Spondylarthrites : Diagnostic précoce Traitement Optimisation de la prise en charge

1. Spondylarthrites : Diagnostic précoce TraitementOptimisation de la prise en charge P. Claudepierre Service de Rhumatologie CHU Paris12 Créteil

2. Diagnostic précoce

3. Diagnostic précoce : quels objectifs ? Prise en charge précoce et adaptée des formes très actives évoluant vers une progression structurale et un handicap fonctionnel acquis Eviter le coût humain et collectif de «l’errance diagnostique» dans les autres formes

4. Existe-t-il un retard diagnostic ? • Délai entre les premiers symptômes et le diagnostic : 7 ans • Pourquoi ? • Normalité des examens biologiques usuels et surtout : absence de sacroiliite radiologique

5. Problème du retard diagnostique A) OUI (10-30%) Rachialgie inflammatoire (SI ou spondylite) (50-70%) B) NON OUI (15-25%) C) NON D) NON (10-15%) Temps (ans) 20 0 5 10 15 Début symptômes 1er avis Dg SI radiographique ? Rudwaleit M et al. A&R 2005

6. Quels outils de diagnostic précoce ? Les Critères ? • Critères de New York modifiés ? • Critères cliniques : • Lombalgies depuis plus de 3 mois, améliorées par l'exercice • et non calmées par le repos • Enraidissement lombaire dans les plans sagittal et frontal • Diminution de l'ampliation thoracique compte-tenu de l'âge • et du sexe • Critères radiologiques : • Sacro-iliite bilatérale de stade ≥ 2 • Sacro-iliite unilatérale de stade ≥ 3 SPA certaine : 1 critère radio + 1 critère clinique SPA probable : 1 critère radio ou 3 critères cliniques

7. Quels outils de diagnostic précoce? Les Critères ? • New York • ESSG ? • Amor ? Besoin de critères diagnostiques

8. Autres outils du diagnostic précoce ?

9. T2 saturation de graisse

10. T1 gado

11. T2 T6 T9 STIR Braun et al., Arthritis & Rheum 2006

12. Critères de classification pour les SPA axiales :(chez les patients avec lombalgie  à trois mois etâge au début < 45 ans ) n=649 patients lombalgiques Rudwaleit M. et al, Ann Rheum Dis. 2009 Mar 17. Rudwaleit M. et al, Ann Rheum Dis. 2009 Mar 17. [Epub ahead of print]

13. Critères de classification pour les SPA axiales :(chez les patients avec lombalgie  à trois mois etâge au début < 45 ans ) ≥ 1 signe de SPA + sacro iliite ** ou n=649 patients lombalgiques ** inflammation hautement compatible avec une sacro iliiteà l’IRM ou une sacro-iliite radiographique définie suivantles critères de New York modifiés Rudwaleit M. et al, Ann Rheum Dis. 2009 Mar 17. Rudwaleit M. et al, Ann Rheum Dis. 2009 Mar 17. [Epub ahead of print]

14. Critères de classification pour les SPA axiales :(chez les patients avec lombalgie  à trois mois etâge au début < 45 ans ) ≥ 1 signe de SPA* + sacro iliite ** ou • * Signes de spondylarthropathie • Rachialgie inflammatoireArthriteEnthésiteUveiteDactylitePsoriasisMaladie de Crohn Bonne réponse aux AINSHistoire familiale de SPAHLA-B27CRP augmentée n=649 patients lombalgiques ** inflammation hautement compatible avec une sacro iliiteà l’IRM ou une sacro-iliite radiographique définie suivantles critères de New York modifiés Rudwaleit M. et al, Ann Rheum Dis. 2009 Mar 17. [Epub ahead of print]

15. Critères de classification pour les SPA axiales :(chez les patients avec lombalgie  à trois mois etâge au début < 45 ans ) ≥ 1 signe de SPA* + sacro iliite ** HLA B 27 + Au moins deux autres signesde SPA* ou • * Signes de spondylarthropathie • Rachialgie inflammatoireArthriteEnthésiteUveiteDactylitePsoriasisMaladie de Crohn Bonne réponse aux AINSHistoire familiale de SPAHLA-B27CRP augmentée n=649 patients lombalgiques ** inflammation hautement compatible avec une sacro iliiteà l’IRM ou une sacro-iliite radiographique définie suivantles critères de New York modifiés Rudwaleit M. et al, Ann Rheum Dis. 2009 Mar 17. [Epub ahead of print]

16. Critères de classification pour les SPA axiales :(chez les patients avec lombalgie  à trois mois etâge au début < 45 ans ) HLA B 27 + Au moins deux autres signesde SPA* ≥ 1 signe de SPA* + sacro iliite ** ou • * Signes de spondylarthropathie • Rachialgie inflammatoireArthriteEnthésiteUveiteDactylitePsoriasisMaladie de Crohn Bonne réponse aux AINSHistoire familiale de SPAHLA-B27CRP augmentée Sensibilité 82.9% Specificité 84.4% n=649 patients lombalgiques ** inflammation hautement compatible avec une sacro iliiteà l’IRM ou une sacro-iliite radiographique définie suivantles critères de New York modifiés Rudwaleit M. et al, Ann Rheum Dis. 2009 Mar 17. [Epub ahead of print] .

17. Critères ASAS pour les spondylarthrites à forme périphérique • Etude prospective internationale • Patients < 45 ans présentant • arthrite ou enthésite ou dactylite • sans diagnostic établi • Manifestations périphériques uniquement : 266 patients (sur 992 inclus) • Manifestations à l’inclusion • 86,6% arthrite périphérique • 45,9% enthésite (25% au talon) • 14,7% dactylite Diagnostic de spondylarthrite 66,2% Rudwaleit et al. OP-0168

18. Arthrite ou enthésite ou dactylite (< 45 ans) + Critères ASAS pour les spondylarthrites à forme périphérique Rudwaleit et al. OP-0168

19. Arthrite ou enthésite ou dactylite (< 45 ans) + Critères ASAS pour les spondylarthrites à forme périphérique • ≥ 2 critères • Arthrite • Enthésite • Dactylite • Rachialgie inflammatoire (permanente) • ATCD familiaux de spondylarthrite • ≥ 1 critère • Uvéite • Psoriasis • MICI • Infection (4 semaines précédentes) • HLA-B27 • Sacro-iliite Sensibilité 75%, Spécificité 82,2% Rudwaleit et al. OP-0168

20. IRM sacro-iliaque Quelle spécificité ? • Oedème osseux • Erosion • Remplacement graisseux • Ankylose • SPA oui/non • Evaluation des anomalies sacro-iliaques à l’IRM en dehors des SPA • Population: 187 sujets • 77 SPA • 25 lombalgies inflammatoires ne remplissant pas les critères de NY • 26 lombalgies non spécifiques (<45 ans, évolution <10 ans) • 59 volontaires sains (<45 ans) • Lecture par 3 rhumatologues et 2 radiologues IRM « semi-coronales » des sacro-iliaques séquences T1 et STIR Lambert et al. OP-0287

21. IRM sacro-iliaque Quelle spécificité ? ≤ 2 lecteurs > 2 lecteurs « Lombalgies Non Spécifiques » & « Volontaires Sains » • ≈ 7% déclarés comme SPA par au moins un lecteur • >1/3 ont une anomalie IRM Lambert et al. OP-0287

22. IRM dans le diagnostic précoceRappel des limites actuelles Définition d’une sacro-iliite IRM (sensibilité/spécificité) Définition d’une anomalie rachidienne « spécifique »de SA A l’inverse, VPN de l’IRM ? Que fait-on en pratiqueavec une IRM « négative » ? Accessibilité

23. Pb: mettre en évidence des lésions caractéristiques des SpA Enthèses ? Supériorité de l’écho / ex clinique pour le dg d’entésiopathie mais SpA avérée Balint PV Ann Rheum Dis. 2002 Intérêt de l’écho en mode B + doppler puissance pour détection enthésiopathies D'Agostino MA Arthritis Rheum. 2003 Apports de l’ échographie-doppler

24. Améliorer l’évaluation

25. Améliorer l’outil de mesure de l’activité BASDAI ASDAS Améliorer l’évaluation :

26. 0,073x Douleur & gonflement articulaire 0,058x Raideur matinale 0,110x Evaluation patient 0,121x Rachialgie 0,579x ln(CRP+1) ASDAS = + + + + ASDAS Ankylosing Spondylitis Disease Activity Score Rachialgie = BASDAI question 2 Raideur matinale = BASDAI question 6 Douleur & gonflement articulaire = BASDAI question 3 CRP en mg/l van der Heijde D, et al. Ann Rheum Dis. 2008 Dec 5. [Epub ahead of print] Lukas C, et al. Ann Rheum Dis. 2009;68:18-24.

27. ASDAS À l’épreuve RHAPSODY • Essai international de SA traitées par ADA • Objectif: tester la performance de l’ASDAS pour l’évaluationde la réponse au traitement en pratique clinique • 1250 SPA • Principales caractéristiques • age 44±11 ans, 71%H • durée de la maladie : 11±10 ans • BASDAI : 6,3±1,4 • précédent traitement par anti-TNF:26% Van Der Heijde et al. OP-0166

28. ASDAS En fonction de la réponse ASAS40 à S12 • Sensibilité au changement équivalente au BASDAI • Seuils de réponse à déterminer Van Der Heijde et al. OP-0166

29. Traitement

30. Place et maniement des Anti-TNF- dans la SA • Chez quel patient ? • Quand ? • Comment évaluer le traitement ? • Comment le mener sur le long terme ?

31. Les anti-TNF, chez quels patients ?Quel diagnostic ? AMM = Spondylarthrite Ankylosante = sacro iliite radiologique

32. A) OUI (10-30%) Rachialgie inflammatoire (SI ou spondylite) (50-70%) B) NON OUI (15-25%) C) NON D) NON (10-15%) Temps (ans) 20 0 5 10 15 Problème du retard diagnostique Début symptômes 1er avis Dg SI radiographique ? Rudwaleit M et al. A&R 2005

33. Recommandations CRI SFR 2007 Spondylarthrite ankylosante (New York) OU, en leur absence, sur des atteintes caractéristiques des sacro iliaques, du rachis ou de sites périphériques mises en évidence sur les Rx ou le scanner (atteinte structurale) ou l’IRM (atteinte inflammatoire).

34. Le traitement précoce ?

35. Patients avec 2 des 3 paramètres: douleurs lombaires inflammatoires, HLA-B27 + (59-75 %) et IRM positive plus 1 des 3 : bonne réponse aux AINS,présence de manifestations extravertebrales, histoire familliale. Durée de la maladie : > 7ans Efficacité clinique de l’ADA dans les SpA pré radiologiques axiales 100 100 80 80 54,5 60 60 50 45,5 % of patients 37,5 40 40 22,7 18,2 12,5 20 20 0 0 Adalimumab Placebo Placebo --> ADA 12 sem (n=46) 52 sem (n=38) p=0.002 p=0.019 p=0.004 p=0.004 % of patients 0 ASAS40 Remission partielle ASAS40 Remission partielle Haibel et al. Arthitis and Rheumatism 2008.

36. Anti-TNF dans les SPA Comparaison d’un traitement précoce et tardif • Etude ouverte non randomisée • 2 groupes de patients avec BASDAI ≥ 4 • SpA (critères ESSG + sacro-iliite IRM score ≥ 4) récente (évoluant depuis 6 mois à 2 ans) n=60 • SA ancienne (critères de NY) n=40 • IFX 5mg/kg S0, S2, S6 • Evaluation S12 Gu et al. OP-0017

37. p=0,006 p=0,047 ns Anti-TNF dans les SPA Comparaison d’un traitement précoce et tardif • Facteurs prédictifs • score IRM prédictif de la réponse à S2 • S2 prédictif de S12 • Efficacité dans les formes indifférenciées récentes Gu et al. OP-0017

38. Anti-TNF dans les SpA Peut-on induire une rémission en traitant tôt ? • Etude randomisée contrôlée contre placebo • Durée < 3 ans • Lombalgies inflammatoires, HLA B27+, sacro-iliite à l’IRM • IFX 5mg/kg S0, S2, S6, S12 vs placebo • Evaluation S16 • Phase ouverte S16-S40 avec possibilité de traitement par IFX • 40 patients (20 IFX, 20 placebo) • H : 75% • age : 28,8 ans • durée d’évolution : 15,3 mois • 90% sous AINS Barkham et al. OP-0016

39. Résultat à S16 56 IFX Placebo 60 0 -0,75 -0,5 50 -1 40 -1,5 Réduction du BASDAI % patients en rémission partielle ASAS 30 -2 13 -2,5 20 -3,41 -3 IFX Placebo 10 -3,5 0 -4 Anti-TNF dans les SPA Peut-on induire une rémission en traitant tôt ? p=0,009 p=0,002 • BASDAI toujours significativement différent à S40 • 40 % sans rechute à S40 dans le groupe IFX • induction de rémission ? Barkham et al. OP-0016

40. Anti-TNF dans les SPA Efficacité de l’ETN sur la talalgie des SpA • Etude randomisée contrôlée versus placebo • SpA (critères d’Amor) avec talalgie • Avec œdème osseux à l’IRM du talon • Réfractaire aux AINS et traitements locaux • ETN 50mg/sem. vs Placebo • Evaluation S12 • évaluation globale du patient (EVA 0-100) • douleur (EVA 0-100) • fonction (domaine fonction du WOMAC normalisé 0-100) Dougados et al. OP-0014

41. éval. glob. douleur fonction 0 • 24 patients H 67%, age 37±12, B27+ = 71% • 12 ETN, 12 Placebo • 5 sorties d’études • 4placebo pour inefficacité • 1 ETN pour cellulite du pied -5 -8±14 -10 -12±19 -13±22 -15 ∆ absolu -20 -23±14 -25 -30 ETN -35 Placebo -37±22 -38±19 -40 p=0,007 p=0,022 p=0,024 Anti-TNF dans les SpA Efficacité de l’ETN sur la talagie des SpA • Intérêt dans les formes localisées, invalidantes, SA ou indifférenciée Dougados et al. OP-0014

42. Traitement précoce….Et le traitement « tardif »? Adalimumabis effective and welltolerated in treating patientswithankylosingspondylitiswho have advanced spinal fusion.Rudwaleit M et al, Rheumatology(Oxford) 2009 [Epubahead of print] Infliximab in severe active ankylosingspondylitiswith spinalankylosis. Cheung PP et al, Intern Med J. 2008;38:396-401 Adalimumabeffectivelyreduces the signs and symptoms ofactive ankylosingspondylitis in patients withtotal spinalankylosis. van der Heijde D et al, Ann Rheum Dis. 2008;67:1218-21.

43. Les anti-TNF, chez quels patients ?Quelle activité de la maladie ?

44. Forme à prédominance axiale BASDAI ≥ 4 ET Jugement global de l’activité par le médecin EN (0-10) > 4 Les anti-TNF, pour quelle activité de la maladie ? Recommandations du CRI SFR 2007 Forme à prédominance périphérique NAD* ≥ 3 NAG* ≥ 3 * Compte sur 76 articulations Critères d’activité constatés depuis au moins 4 semaines à 2 visites d’intervalle

45. Les anti-TNF, pour quelle activité de la maladie ? La définition BASDAI est-elle satisfaisante ?Limites :- spécificité- corrélation avis médecinScore ASDAS bientôt ? Quel seuil ?

46. Les anti-TNF, pour quelle activité de la maladie ?Place pour l’IRM ?Scores IRM (de Berlin, de Leeds, Canadien etc…)Pas de décision sur le score retenuIntérêt pourtant : corrélation entre le score et la réponse anti-TNF à 3 mois (Rudwaleit ARD 2008)Limite : IRM nle/anle non discriminantePlace pour l’échographie-doppler ?

47. Les anti-TNF, pour quelle activité de la maladie ?Place pour la sévérité ?Efficacité structurale ?

48. Effet structural ? Quel outil de mesure ? Score mSASSS(modified Stoke AnkylosingSpondylitis Spinal Score) Rachis lombaire et cervicalde profil Score de 0 à 72 Score mSASSS (modified Stoke Ankylosing Spondylitis Spinal Score) 0 Normal 1 Érosion 1 Sclérose 1 Squaring 2 Syndesmophyte évident 2 3 Pont osseux complet 3

49. Etanercept, 2 ans vs OASIS, mSASSS Effet StructuralÉtudes contrôlées Van der Heijde, Arthritis Rheum 2008

50. Progression radiologique(mSASSS) après 2 ans 1.4 1.4 1.2 1.2 1.0 1.0 0.8 0.8 0.6 0.6 0.4 0.4 0.2 0 0.2 0 Etanercept Infliximab 1.27 P >0.5 P >0.5 1.20 1.00 0.95 0.91 0.90 Changement moyen du score mSASSS de BL Changement moyen du score mSASSS de BL Etanercept OASIS OASIS * Infliximab OASIS OASIS * n=175 n=175 n=70 n=257 n=279 Caractéristiques de Baseline ETA et OASIS(*: comparables ETA) Caractéristiques de Baseline IFX et OASIS(*: comparables IFX) Van der Heijde, Arthritis Rheum 2008