ANEMİ ve KRONİK HASTALIKLARDAKİ ÖNEMİ

1. ANEMİ ve KRONİK HASTALIKLARDAKİ ÖNEMİ Prof.Dr. Öznur Yıldız A.Ü.T.F. Göğüs Hastalıkları ABD.

2. Çıkar Çatışması Beyanı Son üç yıl içinde: • Bir ticari kuruluşta çalışma,mal ortaklığı • Danışmanlık,danışma kurulu üyeliği,uzman tanıklık • Yazarlık,editörlük,moderatörlük,konuşma ücretleri • Bağışlar (Araştırma-eğitim-cihaz) • Kongre,toplantı sponsorluğu,

3. ANEMİ ve KRONİK HASTALIKLARDAKİ ÖNEMİ • KOAH’da anemi sıklığı ve özellikleri • Anemi mekanizmaları • KOAH’nda aneminin klinik önemi (mortalite ve morbidite) • Egzersiz kapasitesine etkileri • Anemiyi düzeltmeye yönelik yaklaşımlar?

4. Anemi • Kadınlarda; • Hematokrit <%36, hemoglobin <12 g/dl • Erkeklerde; • Hematokrit <%39, hemoglobin <13 g/dl • Dünya Sağlık Örgütü, 1968

5. KOAH ve ANEMİ • KOAH’da anemi sıklığı; kadınlarda %8,2 erkeklerde %12,6 • Polisitemi sıklığı ise ;%8,4 (>%54) • Chambellan A, (ANTADIR Group), Chest, 2005 • Genel olarak KOAH’da anemi sıklığı %23,1 • John M, Int J Cardiology, 2006

7. KOAH ve ANEMİ • Kronik hastalık anemisi %70 oranında normokromnormositer %30 oranında hipokrommikrositer Serum demir düzeyi azalır TDBK azalır Serum transferin ve transferin saturasyonu normal veya azalmıştır Serum eritropoetin düzeyi artar Serum ferritini normal veya artmıştır

8. Kronik hastalık anemisi Eritrosit ömrünün kısalması *IL-1 ve TNF-α Demir metabolizmasındaki regülasyon bozuklukları *IL-1 ve gama-IFN, demir mobilizasyonu ve kullanımı Kemik iliğinin eritropoetik yanıtının bozulması *Eritropoetine cevapta baskılanma var, eritropoetin sentezinde artış

10. KOAH ve ANEMİ • Sistemik inflamasyon profili • CRP, fibrinojen,IL-1β, IL-6, TNF-α, IL-8,MCP- α • Sitokinler eritrosit ömrünün kısalmasında etklili (IL-1 ve TNF-α) • Eritropoetinin fizyolojik yanıtını körleştirmektedir • Neositoliz veya selektif hemolize neden olmaktadır • Relatif periferik eritropoetin rezistansı ?

11. 101 İleri KOAH’lı hasta (FEV1:%37) Anemi sıklığı : %13 IL-6 ve CRP; anemik KOAH’lılarda kontrolden daha fazla (p<0.0001) CRP; anemiklerde, anemik olmayanlardan daha fazla (p<0.001) Eritropoetin düzeyi; anemiklerde anemik olmayanlardan daha fazla IL-1 ve CRP düzeyi ile Hb düzeyi arasında ters bir ilişki Aneminin kilo kaybı ve kaşeksi ile ilişkisi yok Anemik KOAH’lılarda (r: -0.84, p<0.01) Anemik olmayanlar

12. KOAH ve ANEMİ • İnflamasyon dışında başka etkenler?? • Gözlenen diğer komorbideteler (Ör: Gİ kanamalar veya Folik asit eksiklikleri gibi..) • Malnütrisyon • Sigara içimi (Oksidatif stresi artırarak eritrosit sentezini baskılanması) • Teofilin (Eritrosit proliferasyonunu azalttığı) • Oksijen, KOAH’ın eritropoeze olan olumsuz etkilerini artırarak (eritropoetin etkisini körleştirerek)

13. KOAH’lı hastada anemi varlığı kötü prognoz göstergesidir Dispnenin belirginleşmesi ve egzersiz performansının düşüklüğü ile ilişkilidir KOAH’lılarda kronik olarak gelişen anemi halsizliğe neden olmakla beraber, akut olarak gelişen doku oksijenizasyon bozuklukları prognozu daha kötüleştirmektedir

15. 1980-1999 , 2524 KOAH’lı hasta, LTOT Hct; yaş, FEV1/VC, FEV1 ile negatif BMI ve PaCO2 ile pozitif korelasyon Hct<%35 ise 3 yıllık survi %24 Hct>%55 ise %70

16. Hct, hastaneye yatış oranı ve hastanede kalış süresi ile ters ilişkili Sonuçta; Hct, mortalite ve morbidite ile ters ilişkili

17. 132 424 KOAH’lı hasta, %21 anemi Anemik hastalar; daha ileri yaş, daha fazla komorbiditeye sahip, daha fazla sağlık kaynağı kullanımına sahip, artmış mortaliteye sahip 2704 orta ve ileri KOAH’lı hasta , SF-36……… yaşam kalitesinde belirgin bozulma

18. 683 olgu (656 erkek, 27 kadın) (FEV1: %43) %17.1 oranında anemi, %5.9 oranında polistemi Anemik olgularda ; yaş daha ileri, daha fazla komorbidite mevcut BODE daha artmış, MRC skoru daha yüksek ve 6 DYT mesafesi daha kısa Hb ve MRC ile 6 DYT mesafesi arasında lineer ilişki

19. Anemi KOAH’ta fonksiyonel kapasiteyi etkilen önemli bir faktör

20. Egzersiz fizyolojisi Kaslar VO2 VCO2 Enerji Mitokondri QO2,QCO2 VT,f Dilatasyon Akciğerler Kardiyovasküler sistem Yeniden dolum SV, HR Wasserman K, Principles of exercise testing, 1999

22. Anemi ve Egzersiz kapasitesi • Anemide egzersiz sırasında dokulara oksijen sunumunda sorun var • Oksijen dağılım bozuklukları • Kanın oksijen taşıma kapasitesinde azalma • Karboksihemoglobin • Anemi • Kasda kan akımında azalma • Kardiyak hast. • Periferik vasküler hastalıklar

23. Anemi ve Egzersiz kapasitesi • Kanın oksijen taşıma kapasitesinde azalma Oksidatif metabolizmanın devamı için oksijenin dağılımı çok önemlidir, anemide anaerobik mekanizmalar daha erken devreye girer ve AT’de azalmaya neden olur Dokuda kanın arterden vene geçişi sırasında kapiller PO2 anemik olanlarda olmayanlardan daha hızlı azalır Kandan mitakondriye oksijen difüzyon gradyenti azalır Sonuçta; • Kapiller PO2 azalması VO2 azalma ile sonuçlanır • Erken AT gözlenir

24. Anemi ve Egzersiz kapasitesi • Artan iş yükü ile egzersiz dispnesinin geliştiği de gözlenir Artmış ventilatuvar yanıt daha çok erken gelişen metabolik asidoz ve düşen anaerobik eşiğe bağlıdır Asidemi ventilatuvar dürtüyü artırarak, dakika ventilasyon yanıtının artmasına neden olur • KOAH’da azalan ventilatuvar rezerv, artan ventilatuvar talebi karşılayamaz, aneminin eklenmesi durumunda dispne ve egzersiz kısıtlanması daha da belirginleşir

25. Anemide KPET • Azalmış Pik VO2 • Azalmış AT • Azalmış oksijen pulse • VO2 – İş yükü eğrisi değişir • Relatif olarak kalp hızı artabilir (SV:N) • HR-VO2 eğrisi dikleşir

26. VO2 Normal Düşük AT? Hayır Evet AT Normal Düşük Normal Erken KPH Obezite Pulm. hast ASKH Yetersiz efor Kalp hast Per.vas. hast PVH Anemi Pulm. hast Kr. met asidoz Kalp hast Per. Vas. hast PVH Pulm. hast Kr. met asidoz Yetersiz efor 2 3 4 5

28. Düşük VO2 ve erken AT;BR N ise VE/VCO2 Normal Yüksek O2 akımı problemi (Non-pulmoner) P(A-a)O2-N P(a-ET)CO2-N Pulmoner sirkülasyon bozukluğu VC Normal Düşük Hct Normal Düşük Kalp yet VD/VT- P(a-ET)CO2- P(A-a)O2-N O2 pulse- ∆VO2/∆WR- PVH VD/VT- P(a-ET)CO2- P(A-a)O2- ~O2 pulse ∆VO2/∆WR- Per. Vas.H Kalp hast Anemi (Met. asidoz Düşük O2 pulse)

29. 9-plot • Egzersiz kapasitesinin oksijen sunumu düşüklüğüne bağlı gelişmesi • Kalp hastalıkları, periferik/pul. vasküler hastalık, anemi, hipoksemi • AT, VO2/WR, VCO2/WR, VO2/HR, VE/VCO2 (Panel 2,3,5,6)

31. HEMOGLOBİNİ ARTIRMAYA YÖNELİK GİRİŞİMLERİN FAYDASI??

32. Blood transfusion and lung function in chronically anemic patients with severe chronic obstructive pulmonary disease Schonhofer, Bernd; Wenzel, Markus; Geibel, Martin; Kohler, Dieter Critical Care Medicine. 26(11):1824-1828, 1998. 10 anemik KOAH’lı (FEV1: 0.55 L), 10 kontrol (hb<11g/dl) Eritrosit süspansiyon , 24-36 saat sonra Dakika ventilasyonunda ve solunum işinde azalma (9.9 …....8.2 L/dk) (1.03…0.85 WOB/L) Solunum kaslarındaki yükün azalmasına neden olabilir? VE azaltılması DHİ azalmasında etkili olabilir ?

33. 5 anemik KOAH’lı hastada, kan tranfüzyonu sonrası ventilatörden ayırmanın daha kolay olduğu Öz: Hb<12 g/dl…başarılı weaning Retrospektif Hemodinamik parametreler ?, Oksijen transportuna yönelik parametreler?

34. Eritropoetin sonrası, hb artışı ile oksijen dağılımı iyileşir ve egzersiz kapasitesi iyileşir Hb deki %69 luk iyileşme, pik VO2 de %33 lük artış Egzersiz sırasında kaslara O2 transportununun artışını sağlar

35. 26 Anemik KY, 3 aylık EPO tedavisi Hb; 11.0…14.3 g/dl, Pik VO2: 11.0…12.7 ml/dk/kg, egz.süresi:590…657s…p<0.05 Hb %30 artış, Pik VO2 %15 artış Hb artışa bağlı olarak oksijen dağılımında iyileşme ?

36. KOAH, • PR, nandrolone decanoate ND alan hastalarda Eritropoetin Hemoglobin Hematokrit düzeyleri

37. Hb düzeylerindeki artış ile hem solunum kas gücü hem de egzersiz kapasitenin anlamlı ilişkili olduğu

38. Anemik olgularda pulmoner rehabilitasyon ???

39. Sonuç olarak • KOAH’da anemi: %8-13 • Kronik hastalık anemisi (Kr. inflamasyon) • Kötü prognoz göstergesidir • Yaşam kalitesinin bozulmasında ve egzersiz kapasitesinin kötüleşmesinde etkili • Egzersiz kapasitesinde azalma; perifere oksijen sunumundaki azalmaya bağlı olarak gelişir • KPET’te azalmış pik VO2, AT ve O2 pulse ile birlikte erken metabolikasidoz gelişimi ve HR-VO2 ilişkisindeki değişiklikler • Kan transfüzyonu? Anaboliksteroid ? Eritropoetin ???

40. Sonuç olarak • KOAH lı hastada • Komorbitelerin varlığı • Egzersiz kapasiteni etkilemiş, İş göremezlik sınırına getirmiş ise Pulmoner rehabilitasyon sonuçları olumsuz yönde etkilenebilecektir