Prise en charge du patient obèse

1. Prise en charge du patient obèse Sophie JACQUES-PLATT: cadre de santé Isabelle LEFALHER: cadre de santé Manuel GELEYN: aide soignant Jean Noel CANN: infirmier Service de réanimation chirurgicale Professeur MONTRAVERS HÔPITAL Bichat-Cl. Bernard PARIS

2. Présentation du service • Réanimation chirurgicale polyvalente • 12 lits • Personnel paramédical • 27 infirmières 2,5 patients à charge • 21 aides soignants 4 patients à charge

3. L’obésité : excès de masse adipeuse Indice de Quételet : IMC =poids(kg) / [taille(m)]² • Poids normal : IMC entre 18,5 et 24,9 • Excès pondéral : IMC entre 25 et 29,9 • Obésité : IMC entre 30 et 34,9 • Obésité sévère : IMC entre 35 et 39,9 • Obésité morbide : IMC supérieure ou égale à 40

4. DéfinitionsIndice de Quételet IMC=poids(kg) / [taille(m)]² IMC = Indice de Masse Corporelle (kg/m2) 18,5-24.9 : normal 25-29.9 : surpoids 30-35 : obésité 35-39.9 : obésité sévère > 40 : obésité morbide > 50 : super-obèse

5. Patients obèses pris en charge • Patients présentant des complications liées aux interventions • By-pass • Sleeve gastrectomie • Poids moyen • Profil • Homme • Femme • Age • DMS • Recrutement • Interne • Partenaires extérieurs

6. Moyens mobilisés en pré-opératoire • Collaboration • Service de chirurgie digestive • Programmation opératoire • Fléchage des patients • Diététique • Psychologue

7. Moyens mobilisés dans le service • Organisation des ressources humaines à son arrivée • Effectif constant : • Répartition des IDE/AS en fonction de la charge de travail • Mobilisation de l’équipe pluridisciplinaire : • Kinéthérapeute • Diététicienne • Stomathérapeute • Assistante sociale

8. Du personnel en nombre !

9. Moyens mobilisés • Matériels spécifiques • Lit pour obèse • Pèse patient pour obèse • Matelas anti escarre adapté • Lit à pesée intégrée • Tapis de transfert • Fauteuil

10. Moyens mobilisés • Dispositifs médicaux adaptés à la morphologie • Brassard TA adapté • Canule de trachéotomie • Cathéter de dialyse (longueur ; french adapté) • Bas de contention

11. Soins associés à la gestion des voies aériennes supérieures • Intubation difficile • Procédure d’intubation difficile, pré-oxygénation+++ • Fibroscope bronchique • Mandrin de Eichmann • Sevrage ventilatoire difficile lié aux modifications physiologiques • VNI+++: Sd d’hypoventilation alvéolaire (atélectasies) • Appareil individuel pour Syndrome d’Apnée du Sommeil

12. Soins associés aux abords veineux • Utilisation de l’échographie pour la pose de CVC (repères anatomiques) • Augmentation du temps de compression vasculaire lors du retrait • Risque d’hématome • Saignement non extériorisé

13. Voies veineuses Sont plus difficiles à poser si IMC > 40 kg/m2(Juvin. Anesth Analg 2003) + tentatives ponction + d’opérateurs Si IMC < 40 : cette difficulté n’est pas retrouvée en pré-hospitalier (Lapostolle. Intensive Care Med 2007) Consommation de temps. L’absence de VV peut retarder l’administration des médicaments--> Intérêt repérage échographique Une voie veineuse centrale peut alors être nécessaire

14. Soins associés à la chirurgie • Soins locaux • Surveillance de la cicatrice • Surveillance des drainages multiples • Examen complémentaire • TOGD

15. Soins associés à la prise en charge de la douleur • Analgésie multimodale • Paracétamol, Nefopam, Tramadol, Morphine PCA… • Evaluation infirmière

16. Investigations complémentairestransport intra-hospitalier • Scanner / IRM / bloc • Table adaptée au poids • Diamètre des appareils d’imagerie • Ressources humaines mobilisées • Médecins • Brancardiers • +/- IDE en fonction du matériel

17. Soins paramédicaux (1)Escarres • Installation du patient (Décubitus dorsal , altération de la mécanique ventilatoire, incidence du refoulement diaphragmatique) • Effleurage toutes les 4 heures • Surveillance des points d’appui • Evaluation du risque d’escarre (BRADEN) • Traçabilité dans le dossier de soins

18. Traitement des escarres par le système VAC

19. Positionner un obèse en REA Valenza Anesthesiology 2007 Pelosi Anesth analg 1996 Lewandowski ICU management 2009

20. Soins paramédicaux (2)Dénutrition • Alimentation parentérale • Alimentation entérale • Hyper-protéiné; fibres • Alimentation per os • Contrôle des ingestats • Compléments alimentaires • Dosage albumine – préalbumine (dépister une dénutrition)

21. Soins paramédicaux (3)Risque thromboembolique • Héparinothérapie à dose efficace • Mise en place de chaussons pneumatiques à compression alternée

22. Soins paramédicaux (4)Manutention • Prévention des troubles musculo-squelettiques • Utilisation des ressources adaptées • Temps majoré lors • toilette • change • Soins • Mise au fauteuil

23. Soins paramédicaux (5)Transmission croisée de BMR accrue • Maitrise du risque SARM • Indicateurs • Consommation SHA • Épidémie Acinétobacter baumanii • Corrélation charge en soins • Mesures correctives validées par l’équipe opérationnelle d’hygiène

24. Soins paramédicaux (6)Relationnel avec famille • Collaboration avec le service de pédopsychiatrie • Mise en place procédure accompagnement des enfants lors des visites • Intervention à la demande d’un psychologue

25. Merci de votre attention.