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LES ACCIDENTS EXPOSANT AU SANG

LES ACCIDENTS EXPOSANT AU SANG. Epidémiologie - Prévention. Accident Exposant au Sang. Tout contact... percutané (piqûre, coupure) sur muqueuses (œil, bouche) ou sur peau lésée (eczéma, coupure antérieure) Avec... du sang un liquide biologique souillé par du sang. EPIDEMIOLOGIE.

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LES ACCIDENTS EXPOSANT AU SANG

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Presentation Transcript

  1. LES ACCIDENTS EXPOSANT AU SANG Epidémiologie - Prévention

  2. Accident Exposant au Sang • Tout contact... • percutané (piqûre, coupure) • sur muqueuses (œil, bouche) • ou sur peau lésée (eczéma, coupure antérieure) • Avec... • du sang • un liquide biologique souillé par du sang

  3. EPIDEMIOLOGIE du risque de transmission lié au sang

  4. Les 3 principaux VIH VHC VHB Autres cas recensés SIV Paludisme Syphilis Fièvres hémorragiques... Principaux agents en cause

  5. Contamination virale des liquides biologiques Risque selon le type de liquide biologique Virus Prouvé Possible Nul VHB Sang, liquides Sperme, sécrétions Urines, selles biol. contenant vaginales, liq ascite, du sang salive, LBA VHC Sang Sperme, sécrétions Urines, selles, vaginales, LBA larmes, salive VIH Sang, liquides Sperme, sécrétions Urines, selles, biol. contenant vaginales, LCR, liq ascite larmes, salive du sang, & amniotique, LBA D’après le rapport Dormont 1996

  6. Evaluation du risque de contamination lié aux AES Dépend de plusieurs facteurs : • Portage chronique, durée de la virémie • Prévalence de l’infection • Taux de transmission après exposition • Fréquence des expositions au sang

  7. Risque de transmission du VIH, VHC et VHB Virus Evolution Nb* de Risque Charge virale Vaccin Prophy- chronique porteurs après plasmatique laxie chroniques APC 4 100 % 100 000 0,3 % 10-10 Non Oui VIH 4- 6 60-80 % 500 000 3 % 10 10 Non Non VHC 6- 9 10 % 100 000 30 % 10 10 Oui Oui VHB * estimation du nombre de personnes infectées en France

  8. Infections VIH professionnelles en France (2001) Année d’AES 1997 29 présumés 1996 1995 13 documentés 1994 1993 1992 1991 1990 1989 Avant 1989 0 2 4 6 8 10 12 14 16 BEH 12/2002 49-51

  9. Infections VIH professionnellesselon la profession (France - 2001) 13 cas Non précisé documentés Aide opérat 29 cas Chirurgien possibles Dent-Assist Labo-Biol AS - AH Médecin Infirmière 0 5 10 15 20 25 BEH 12/2002 49-51

  10. 13 séroconversions VIHdocumentées (France - juin 2001) • Piqûres avec aiguille creuse • Prélèvement IV (1 sur chambre impl.) 8 • Hémoculture 2 • Pompeuse (traînant dans sac poubelle) 1 • Ponction pleurale 1 • Gaz du sang 1 • Patient source • SIDA 9 • Lymphadénopathies 2 • Primo-infection 1 • VIH+ non traité-stade ? 1 BEH 12/2002 49-51

  11. 13 séroconversions VIH documentées (France - juin 2001) • 12 infirmier(e)s et 1 interne • 6 malgré une chimioprophylaxie • 4 AZT dont 2 avec dose et durée correcte • 1 AZT + DDI puis AZT seul au bout de 48h • AZT (remplacé par D4T ) + 3TC + IDV BEH 12/2002 49-51

  12. Séroconversions VIHÉchecs de tri-thérapies post-exposition (1) Sympt. de Pays Traitement Caractéristiques Patient Séro- Délai primo de l’AES source conversion (année) (Durée) infection SIDA AZT+3TC+IDV 1 piqûre prof. (48h) Trt=D4T+3TC France aig. gros calibre 1h30 J 40 J 55 +IDV puis dans sac de (1997) D4T+3TC+IDV (charge virale < déchets (4 sem) 200 copies/ml) 1 piqûre prof. Toxicomane AZT+3TC+DDI dispositif à VIH+, VHC+ USA +IDV ailette gros Trt=AZT+3TC 40 mn J 57 J 70 (1998) calibre prélvt (charge virale = (6 sem) veineux 1450 copies/ml)

  13. Séroconversions VIHÉchecs de tri-thérapies post-exposition (2) Pays (année) Circonstances de l’AES Patient source Traitement (durée) Délai Sympt. Primo-inf Séro-conversion USA (2001) Piqûre peu prof. Aiguille en fermant conteneur SIDA Multi-traité Efavirenz+saqui Charge virale >750 000 copies/ml AZT+3TC (stop 6h) Puis DDI (stop3j) +D4T+nevirapine + hydroxyurée (4 sem) Virus résistant : efavirenz + nevirapine 2 h J 45 J 45 Grande-Bretagne (2001) Piqûre profonde Prélèvement veineux SIDA Multi-traité Stavudine Charge virale 60 000 copies/ml AZT+3TC+Indinavir (stop 6h) Puis DDI (stop 8j) +D4T+nevirapine Virus résistant : AZT+3TC + nevirapine 95 min J 20 J 90

  14. CasUSA, France, GB, Italie 33 séroconversions 91% piqûres toutes avec aiguille creuse TémoinsCohorte CDC 679 AES sans séroconversion 91% piqûres 1% avec aiguille pleine Facteurs de risque de transmission après exposition percutanée au VIH Etude cas -témoins(Cardo D New Engl J 1997; 337)

  15. Etude cas-témoins(N EJM 1997 ; 337) Facteurs de risque OR ajusté* IC à 95% Blessure profonde 15 6 - 41 Sang visible sur le 6,2 2,2 - 21 matériel Procédure avec aiguille 4,3 1,7 - 12 en IV ou en IA direct Patient source en phase 5,6 2 - 16 terminale de SIDA Prophylaxie par AZT 0,19 0,06 - 0,52 * tous significatifs (p < 0,01)

  16. Facteurs de risquede transmission du VIH • La sourcestade clinique (SIDA) charge virale traitement / résistance • L’accidentprofondeur de la blessure aiguille creuse diamètre de l’aiguille délai entre geste et AES • Le soignantport de gants prise d’une prophylaxie

  17. Séroconversions VHC documentées (France – 2001) • 43 séroconversions VHC après AES notifiées chez des soignants • 32 avec patient - source VHC + • 11 avec patient de statut inconnu • 40 piqûres, 2 coupures, 1 contact sur peau lésée BEH 12/2002 49-51

  18. Séroconversions VHC Matériels en cause (France - juin 2001) Suture Tube Dispositif à Cutter Lancette Aig. divers ailette Trocard- mandrin Aig SC. IM Aig. Dialyse Syst. Prél. IV BEH 12/2002 49-51

  19. Risque professionnel par exposition au sang en dehors des soins • Filière déchets (BEH 1994 ; 25) 2 séroconversions VIH conteneur ouvert aiguille dans sac poubelle • Prison (Lancet 1991 ; 338 - AJIC 1997 ; 25) 1 séroconversion VIH agression avec aiguille 1 séroconversion VHC projection oculaire

  20. Hépatites viralesMaladies professionnelles reconnuesdans le Régime Général de la Sécurité sociale 800 700 600 500 400 300 200 100 0 1975 1980 1985 1990 1995 2000 Obligation VACCIN vaccinale

  21. EPIDEMIOLOGIE des AES

  22. Surveillance des AESMéthodes • Déclaration spontanée à un système centralisé • En France : notification à la Médecine du Travail • Surveillances mise en place : AP-HP, CCLIN • Limites : • sous-déclaration • analyse surtout descriptive, manque de dénominateurs • Surveillance prospective • « active » par des enquêteurs • Recueil conjoint de dénominateurs : effectifs, matériels commandés, gestes réalisés

  23. AES déclarés dans les établissements de soins Sur 100 AES déclarés : 61 à 67 chez des infirmier(e)s 58 à 75 piqûres 30 à 35 lors de prélèvements 50 à 66 après le geste (recapuchonnage, objets souillés mal éliminés…) Source : D. Abiteboul - Blood exposure data in Europe in: C. Collins. Occupational blood-borne infections: risk and management. 1997 pp: 59-74

  24. Incidence des accidents percutanés Catégories Incidence estimée professionnelles APC / personne / an Infirmièr(e) 0,1 - 0,8 France, USA, Italie Préleveur 0,4 « Phlebotomist » USA Médecin 0,1 - 1,8 USA, Danemark Dentiste 3 - 4 USA Chirurgien 6 - 13 France USA

  25. AES en services de soins

  26. Enquête Médecine Réanimation du GERES • Enquête multicentrique prospective du 1/4/1999 au 31/3/2000 • Recueil: • des AES (questionnaire GERES) • des gestes invasifs pratiqués (1 sem. par trimestre) • des infirmier(e)s exposées présent(e)s • Recensement des matériels commandés par chacun des services participants

  27. Enquêtes 1990 -1992 Incidence des piqûres : 1990 : 0, 32/inf/an 1992 : 0, 21/inf/an Prélèvement capillaire Injection Prélèvement artériel Prélèvement veineux Perfusion (pose-dépose) Hémoculture Chambre implantée Risque faible Risque élevé

  28. Population incluse • 32 hôpitaux (dont 8 de l’enquête 1990) • 94 unités • 65 unités de médecine : 884 IDE • 29 unités réa / USI : 622 IDE Soit 1506 infirmier(e)s(effectifs pendant la durée de l’enquête)

  29. Incidence des AES en 1999-2000 par infirmière et par an [IC 95%] • 1999 - 2000 • AES = 0,12 / inf /an [0,11-0,14] • Piqûres = 0,08 / inf /an [0,07-0,10] • 1990 • AES = 0,43 / inf /an p < 0,0001 • Piqûres = 0,32 / inf /an p < 0,0001

  30. Procédures en cause dans 130 piqûres • Prélèvement 63 (48 %) veineux 35 (27 %) hémoculture 5 ( 4 %) test invasif 8 ( 6 %) artériel 15 (11 %) • Injection 19 (15 %) sous-cutanée 17 (13 %) • Perfusion 18 (14 %) pose (mandrin de KT) 15 (11 %) dépose (micro-perfuseur) 2 ( 3 %) • Manip chambre impl. 9 ( 7 %)

  31. Evolution du nombre de piqûres pour 105 gestes 1990-1992-2000 Prel. Capill 60 50 Inj. SC 40 Prel. Art 30 pour 100 000 gestes Prel. IV 20 Pose perf. 10 0 Dépose perf 1990 1992 2000 Hémoc.

  32. Hiérarchie du risqueNombre de piqûres pour 100 000 gestes réalisés 1990 2000 Facteur de réduction Prélèv. capill 7 1* 7 Injection SC11 3* 3,5 Prélèv. artériel17 12 - Prélèv. veineux 23 7* 3,2 Pose de perf 26 9* 2,8 Dépose de perf 31 7* 4,4 Hémoculture46 7* 6,5 Ch. Implantée 410 25* 17 * p < 0,01 Risque faible Risque élevé

  33. Hiérarchie du risque1999 - 2000Nombre de piqûres pour 100 000 gestes réalisés Prélèvement capillaire 1 Injection SC 3 Prélèvement IV 7 Hémoculture 7 Dépose de perfusion (ailette) 7 Pose de Perfusion (KT) 9 Prélèvement artériel 12 Ch. Implantée 25

  34. Mécanismes en cause lors des piqûres • Pendant le geste 47 (36 %) Insertion, retrait de l’aiguille... • Après le geste 83 (64 %) • Elimination différée d’objets souillés 26 (20 %) • Conteneur (trop plein, mal utilisé…) 33 (25 %) • Recapuchonnage 10 (8 %) • Désadaptation (de l’aiguille à la main) 3 (2,5 %) • Activation de la sécurité 8 (6 %) • Autres 3 (2,5 %)

  35. Quelques indicateurs d’évolution des pratiques 1990 1991 - 1992 1999 - 2000 (N=137 ) (N=73) (N=130) Piqûre par recapuchonnage 14 % 11% 7,5% Piqûre par objets traînants 35% 27% 20% Pas de conteneur à proximité 87 % 40% 47% Pas de port de gants 72 % 68% 54%

  36. Répartition de 89 unités de soins selon le type de matériel utilisé Type de Sécurisé Mixte Non matériel (>66%) (33 - 66%) sécurisé Prél. capill. 81 (91%) 8 (9%) 0 Hémocult. 57 (64%) 12 (14%) 20 (22%) Prèl. IV 34 (38%) 7 (8%) 48 (54%) Micro - perf 34 (38%) 0 (0%) 55 (62%) KT périph 13 (15%) 5 (5%) 71 (80%) Prél. artériel 1 (1%) 1 (1%) 87 (98%)

  37. Taux de piqûre/100 000 gestes intraveineux selon le type de matériel 5 Taux/10 Matériel Gestes APC par p gestes piqûre Prélèvement IV sécurisé 122 265 4 3.3 non sécurisé 125 632 23 18.3 < 0.01 Hémoculture sécurisé 24 973 2 8 non sécurisé 6 253 0 0 1 Perfusion (pose) sécurisé 23 491 1 4.3 Mandrin cathéter non sécurisé 69615 13 18.7 0.2 Perfusion (dépose) sécurisé 12 545 1 8 Microperfuseur non sécurisé 11687 2 17.1 0.6 Total sécurisé 183 274 8 4.4 non sécurisé 213 187 38 17.8 < 0.01

  38. Taux de piqûre/100 000 matériels intraveineux commandés 5 APC/10 Dispositifs Commandes APC par p dispositifs 1999 piqûre Mandrin cathéter - sécurisé 28010 1 3.6 - non sécurisé 107641 17 15.8 0.15 Dispositif à ailettes - sécurisé 146127 7 4.8 - non sécurisé 120674 16 13.2 0.03 Dispositif prél. sous vide - sécurisé 205929 3 1.4 - non sécurisé 122837 6 4.9 0.07 Total - sécurisé 380066 11 2.9 - non sécurisé 351152 39 11.1 < 0.001

  39. Conclusion • Incidence des AES divisée par 4 entre 1990 et 2000 - 1990 : 0,32/IDE/an  2000 : 0,07/IDE/an - 1990 : 18,1/100 000 actes  2000 : 4,7/100 000 actes • Décroissance plus importante dans les unités avec>66% de matériel sécurisé • Diminution des accidents évitables • Mais : plus d ’1 AES sur 2 dus à l ’élimination incorrecte d ’objets souillés • Limites : échantillon d ’hôpitaux, pas forcément représentatif des hôpitaux français

  40. Impact des matériels de sécuritésur la fréquence des APC dans 6 CHU aux USA (1993-1995) Phase 1 Phase 2 Matériel de Dispositif de Dispositif de Dispositif de prélèvement prélèvement sous- sécurité n° 1 sécurité n° 2 veineux vide standard Nb d’APC / 3,6 / 100 000 0,9 / 100 000 1,2 / 100 000 100 000 prélèv. Source : CDC. MMWR 1997; 46 : 21-25

  41. AES au bloc opératoire

  42. Fréquence des AES au bloc • AES • 6% des interventions[1.3% (Gerberding) - 15% (Tokars)] • 10 fois plus fréquents qu’en Médecine • Moins à risque : • aiguilles de sutures pleines • prédominance des contacts cutanéo-muqueux • Incidence des accidents percutanés (APC) 0.4 - 10 APC/chir/an(Heald 1990 - Geres, 1991)

  43. Incidence des AES au bloc Nombre % d’actes % d’actes avec Etude Spécialités d’Actes avec AES APC Hussain Viscérale, ortho 2016 - 5,6 1988 Gerberding Toutes 1307 6,4 1,7 1991 Panlilio Viscérale, ortho, gyn., 206 30,1 5 1991 plastique Tokars Viscérale, ortho, gyn., 1382 - 6,9 1992 p lastique Antona/Johanet Viscérale, ortho, gyn., 3264 11,7 4,2 1993 plastique Wright Toutes 2292 10 3,1 1990

  44. Facteurs de risque d’AES au bloc • L’opérateur est le plus exposé • Facteurs de risque • Fermeture pariétale • Utilisation de doigts pour tenir les tissus • Suture de plans profonds à l’aveugle • Procédure > 3 hrs • Saignement > 300 ml (Gerberding) • Double paire de gants :  60 à 70% des contacts de la main avec le sang

  45. Inoculum lors d’une piqûre Le volume de l’inoculum augmente avec • la profondeur • le calibre de l’aiguille • si aiguille creuse (x 2) Mast. J Infect Dis. 1993 ; 168. Bennett. J Am Coll Surg. 1994 ; 178.

  46. Inoculum lors d’une piqûreRésultats de 2 études in vitro Auteurs Aiguille Diamètre Volume sanguin (µl) de inoculé à 5mm de l’aiguille profondeur et gants 0 1 paire 2 paires creuse 19 G 0,73 0,5 0,5 Bennett (J Am Col (1,1 mm) (ns) Surg 1994) pleine 0 0,27 0,06 0,01 (1,1 mm) creuse 18 G 3,0 1,5 1,1 Mast (JID 1993) (1,3 mm) pleine 2 - 0 1,4 0,2 0,1 (0,7 mm)

  47. PREVENTION

  48. La prévention des AESCirculaire DGS/DH du 20/04/98 • Vaccination contre l ’hépatite B • Surveillance des AES pour : - guider les actions - évaluer leur impact • Application des précautions universelles • Mise à disposition de matériel de protection adapté (gants, masques, matériels de sécurité...) • Intégration de la sécurité dans l’organisation du travail • Formation et information du personnel • Diffusion d ’une conduite à tenir en cas d ’AES

  49. Vaccination anti-VHB • Personnels vaccinés avant 25 ans • Si risque d ’AES, intérêt d ’un contrôle des AcHBs même si ce n ’est pas exigé réglementairement • “ Les résultats des marqueurs sérologiques du VHB …doivent être remis au soignant afin qu’il puisse s’y référer et les produire en cas d’AES.” Circulaire DGS/DH du 9/12/99

  50. Non-Répondeurs après vaccination anti-VHB • Taux d ’AC anti-HBs < 10 UI /L • Contrôle réalisé 1 mois après un rappel • Absence d ’hépatite B en cours • Personne ayant reçu doses additionnelles (max 6 injections en tout)

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