) ; • Onset at a young age in some patients • Migrainous symptoms, often subtle, during episodes with positional vertigo • Positional nystagmus atypical for BPPV

48. Central positional vertigo and nystagmus • Vestibulocerebellum의 lesion • classic ocular motor sign : downbeat nystagmus • 누웠을 때만(prone>supine) downbeat nystagmus가 존재하거나 더 심해짐 • Nystagmus는 누워 있는 한 지속되는static positional nystagmus

49. BPPV - Natural history • 치료하지 않아도 수일에서 수주 혹은 더 긴 시간이 지나면 저절로 증상이 사라진다는 것이 널리 받아들여짐. But, BPPV의 natural history는 잘 연구되어 있지 않음 • canalith repositioning maneuver를 받지 않은 108 명의 BPPV 환자에서 positional vertigo symptom이 사라진 기간 • posterior BPPV : 평균 39 days • horizontal BPPV : 평균 16 days

50. BPPV - Treatment with canalith repositioning maneuvers • 여러가지 "liberatory" or "particle repositioning" maneuver가 개발됨 • The Brandt-Daroff exercises • The Epley maneuver and modified Epley maneuver • The Semont maneuver and modified Semont maneuver