Amélioration de la prise en charge médicale du patient par les Groupes et Visites de

1. Amélioration de la prise en charge médicale du patient par les Groupes et Visites de « de pairs » Dr Phil. de Chazournes -Ile de la Réunion Congrés Diabete - Ile Maurice - decembre 2007

2. PERES ? PAIRS? PAIRES? VISITE DE PAIRS OU VISITE ACADEMIQUE Academic Detailing ou Outreach Visit GROUPE DE PAIRS Peer Review ECHANGES RECOMMANDATIONS REFERENCES Dr Phil. de Chazournes -Ile de la Réunion Congrés Diabete - Ile Maurice - decembre 2007

3. L ’étude D.R.E.A.M. Diabète, REcommandations, AMélioration 7 février 2005 Impact des « visites de pairs » Etude randomisée à île de la Réunion sur l’amélioration du suivi des patients diabétiques L ’étude RE IN REcommandations INsuffisance rénale 19 décembre 2005 Amelioration par « la visite de pairs » du dépistage et de la prise en charge de l’IRC Dr Phil. de Chazournes -Ile de la Réunion Congrés Diabete - Ile Maurice - decembre 2007

4. I Diabète de type 2 à la Réunion Prévalence 3 fois plus importante qu’en métropole ( 17.7 % dans la tranche d’âge de 30 à 69 ans d’après l’étude REDIA) Méthodes de mise en œuvre des Recommandations La diffusion simple La FMC de type magistral Les leaders d’opinion La visite de pairs ? Interventions d’impact faible ou inefficace… Contexte Dr Phil. de Chazournes -Ile de la Réunion Congrés Diabete - Ile Maurice - decembre 2007

5. Association de Formation et de Développement de la Qualité, de l’Evaluation et de la Recherche en Santé de l’Océan Indien. AMELIORATION DU SUIVI DES PATIENTS DIABETIQUES À LA RÉUNION PAR DES VISITES DE PAIRS - ÉTUDE RANDOMISÉE - DREAM - Jean-Marc FRANCO1 Philippe De CHAZOURNES2 Hector FALCOFF3 1 Vice-président de l’association Médocean 2 Président de l’association Médocean 3 Société de formation thérapeutique du généraliste (SFTG) et département de MG, Faculté de Paris V Dr Phil. de Chazournes -Ile de la Réunion Congrés Diabete - Ile Maurice - decembre 2007

6. Intervention • Deux visites au cabinet d’un médecin généraliste par un « pair » espacées de 15 jours • Pendant la 1ère visite : explications sur le protocole de l’étude, présentation des recommandations, remise d ’outils d’aide à leur application et grille pour un ( mini)audit de pratique • Pendant la 2ème visite : discussion sur les données recueillies et rappel des recommandations. • À la fin de l’étude : dans les 2 groupes, remise de fiches à remplir pour les prochains patients (nb prédéterminé) Dr Phil. de Chazournes -Ile de la Réunion Congrés Diabete - Ile Maurice - decembre 2007

7. GRILLE De recueilde données Dr Phil. de Chazournes -Ile de la Réunion Congrés Diabete - Ile Maurice - decembre 2007

8. Méthode Population • Échantillon aléatoire de 120 médecins sur les 630 MG réunionnais • Constitution de 2 groupes de façon simultanée • 60 MG ont constitué le groupe intervention (GI) • 60 MG ont constitué le groupe témoin (GT), la composition du groupe témoin a été tenue secrète. Dr Phil. de Chazournes -Ile de la Réunion Congrés Diabete - Ile Maurice - decembre 2007

9. Plan d ’étude et recueil Les périodes 12 mois 6 mois Intervention D2 D0 « Avant » D1 « Après » Témoin D0 D1 D2 Période d’observation Étude de type avant-après sur une période d’observation de 18 mois Dr Phil. de Chazournes -Ile de la Réunion Congrés Diabete - Ile Maurice - decembre 2007

10. Résultats Caractéristiques de l ’échantillon Les groupes patients intervention et témoin sont comparables Dr Phil. de Chazournes -Ile de la Réunion Congrés Diabete - Ile Maurice - decembre 2007

11. Résultats Conformité des délais après intervention (%) L’intervention a amélioré le délai de réalisation de l’examen au monofilament, du FO, de la clairance de la créatinine et de la microalbuminurie Dr Phil. de Chazournes -Ile de la Réunion Congrés Diabete - Ile Maurice - decembre 2007

12. Dr Phil. de Chazournes -Ile de la Réunion Congrés Diabete - Ile Maurice - decembre 2007

13. Dr Phil. de Chazournes -Ile de la Réunion Congrés Diabete - Ile Maurice - decembre 2007

14. AMELIORATION DU DEPISTAGE ET DE LA PRISE EN CHARGE DE L’IRC CHEZ LE PATIENT À RISQUE –RE IN- Philippe De CHAZOURNES Jean-Marc FRANCO Dr Phil. de Chazournes -Ile de la Réunion Congrés Diabete - Ile Maurice - decembre 2007

15. Contexte • L’insuffisance rénale chronique • IRC Terminale (handicap, coût) • Néphropathies vasculaires et diabétiques: 60% des cas à la Réunion • Prévalence du diabète X 3, HTA X 2 à la Réunion / Métropole • Nécessité d’un dépistage précoce (20 à 35% des dialysés sont adressés aux néphrologues de 1 à 6 mois) • REIN Améliorer le dépistage et la PEC de l’IRC chez le patient à risque • Mise en œuvre desREcommandations • Dépister l’INsuffisanceR.C. chez le patient hypertendu et/ou diabétique • Adresser précocement le patient chez le néphrologue Dr Phil. de Chazournes -Ile de la Réunion Congrés Diabete - Ile Maurice - decembre 2007

16. Matériel et méthode • Professionnels concernés • 133 MG (sur 640) volontaires « visités » par 10 médecins « visiteurs » • Groupe témoin de MG • Médecins néphrologues (12) • L’intervention dans sa totalité : • 3 Visites + mini-audit : V1 et V1’ espacées de 15 jrs et V2 6 mois après • Présentation des reco. , remise d’outils et de la grille du mini-audit Dr Phil. de Chazournes -Ile de la Réunion Congrés Diabete - Ile Maurice - decembre 2007

17. Résultats Répartition des patients par période Augmentation plus importante dans le groupe intervention (70,6 %) que dans le groupe témoin (60,8 %) sans différence statistiquement significative (test du khi2–p ~ 0,78) Dr Phil. de Chazournes -Ile de la Réunion Congrés Diabete - Ile Maurice - decembre 2007

18. Résultats Analyse par période pour le groupe intervention • Chiffre moyen de la cl diminue entre les 2 périodes • Différence statistiquement significative au seuil de 5% (p compris entre 0,01 et 0,02) Dr Phil. de Chazournes -Ile de la Réunion Congrés Diabete - Ile Maurice - decembre 2007

19. Conclusions • Impact sur les changements de pratiques: • Augment° du nb de patients dépistés (64%) : recours plus important aux néphro • Moyenne des cl. lors du 1er recours significativement plus basse après interv : probable sélection des patients en situation critique • Comment les méthodes sont acceptées et perçues? • Satisfaction des médecins visités et des visiteurs • La majorité des néphrologues y sont favorables • Difficultés de mise en œuvre de la visite de pairs Dr Phil. de Chazournes -Ile de la Réunion Congrés Diabete - Ile Maurice - decembre 2007

20. - VALIDATION EXTERNE DES VISITES DE PAIRS DANS LE CADRE DE L’ETUDE DREAM - INTERÊT RESSENTI POUR LES VISITES DE PAIRS HIERARCHISATION DES APPORTS DES VISITES DE PAIRS A LA PREMIERE QUESTION POSEE DECLARENT BIEN CONNAÎTRE LES CRITERES RELATIFS AU SUIVI DU DIABETE 44 50 C’EST UTILE D’ECOUTER UN CONFRERE A CE SUJET CA REMET LES PENDULES A L’HEURE ET JE VAIS AMELIORER MES PRATIQUES 49 CA AIDE A PRENDRE CONSCIENCE DES PRATIQUES QU’IL FAUT RESPECTER 48 CA CHANGERA MA PRATIQUE ET CA PERSISTERA LONGTEMPS 46 C’EST VRAI POUR CERTAINS EXAMENS JE NE PRATIQUAIS PAS SELON CES INDICATEURS 44 JE NE PRESCRIS PAS SYSTEMATIQUEMENT TOUS LES EXAMENS DANS LES DELAIS 41 JE SUIS BIEN LES MALADES, MAIS JE N’ENREGISTRE PAS TOUT DANS LES DOSSIERS 36 CA PERMET D’AVOIR ACCES A UNE FORMATION SUR LE LIEU DE TRAVAIL 34 C’EST UNE FORMATION CONTINUE PLUS EFFICACE QUE LES EPU CLASSIQUE !! 14 (43 avis négatifs) SUR 54 QUESTIONNAIRES EXPLOITABLES POUR MEDECINS INTERVENTION LEGENDE 40 Médecins ayant retourné des fiches et répondu à l’enquête 14 Médecins ayant abandonné Dr Phil. de Chazournes -Ile de la Réunion Congrés Diabete - Ile Maurice - decembre 2007

21. INTERÊT RESSENTI POUR LES VISITES DE PAIRS OUI NON ONT ETE ETONNES EN CONSTATANT DES DIFFERENCES ENTRE CE QU’ILS CROIENT FAIRE ET LE CONTENU EFFECTIF DES DOSSIERS 33 7 8 6 (disent avoir rempli des fiches) ESTIMENTUTILE QUE DES VISITES DE PAIRS SOIENT REPRODUITES POUR D’AUTRES PATHOLOGIES 36 4 11 3 AURAIENTACCEPTE LA MÊME DEMARCHE VENANT D’UN VISITEUR DE LA CGSS 14 26 5 9 Dr Phil. de Chazournes -Ile de la Réunion Congrés Diabete - Ile Maurice - decembre 2007

22. GROUPE DE PAIRS Dr Phil. de Chazournes -Ile de la Réunion Congrés Diabete - Ile Maurice - decembre 2007

23. HISTORIQUE Débuts en 1980 en Grande Bretagne et 1982 aux pays bas (audit) et en 1987 en France SFMG: Dépôt officiel du terme Groupe de Pairs par la SFMG en 1994 Dr Phil. de Chazournes -Ile de la Réunion Congrés Diabete - Ile Maurice - decembre 2007

24. pratique commune: que des mg « pairs » du latin par = égal analyse de consultations réelles: nos dossiers groupe entre 5 et 12 participants 1 réunion mensuelle donc 8 par an minimum régulière pas de leader, expert, pas de labo présent car indépendant des règles du jeu précises LES GRANDS PRINCIPES Dr Phil. de Chazournes -Ile de la Réunion Congrés Diabete - Ile Maurice - decembre 2007

25. REGLES DU JEU il faut un modérateur et un secrétaire de séance qui tournent tous les participants présentent un dossier structurer sa présentation « grille d’exposition du cas clinique groupe de pairs » avec dossier car il existe souvent un écart entre réalité / ce qu’on pense avoir fait / ce qu’on dit aux autres les consultations sont aléatoire tires au sort pour éviter des scotomes dans notre pratique pas d ’agression, ni de jugement de valeur, on argumente ! confiance mutuelle et confidentialité Dr Phil. de Chazournes -Ile de la Réunion Congrés Diabete - Ile Maurice - decembre 2007

26. Niveau 1 • Essais comparatifs randomisés de forte puissance ; • Méta-analyse d’essais comparatifs randomisés ; • Analyse de décision fondée sur des études bien menées Niveau de preuve élevé Niveau 2 • Essais comparatifs randomisés de faible puissance ; • Études comparatives non randomisées bien menées ; • Études de cohorte (dont cas-témoins nichées dans une cohorte). Niveau de preuve intermédiaire Niveau 3 • Études cas-témoins. Niveau 4 • Études comparatives comportant des biais importants ; • Études rétrospectives ; • Séries de cas ; • Études épidémiologiques descriptives. Faible niveau de preuve Niveau de preuve Dr Phil. de Chazournes -Ile de la Réunion Congrés Diabete - Ile Maurice - decembre 2007

27. Niveau de preuve élevé GRADE A Niveau de preuve intermédiaire GRADE B Faible niveau de preuve GRADE C Opinion quasi unanime des professionnels Accord professionnel (force!) Préalable de l’analyse critique de la littérature Dr Phil. de Chazournes -Ile de la Réunion Congrés Diabete - Ile Maurice - decembre 2007

28. Schéma de l’EBM État et circonstances cliniques DonnéesActuellesde la Science Préférences et comportement du patient Dr Phil. de Chazournes -Ile de la Réunion Congrés Diabete - Ile Maurice - decembre 2007

29. RIGUEUR • METHODOLOGIE • ACCEPTABILITÉ ELABORATION • VOLONTAIRE • MESSAGE • ALEATOIRE • TEMPS Dr Phil. de Chazournes -Ile de la Réunion Congrés Diabete - Ile Maurice - decembre 2007

30. ECHANGER Évaluer nos pratiques pour comprendre, améliorer et mieux traiter nos patients • EPP! Intérêt du travail en pairs • RECHERCHES SOLITUDE GROUPES DE PAIRS OU D ECHANGES DE PRATIQUES • COMBAT PASSION Dr Phil. de Chazournes -Ile de la Réunion Congrés Diabete - Ile Maurice - decembre 2007

31. Deux conditions essentielles pour que ça marche : EFFICACITE ACCEPTABILITE Dr Phil. de Chazournes -Ile de la Réunion Congrés Diabete - Ile Maurice - decembre 2007

32. ( Do ) ( Check ) ( Plan ) ( Act ) Dr Phil. de Chazournes -Ile de la Réunion Congrés Diabete - Ile Maurice - decembre 2007

33. « Ce que nous savions, Ce que nous faisions Ce que nous avons appris Ce que nous devrions faire » Ce qu’on pensait faire Ce qu’on va faire Dr Phil. de Chazournes -Ile de la Réunion Congrés Diabete - Ile Maurice - decembre 2007

34. LES GROUPES D’ECHANGES DE PRATIQUE pour une meilleur prise en charge du malade diabétique … ? ! +++ Dr Phil. de Chazournes -Ile de la Réunion Congrés Diabete - Ile Maurice - decembre 2007

35. GROUPES ET VISITES DE PAIRS AMELIORENT LA PRISE EN CHARGE ? ! EPP MERCI ! … +++ Dr Phil. de Chazournes -Ile de la Réunion Congrés Diabete - Ile Maurice - decembre 2007