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Epidémiologie, Prévention et prise en charge des AES

Epidémiologie, Prévention et prise en charge des AES. Elisabeth BOUVET. Essentiellement VIH Hépatite B Hépatite C. Anecdotique ou Théorique HTLV I & II EBV, CMV Hépatite A & E FHV (Lassa, Ebola, arbovirus) Toutes Mdies virales virémiques Toutes Mdies bactériennes bactériémiques

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Epidémiologie, Prévention et prise en charge des AES

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Presentation Transcript

  1. Epidémiologie, Prévention et prise en charge des AES Elisabeth BOUVET

  2. Essentiellement VIH Hépatite B Hépatite C Anecdotique ou Théorique HTLV I & II EBV, CMV Hépatite A & E FHV (Lassa, Ebola, arbovirus) Toutes Mdies virales virémiques Toutes Mdies bactériennes bactériémiques Paludisme Transmission Sanguine D.Peyramond. Lyon. 2001

  3. AES : Définition • Tout accident chez un personnel lors d'un contact percutané (piqûre, plaie) ou une projection muqueuse ou sur peau lésée, avec du sang ou avec un produit biologique contaminé par du sang. • Circulaire DGS / DH / DRT/ DSS n° 98/228 du 9 avril 1998 • Remplacée par la circulaire du 2 avril 2003 • Cadre professionnel de soin ou hors champ du soin • Hors cadre professionnel D.Peyramond. Lyon. 2001

  4. Expositions au VIH ? • Exposition au sang = AES = professionnel de santé => dispositif hospitalier , professionnels autres (police, ménage, ) • Exposition sexuelle = demande de traitement post exposition = démarche volontaire auprès des hôpitaux et /CDAG

  5. Conséquences possibles d’un AES • Transmission d’un agent infectieux du patient au soignant • Transmission d’un agent infectieux du soignant au patient =risque soignant =>soigné

  6. Liquides biologiques humains potentiellement infectants • Sang • Sécrétions sexuelles (cervico vaginales, séminales et sperme) • Lait maternel • Liquides des séreuses (plèvre, péricarde, péritoine, synoviale, LCR, amnios) • Liquides biologiques teintés de sang (sécrétions..) • Milieux de culture par le VIH D.Peyramond. Lyon. 2001

  7. Liquides biologiques humains non infectants • Sueur • Urines • Fecès • Larmes • Salive (VHB, VHC ?) • Vomissures D.Peyramond. Lyon. 2001

  8. Risque de transmission du VIH,VHB, VHC Risque de transmission Selon le type de liquide biologique Virus Exposition muqueuse Prouvé Possible* Nul percutanée ou peau lésée VIH0,32 %0,04 % Sang ou Sec. génitales. Salive, (IC 95 % = IC 95 % = liquides LCR, liq. pleural urines, 0,18-0,45) (0,006-0,18) en contenant ou amniotique selles VHB 2 à 10 % Non quantifié Sang ou Sperme, Urines, si Ag Hbe- (risque élevé ?) liquides séc. vaginales, selles 10 à 40 % en contenant salive si Ag Hbe + VHC 2,1 % Non quantifié Sang ou Sperme, Urines, (non documenté liquides sec.vaginales, selles mais plausible) en contenant salive * Sources potentielles, mais jamais impliquées dans contaminations professionnelles. D.Peyramond. Lyon. 2001

  9. Taux de transmission du VIH après exposition • Exposition percutanée (piqûre ou coupure) = 0,27% • Exposition cutanéo-muqueuse = 0,04% • Exposition sexuelle = 0,01 à 3%

  10. Epidémiologie des AES : Personnels à risque • Infirmières • GERES (Bouvet. France) : 0.3 à 0.4 % / infirmière / an • EPINET (Jagger. USA) : 52 % inf., 9 % médecins, 9 % internes • Chirurgiens • GERES : 5.6 à 30.1 % interventions avec AES • piqûre : 0.5 à 2.7 / 100 personnes-actes • Etudiants • Médecins ( 2 fac. Médecine Paris. 1995) • 34 % étudiants de 4e, 5e et 6e années victimes AES • Infirmiers (APHP) • 8 % des effectifs, 10 % des AES D.Peyramond. Lyon. 2001

  11. Épidémiologie des AES Gestes à Risque (Enquête GERES) • Médecine : 50 à 70 % des AES en fin de geste - Pvts sang. sous vide >hémoculture > pvts artériels > pvts capillaire - recapuchonage, désadaptation, élimination dans conteneur - conteneur trop plein, orifice étroit - matériel trainant dans les draps, sur un plateau • Réanimation : • hémoculture > pvts veineux > pose-dépose de perfusion > pvts artériels • Bloc opératoire • 60 à 80 % des AES en fin d'intervention, fermeture pariétale • aiguilles de suture, bistouri • Intérêt des Précautions universelles +++ ou standards D.Peyramond. Lyon. 2001

  12. Enquête GERES 1990 Incidence des piqûres = 0, 32/inf/an Prélèvement capillaire 7 / 105 actes Injection 11 Prélèvement artériel 23 Prélèvement veineux 26 Perfusion (pose-dépose) 31 Hémoculture 46 Chambre implantée 410 Risque faible Risque élevé

  13. Enquête geres 2000 Méthodologie • Enquête multicentrique prospective du 1/4/1999 au 31/3/2000 • Recueil: • des AES (questionnaire GERES) • des gestes invasifs pratiqués (1 semaine par trimestre) • des personnels exposés présents • Recensement des matériels commandés par chacun des services participants

  14. Population incluse • 32 hôpitaux • 102 unités (65 services) • 74 unités de médecine : 884 IDE • 28 unités réa/USI : 622 IDE Soit 1506 infirmières(effectifs pendant la durée de l’enquête)

  15. Evolution de l ’incidence des piqûres de 1990 à 2000

  16. Evolution du nombre de piqûres pour 105 gestes

  17. Hiérarchie du risque1999 - 2000Nombre de piqûres pour 100 000 gestes réalisés Prélèvement capillaire 1 Injection SC 3 Prélèvement IV 7 Hémoculture 7 Dépose de perfusion (ailette) 7 Pose de Perfusion (KT) 9 Prélèvement artériel 12 Ch. Implantée 25

  18. Quelques indicateurs :Application des précautions universelles

  19. Surveillance nationale des AES Professionnels concernés Données RAISIN 2002 (6 316 AES) Personnel paramédical : 71,7% IDE+IBODE : 48,9% Aides-soignant(e)s : 12,6%, Personnels médical : 11,2% Élèves : 13,1% Paramédicaux : 10,7%, Médicaux : 2,3%. Autres : 4,0%

  20. Surveillance nationale des AES Typologie AES • Nature de l’exposition • Piqûre : 74,7% des AES (56% par p. superficielle) • Coupure : 10,4% (61% par c. superficielle) • Projection : 13,0% (58% dans les yeux) : • 51,3% de projections déclarées lorsque le patient source est VIH +,

  21. Surveillance nationale des AES Typologie AES • Tâche en cours • Injections : 18,3% des AES • sous cutanées : 14,7% des AES • Hors contact patient : 17,2%, • Prélèvements : 16,1%, • Perfusion : 10,2% • Nursing, hygiène : 9,9% • Acte de petite chirurgie : 8,0%.

  22. Surveillance nationale des AES Typologie AES • Matériel en cause : • Stylos à insuline(N = 401) : 8,6% des AES, • Héparine (N = 185) : 3,9% des AES • matériel sécurisé : 20% des cas, • Aiguilles sous cutanées (N = 529): 11,3%.

  23. Surveillance nationale des AES Comportement Évolution du respect des précautions standards Réseau AES-CCLIN SO (2000-2003) 2000 2001 2002 2003 Port de gants 51,0% 54,9% 58,7% 60,1% Collecteur à proximité 64% 65,0% 68,0% 66,6%

  24. Surveillance nationale des AES Evitabilité • AES évitables : • survenus après le geste et liés directement ou indirectement au non respect des Précautions Standard : 43,1%.

  25. Surveillance nationale des AES Incidence Taux d’AES pour 100 ETP infirmiers : CCLIN Sud-Ouest (2001) : 5,2%, CCLIN Paris-Nord (1999) : 6,5%, CCLIN Sud-Est (2001) : 7,7%, RAISIN (2002) : 7,6% (IC 95 : 7,3 - 7,8).

  26. Surveillance nationale des AES Incidence Taux d’AES pour 100 ETP (RAISIN 2002) : infirmiers : 7,6% (IC 95 : 7,3 - 7,8), aides- soignants : 2,6% (IC 95 : 2,4 - 2,8), médecins : 2,2% (IC 95 : 1,9 - 2,5).

  27. Surveillance nationale des AES Incidence • Données nationales RAISIN • Incidence annuelle estimée: • 494 805 lits d’hospitalisation (SAE 1999) • 6,9 AES pour 100 lits d’hospitalisation • soit environ 34 142 AES déclarés par an (IC à95% : 33 144 – 35 131), • dont 4 438 (13%) chez des élèves !!!!

  28. Surveillance nationale des AES Risques infectieux viral - 2002 Patients sources à risque : 8,8% atteints d’une pathologie virale transmissible par le sang (VIH, VHC ou VHB), 7,5 % porteurs avérés du VIH ou du VHC.

  29. Surveillance nationale des AES AES et risque viral Risque VHB : 4 soignants non vaccinés pour le VHB ont eu un AES associé à un patient à antigénémie HBs positive, pas de suivi épidémiologique spécifique de ces cas en France, projet d’enquête complémentaire sur la base des données 2003.

  30. Fréquence des AES au bloc • AES • 6% des interventions[1.3% (Gerberding) - 15% (Tokars)] • 10 fois plus fréquents qu’en Médecine • Moins à risque : • aiguilles de sutures pleines • prédominance des contacts cutanéo-muqueux • Incidence des accidents percutanés (APC) 0.4 - 10 APC/chir/an(Heald 1990 - Geres, 1991)

  31. Incidence des AES au bloc

  32. Facteurs de risque d’AES au bloc • L’opérateur est le plus exposé • Facteurs de risque • Fermeture pariétale • Utilisation de doigts pour tenir les tissus • Suture de plans profonds à l’aveugle • Procédure > 3 hrs • Saignement > 300 ml (Gerberding) • Double paire de gants :  60 à 70% des contacts de la main avec le sang

  33. La maîtrise du risque infectieux en milieu de soins dans les pays du Sud à prévalence vih élevée Projet d’actions coordonnées GERES

  34. Problématique • Le Risque de transmission aux soignants des agents infectieux dépend de la prévalence de ces agents chez les patients hospitalisés et des contacts avec les soignants et donc de la fréquence des gestes invasifs • Il existe une crainte des soignants à prendre en charge les patients infectés

  35. Risque de transmission • La mise à disposition des ARV devrait s’accompagner d’une prise en charge globale des patients infectés par le VIH en milieu hospitalier • Elle devrait générer une augmentation des soins chez les patients infectés • Et une augmentation des gestes invasifs chez ces patients infectés (prélèvements, injections, perfusions, interventions chirurgicales , radiologie invasive …) et donc du risque d’AES pour les soignants • Et donc augmentation de la transmission des agents infectieux transmis par le sang • et aussi de la transmission des autres agents infectieux associés( tuberculose, virus, bactéries…)

  36. Risque global de contamination • Risque de 0,13 pour 100 infirmiers par an (2,6 sur 20 ans) pour une séroprévalence de 80% en médecine • Sept fois supérieur au risque calculé pour leurs collègues en France

  37. En conséquence • Il faut accompagner cette augmentation de l’offre de soins par des mesures destinées à prévenir le risque lié à l’augmentation du risque d’exposition au VIH et autres agents infectieux à prévalence élevée . • Il faut rassurer les soignants sur le risque et sa maîtrise

  38. Quelles sont ces mesures ? • Introduction de critères de qualité des soins • Formation des personnels à la prévention des AES • Vaccination contre l’hépatite B • Introduction de matériels de sécurité = conteneurs, matériel à usage unique , gants de protection , • Organisation du travail

  39. Objectifs de la formation • Sensibiliser au risque infectieux et à l’importance de déclarer les AES ; • mettre en place une organisation du travail susceptible de minimiser les AES: • Amélioration des connaissances théoriques • Connaissance des Précautions Standard • Bon usage de la PPE • Rôle de la médecine du travail • Connaissance des aspects juridiques • Mise en place d’un registre des AES

  40. Prospective accidental blood exposures (ABE) surveillance in health care workers in 3 West African countries Tarantola A.1; Rachline A.1; Sow S.2;Koumare A.3; Diallo M.2;Lolom I1, Aka K.4; Ehui E.4; Abiteboul D.1, Bouvet E.1 (1GERES, Paris, France ; 2Fann, Dakar, Senegal ; 3Point G, Bamako, Mali ; 4Treichville, Abidjan, RCI)

  41. ABE Network in West Africa • Surveillance/prevention of accidental blood exposure (ABE) • Network: • 1241 health care workers • In 42 wards • In 8 reference hospitals • In 3 capitals (Mali, Sénégal, Côte d ’Ivoire) • Two-phase study: • 06 Jul. 2000 - 31 Dec. 2001 : Cross-sectional survey • 01 Jan. 2001- 31 Dec. 2002 : Prospective surveillance

  42. Results of previous survey • Cross-sectional survey (2000-2001) • 567 (45.7%) of HCW had sustained at least one ABE • In all, 575 ABE (percutaneous + mucocutaneous) occurred in the 3 months preceding the survey (retrospectively documented) • Retrospective evaluation of estimated ABE incidence: • in medical or intensive care personnel: • 0.33 percutaneous injuries (PCI) / HCW / year • 0.04 muco-cutaneous contacts (MCC) / HCW / year • in surgeons: • 1.8 PCI per HCW per year

  43. Method • Multicenter longitudinal study • Standardized questionnaire • Trained investigators • Active surveillance by visiting wards twice weekly • Standardized data entry form • Prevention training in June 2002 • Post-exposure prophylaxis available in all centers through countries ’ efforts

  44. Results • 01 Jan. 2001 – 31 Dec. 2002 • 1,241HCW followed prospectively • 140 ABE documented prospectively (0.05 PCI/HCW/year) • Sénégal: 64 • Mali: 55 • Côte d’Ivoire: 21 (incomplete due to political instability) • In 129 health care workers (11 repeat injuries) • Male : Female sex ratio = 1.38 : 1 • Age: • Median: 34 years • Mode: 30 years • Range: 20-70

  45. Distribution of ABE • 127 (90%) of notified ABE were percutaneous injuries. 60 in medical wards (46.1%) 59 (45.4%) in surgical/ob-gyn wards. N = 130

  46. Occupation (N= 120) • Nurses: 33.3% • Nurses’ Aides: 19.2% • Physicians: 23.3% • Surgeons or midwives: 20.0%

  47. Percutaneous injuries per procedure (N=119) • Half of reported PCI occurred during « nursing » procedures (injections,sampling, infusions) • One in three occurred during surgical procedures • One in six occured during manipulation of waste / cleaning

  48. Details of percutaneous injuries (for N =127) • PCI was potentially avoidable in 82.7% of documented cases • Recapping accounted for 19% of ABE

  49. HCW immunization against HBV (N = 117) • Less than half the personnel knew they were immunized against HBV

  50. HIV status of ABE source patient and PEP prescription • PEP was prescribed in 58% of cases • Source patient HIV+ in 23 (16.4%) of cases • Source patient HIV status was unknown in 101 (72.1%) cases

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