ENDOBRACHYŒSOPHAGE : Diagnostic et prise en charge

1. ENDOBRACHYŒSOPHAGE : Diagnostic et prise en charge Clémence CANIVET – Nice

2. Plan de l’exposé Définitions Généralités Diagnostic endoscopique et histologique Protocole de surveillance Traitements

3. Définitions • Endoscopique : • Présence d’une muqueuse d’allure glandulaire au dessus de la jonction oeso-cardiale • Histologique : • Présence d’une muqueuse spécialisée en métaplasie intestinale. • Il existe 3 types d’endobrachyœsophage (EBO) : • EBO ultracourt < 5 mm • EBO court entre 5 mm et 3 cm • EBO long > 3 cm SFED 2007

4. Epidémiologie • Prévalence = 1,6 % de la population (étude suédoise)1 • Incidence en augmentation (Nord de l’Ireland)2 • 1993-1997 : 23,9/100 000 habitants • 2003-2005 : 62 / 100 000 habitants • 6 – 12 % des patients présentant un reflux gastro-oesophagien (RGO). 1 Ronkainen J et al. Gastroenterology 2005 2 Coleman HG et al. Eur J Epidemiol 2011

5. Facteurs de risque Facteurs aggravants Facteurs protecteurs • 2Kuboet al . NutrCancer2009 3 Jongue PJF et al. Gut 2012 1 Spechler SJ JAMA 2013 Age Sexe masculin Race caucasienne1 RGO Surpoids androïde1 Tabagisme1 Alimentation riche en fibres2 Infection à HélicobacterPylori ? 3

6. Histologie de la région cardiale Au dessus de la ligne Z En dessous de la ligne Z Epithélium malpighien pluristratifié Epithélium glandulaire

7. Pourquoi s’intéresser à l’EBO ? Incidences EBO 3,6 % / an 0,48 % / an Dysplasie de bas grade 0,27 % / an 1,68 % / an Dysplasie de haut grade 0,484% / an 6 % / an Adénocarcinome Waniet al. Gastroenterology 2011 Recommandations AGA 2011

8. Progression de l’EBO selon son étendue Risque de progression annuelle vers la dysplasie ou le cancer à partir d’un EBO en fonction de son étendue et de la dysplasie préexistante. Waniet al .Clin GastroenterolHepatol 2011

9. Diagnostic de l’EBO ENDOSCOPIquE SFED 2007

10. Diagnostic endoscopique de l’EBO • Par un vidéo-endoscope • Si œsophagite sévère : examen à renouveler après 6 semaines d’inhibiteur de la pompe à proton (IPP) double dose • Examen lors de la descente de l’endoscope • Repérer la jonction oeso-cardiale par le pôle proximal des plis gastriques • Biopsies systématisées (protocole de Seattle) • Classification de l’EBO selon la classification de Prague (CxMx) • Classification des anomalies avec localisation précise et biopsie

11. Classification de Prague Sharma et al.Gastroenterology 2006

12. Protocole biopsique de Seattle • En cas d’EBO long (>3cm) circulaire : • 4 biopsies (1 sur chaque face), • tous les 2 cm à partir de la jonction oesocardiale • Dans du formol (1 flacon par étage) • En cas d’EBO court (<3cm ou en languette) : • 2 à 4 biopsies par niveau de 1 cm • Biopsie de toutes les anomalies de couleur ou de relief SFED 2007 – Guidelines AGA 2011

13. Mais où est la dysplasie ? Barrett’s, no dysplasia Low - grade dysplasia High - grade dysplasia Cancer Distribution de la dysplasie et du cancer sur pièces d’exérèse Cameron AJ et al. Am J Gastroenterol1997

14. Chromoendoscopie Chromoendoscopie vitale Chromoendoscopie virtuelle Canard JM, Endoscopie digestive, 2006 Acide acétique : blanchit les zones inflammatoires et dysplasiques et améliore le relief NBI : FICE :

15. EBO à l’endoscopie

16. Endomicroscopie • Endomicroscopieconfocale1 : • 46 patients avec randomisation : ECM vs lumière blanche • Augmente la rentabilité diagnostique : 33,7 vs 12,7 % DHG ou cancer • Diminue le nombre de biopsies 1,7 vs 12,7 1 Dunbar et al. Gastrointest Endosc 2009

17. DIAGNOSTIC de l’EBO ANATOMO-PATHOLOGIquE

18. Métaplasie Epithélium malpighien Zone de métaplasie

19. Dysplasie Marqueurs immuno-histochimiques non spécifiques de l’EBO : KI 67 et P 53

20. Dysplasie Epithélium œsophagien en surface

21. SURVEILLANCE

22. Intérêts de la surveillance • A l’échelon individuel : permet le diagnostic précoce et une survie plus élevée à 5 ans des adénocarcinomes. • A l’échelon de la population générale : pas de modification sur l’incidence et le pronostic de l’adénocarcinome : • 50 % des EBO sont asymptomatiques donc pas dépistés2 • < 5% des patients avec ADK avaient un diagnostic préalable d’EBO 3 • Seulement chez des individus dont l’âge et l’état physiologique sont compatibles avec le traitement envisagé en cas de malignité 2 Rex et al. Gastroenterology 2003 3 Dulaiet al. Gastroenterology 2012

23. Rythme de surveillance EBO Pas de DYSPLASIE Dysplasie douteuse Dysplasie de BAS GRADE Dysplasie de HAUT GRADE SFED 2007

24. Rythme de surveillance EBO Pas de DYSPLASIE Dysplasie douteuse Dysplasie de BAS GRADE Dysplasie de HAUT GRADE <3 cm 3- 6 cm >6 cm 5 ans 3 ans 2 ans SFED 2007

25. Rythme de surveillance EBO Pas de DYSPLASIE Dysplasie douteuse Dysplasie de BAS GRADE Dysplasie de HAUT GRADE IPP double dose 2 mois Cartographie SFED 2007

26. Rythme de surveillance EBO Pas de DYSPLASIE Dysplasie douteuse Dysplasie de BAS GRADE Dysplasie de HAUT GRADE Cartographie à 6 mois et 1 an Cartographie annuelle SFED 2007

27. Rythme de surveillance EBO Pas de DYSPLASIE Dysplasie douteuse Dysplasie de BAS GRADE Dysplasie de HAUT GRADE IPP double dose pendant 2 mois Cartographie SFED 2007

28. Traitements de l’ EBO

29. Traitements curatifs de l’EBO • Techniques non chirurgicales : • Résection endoscopique • Dissection sous muqueuse • Radio fréquence • Plasma argon ou photothérapie dynamique • Technique chirurgicale : oesophagectomie partielle ou totale • Morbidité = 30 à 40 % • Décès = 8 à 10 % => pièce histologique +++

30. Mucosectomie endoscopique • Résection par voie endoscopique de la muqueuse et d’une partie de la sous muqueuse • Injection de sérum physiologique (+/- adrénaline) dans la sous-muqueuse pour vérifier l’absence d’atteinte en profondeur et limiter les risques de perforation • A = Technique du capuchon transparent • B = Technique avec ligature Canard JM Endoscopie digestive 2006

31. Dissection sous-muqueuse • Dissection quasi-chirurgicale de la sous-muqueuse. • Développée à la fin des années 1990 au Japon • Technique : • Repérage des extrémités de la lésion par marqueur • Injection dans la sous muqueuse de sérum physiologique : surélévation de la lésion. • Dissection au bistouri de la lésion avec résection en monobloc

32. Radiofréquence • Destruction de l’épithélium par la chaleur • Halo 360° et Halo 90 ° • Profondeur 0,5 à 1 mm • Longueur 3 cm • Plusieurs séances nécessaires

38. Shaheen J et al. 2009 • 127 patients • 63 DBG et 64 DHG • Randomisation 2/1 RF vs contrôle • 3,5 séances de RF • Complications de RF : • douleurs sternales • sténoses œsophagiennes (5 patients)

39. Et les médicaments ? Les inhibiteurs de la pompe à protons Anti-inflammatoires non stéroïdiens / Aspirine ? => Etude anglaise AspECT 1 Guidelines AGA 2011 Intérêt en cas de symptômes d’EBO Pas de consensus concernant l’utilisation des IPP systématiques en cas de dysplasie1 Diminueraient le risque d’évolution vers l’ADK Intérêt chez des patients qui ont des facteurs de risque cardio-vasculaires1

40. Stratégie thérapeutique • EBO sans dysplasie : • Surveillance endoscopique • EBO avec dysplasie de haut grade : • Résection endoscopique ou dissection sous muqueuse • +/- complétée par RF • EBO avec dysplasie de bas grade ? Coron et al. Post U 2009 Guidelines AGA Gastroenterology 2011

41. Et en cas de dysplasie de bas grade ? • Traitement débattu • Radiofréquence en cours d’étude • PHRC national : RF DBG • Nécessité d’identifier des risques d’évolution vers la DHG et le cancer : • Endoscopie : chromoendoscopies virtuelles • Anatomopathologie : KI67, P53, nouveaux biomarqueurs1 1) Bird-Lieberman et al. Gastroenterology 2012

42. Conclusion EBO sous diagnostiqué car souvent asymptomatique. Diagnostic histologique difficile. Nécessité d’identifier les groupes à risque de progression. Prise en charge diagnostique consensuelle. Prise en charge thérapeutique faisant l’objet de recommandations. Mais présence de situations nécessitant la poursuite d’essais thérapeutiques (dysplasie de bas grade…)

44. EBO Cartographie (Seattle) IPP si RGO IPP ? IPP ? Pas de DYSPLASIE Dysplasie douteuse Dysplasie de BAS GRADE Dysplasie de HAUT GRADE <3 cm 3- 6 cm >6 cm Cartographie à 6 mois et 1 an Résection endoscopique IPP double dose 2 mois 5 ans 3 ans 2 ans Cartographie Cartographie annuelle +/- RF