Subsídios para estratégias de advocacy pela maternidade segura e voluntária

1. Subsídios para estratégias de advocacy pela maternidade segura e voluntária Beatriz Galli Maio 2009

2. Reflexões • Lições aprendidas na iniciativa global pela maternidade segura que teve início em 1987: • Porque o tema da mortalidade materna não tem sido considerado uma prioridade política? • Por que as intervenções ainda não tem gerado os resultados necessários esperados para a garantia dos direitos humanos relacionados à maternidade segura? • Fonte: Shiffman J. & Smith S. Lancet 2007

3. Determinantes que influenciam no êxito da iniciativa • Por que as iniciativas que buscam mudança social e política têm sucesso ou falham em atrair suporte político? • Uma questão central em advocacy nestes temas é o papel do poder: poder dos atores que trabalham estes temas; poder das idéias que definem e descrevem o tema; poder dos contextos políticos que impedem ou aumentam o apoio político; o poder de algumas características do tema, como o número de mortes em uma determinada doença, que mobilize para ação política.

4. Fatores determinantes • 2) A emergência de líderes respeitados que sustentam a comunidade ajudam a dar o suporte para a iniciativa. • 3) A existência de instituições que dão o direcionamento e lideram a iniciativa no âmbito global (nacional ou local). • 4) As iniciativas têm mais chances de serem efetivas se gerarem apoio político em comunidades de base na sociedade civil, que atraiam atenção global ao tema, dando mais legitimidade para a ação política.

5. Fatores determinantes • 1) O primeiro elemento é o poder dos atores envolvidos na iniciativa. As comunidades, redes de indivíduos e organizações que operam globalmente e que estejam ligadas pela preocupação central sobre o tema.

6. Fatores determinantes • 5) As idéias ajudam a determinar e definir o tipo de apoio político para as iniciativas. Ex.AIDS, é definido como um tema de saúde pública, tema de desenvolvimento, humanitário e uma ameaça à segurança. A forma como se define o tema poderá ter impacto diferenciado e diferentes forma de apelo para audiências diferentes. Ex. o tema do impacto em gastos no âmbito da saúde poderá ter mais impacto para certas áreas da administração pública

7. Outros fatores que influenciam • Janelas de oportunidade que são momentos políticos favoráveis para se alcançar líderes nacionais e globais em determinado tema. (MDGs) • Estrutura de governo, que estabelece normas e instituições que negociam a aplicação de tais normas – normas internacionais, declarações, organizações internacionais.

8. A natureza do tema • A natureza do tema por si só já ajuda a definir a prioridade política. Problemas que são mensuráveis estão mais propensos a ganhar atenção e apoio político pois legisladores e ativistas terão informações para confirmar a gravidade e monitorar o progresso das iniciativas sobre o tema.

9. Questões relacionadas à mortalidade materna com impacto negativo: • Com consequência na queda na prioridade política dada ao tema nas agendas global e nacional: • As discordâncias nas estratégias usadas para lidar com o problema da mortalidade materna. (Ex.modelo de treinamento de TBAs versus acesso à atenção obstétrica e assistência por profissionais qualificados).

10. Dificuldades • Diferenças sobre pautar a maternidade segura em uma agenda mais ampla de saúde materna e neonatal. • Pouco engajamento das organizações de base no processo político uma vez que a população afetada era de mulheres de baixa renda, com pouco acesso à educação

11. Dificuldades • comunidade política fragmentada, organizações líderes enfraquecidas, pouca mobilização social por parte das organizações de base. • Mortes maternas não são eventos comuns como os que ocorrem com outros problemas de saúde pública, como HIV/AIDS e malária, por exemplo.

12. Dificuldades • A mensuração exata da mortalidade materna é tecnicamente difícil, e as intervenções para reduzir a mortalidade materna não são simples como por exemplo evitar uma doença infantil através de uma campanha de vacinação.

13. Dificuldades • O bom funcionamento e organização dos sistemas de saúde são aspectos cruciais para a redução da mortalidade materna. • A cadeia de eventos que culmina na mortalidade materna deve ser trabalhada como uma questão das falhas da assistência, falta de qualidade na atenção e organização dos serviços x responsabilização individual pelas MM.

14. Dificuldades • As vítimas da mortalidade materna são as mulheres como pouco ou nenhum poder político que sofrem desvantagens por desigualdade de gênero e por isso há pouca visibilidade para esta causa.

15. Cenário da MM no Brasil • No Brasil, as cinco principais causas de morte de mulheres ligadas à gravidez, são: a hipertensão arterial, as hemorragias, as infecções puerperais, o aborto e as doenças do aparelho circulatório complicadas pela gravidez, parto e puerpério (MS, s.d.). • Relação direta com o acesso e a qualidade da atenção - causas com 92% de probabilidade de serem evitadas.

16. Responsabilidade do governo brasileiro em relação à MM • A mortalidade materna no Brasil aponta para a omissão e a falta de diligência do Estado -maior parte das mortes maternas ocorre por causas evitáveis dentro dos serviços de saúde. • A MM afeta desproporcionalmente mulheres afro-descendentes, mestiças, solteiras, de baixa renda que vivem nas regiões com menores recursos ou nas periferias dos centros urbanos.(relatório CPI MM agosto 2001)

17. Diferentes causas de MM • Segundo a classificação adotada por Rebecca Cook e Bernard Dickens, as causas de morte materna podem ser classificadas em: causas médicas; causas derivadas de leis, serviços e políticas ineficazes; e causas sócio-econômicas subjacentes.[1][1] Cook R.& Dickens B., Advancing Safe Motherhood through Human Rights, OMS 2001

18. Abordagem de Direitos Humanos: visibilidade para a discriminação e a desigualdade • Maioria dos partos/nascimentos ocorre nos hospitais públicos • Maioria das vítimas de morte materna eram totalmente dependentes do Sistema Único de Saúde (SUS) • Perfil das mulheres: A MM afeta desproporcionalmente grupos de mulheres mais vulneráveis.As condições de vida e a maior ou menor autonomia reprodutiva irão determinar o seu maior ou menor grau de vulnerabilidade e risco.

19. DH: Falhas do sistema de saúde em prevenir MM através de políticas e leis eficazes • As disparidades regionais apontam para um risco maior em regiões com menores recursos. • Cultura de invisibilidade da morte materna: morte materna como parte do destino inevitável das mulheres • Falta de notificação dos óbitos maternos,falta de informações nas DO, sub-registro.

20. Abordagem de DH: Barreiras para a implementação de leis, políticas, programas e estratégias (OMS, 2008) • Principais fatores relacionados à implementação das políticas públicas que dificultam a redução dos índices de morbi-mortalidade materna e neonatal: • A descontinuidade das ações de vigilância e do monitoramento dos eventos e agravos; • O baixo grau de implementação de comitês de mortalidade materna; • O baixo grau de interiorização das políticas de saúde voltadas especificamente para este problema; • O desconhecimento dos gestores locais sobre as políticas de saúde;

21. Barreiras para a implementação de leis, políticas, programas e estratégias • A fragilidade dos mecanismos de monitoramento da implementação das políticas; • O desequilíbrio entre os esforços do Governo Federal em implementar as ações e a ausência de interesse e vontade política em alguns estados e municípios para se alcançar as populações mais vulneráveis a estes agravos; • A não incorporação do Pacto Nacional de Redução da Mortalidade Materna e Neonatal à agenda de compromissos dos governos locais; • A pouca disseminação e conhecimento das normas técnicas produzidas pelo nível central de gestão; • A insuficiência de insumos, equipamentos e medicamentos;

22. Barreiras para a implementação de leis, políticas, programas e estratégias • A falta de política de recursos humanos com planos de cargos e salários justos que motive os profissionais de saúde para o trabalho; • O número insuficiente de profissionais de saúde no interior do país; • A precariedade ou inexistência dos sistemas de referência e contra referência. • Fonte: Relatório pesquisa OMS e MS, 2008 (não publicado)

23. Fatores que condicionam a implementação de políticas de saúde e o cumprimento dos DH aplicados à MM • A prática vem demonstrando que a heterogeneidade no processo de descentralização do SUS contribui para a iniqüidade no acesso à saúde pela população. • peculiaridades locais em razão da sua maior ou menor capacidade gerencial e política. • fatores que influenciam a implementação de políticas de saúde eficazes: a vontade política dos governantes; a capacidade de pressão da sociedade civil através dos órgãos de participação e controle social, a organização mais ou menos corporativa dos profissionais de saúde e o grau de clientelismo e dos costumes políticos locais. • Fonte: Relatório pesquisa OMS e MS, 2008 (não publicado)

24. Abordagem de DH para MM • DDHH e MM: limites e possibilidades do controle judicial e social das políticas públicas • A realização dos DDHH relacionados à MM pode centrar-se na implementação dos programas governamentais e nas políticas públicas através do uso dos mecanismos de defesa dos interesses transindividuais. (grupos de pessoas).

25. Judicialização dos DH aplicados à MM • Constituição de 1988, além de sua atuação repressiva, no campo da propositura de ação penal pública, o Ministério Público passou a ter especial atuação promocional, na propositura de ação civil pública, visando à proteção de interesses difusos e coletivos da sociedade, nos termos do artigo 129, inciso III da Constituição Federal[1]. [1] Ver Constituição Federal, artigo 129: “São funções institucionais do Ministério Público: III – promover inquérito civil e ação civil pública, para a proteção do patrimônio público e social, do meio ambiente e de outros interesses difusos e coletivos”.

26. Ação Civil Pública • Em relação à mortalidade materna, a ação civil pública pode apurar a responsabilidade do Poder Público pela ocorrência de mortes maternas evitáveis em uma determinada localidade, requerendo que sejam tomadas medidas específicas para melhora da qualidade da assistência às mulheres durante a gravidez, parto e puerpério.

27. Mecanismos extrajudiciais • Além da via judicial, existe a alternativa de atuação extrajudicial do Ministério Publico, por meio da abertura do inquérito civil público[1], que visa a coleta de provas, ou outro procedimento administrativo de monitoramento, como é o caso do termo ou compromisso de ajustamento de conduta, a ser firmado com o órgão gestor da administração publica estadual ou municipal responsável pela prestação dos serviços de saúde. • [1] A Lei N.7.347 de 24/07/85 no Art. 8º § 1º estabelece que “O Ministério Público poderá instaurar, sob sua presidência, inquérito civil, ou requisitar, de qualquer organismo público ou particular, certidões, informações, exames ou perícias, no prazo que assinalar, o qual não poderá ser inferior a 10 (dez) dias úteis”.

28. Enfoque prioritário na sub-notificação ao invés de focar nas causas evitáveis de mortalidade materna, que são as causas que podem ser trabalhadas para evitar que a morte aconteça (Tanaka, 2000) – maior acessibilidade e qualidade da assistência. Enfoque na atuação em controle social e em espaços institucionais – Comitês MM Pensando alternativas

29. Pensando alternativas • Enfoque em casos exemplares nas falhas da assistência em casos específicos – maior visibilidade no âmbito local, nacional e internacional. (ex. Caso Alyne no Comitê CEDAW) • Enfoque em causas evitáveis – ex. aborto inseguro – relação com lei restritiva (ex.Dossiês sobre o Impacto da ilegalidade na saúde das mulheres)

30. Pensando alternativas • Campanhas de comunicação • Intervenções em comunidades – evidências científicas comprovam que tais intervenções com agentes comunitários de saúde tem melhorado qualidade na atenção podendo reduzir a mortalidade materna em determinada área geográfica.