Att förebygga aterosklerotisk hjärt-kärlsjukdom med läkemedel – behandlingsrekommendation

1. Att förebygga aterosklerotisk hjärt-kärlsjukdom med läkemedel – behandlingsrekommendation Ett konsensusdokument från expertmöte 28–29 november 2013, anordnat av Läkemedelsverket

2. Nyheter sedan behandlingsrekommendationen 2006 • Minskad mortalitet i hjärt-kärlsjukdomar i Sverige • Fortfarande hög prevalens av fetma och typ-2-diabetes • Ny kunskap om behandling av diabetes, lipidrubbningar och hypertoni • Nationella Diabetesregistrets (NDR) riskmodeller introduceras

3. Bedömning av kardiovaskulär risk Varför? • Identifiera riskindivider i tid • Hjälp i samtalet med patienten Vem gör riskskattningen? • Allmänläkaren en nyckelperson • Andra yrkeskategorier i vårdteamet När? • ”Passa på” när patient söker vård (s.k.opportunistisk screening)

4. Riskskattning med SCORE • För personer 40–65 år utan känd hjärt-kärlsjukdom • Skattar 10-årsrisken för kardiovaskulär död baserat på ålder, kön, systoliskt blodtryck, totalkolesterol och rökning • SCORE finns på www.heartscore.org

5. SCORE

6. Begränsningar med SCORE • Individanpassning behövs • Yngre – riskskattning kan vara problematisk • extrapolera risken till 65 års ålder • skatta den relativa risken • förmedla riskfaktorbördan som en ”riskålder” • Utomeuropeiskt ursprung – ej utvärderat • Ej vid diabetes

7. Riskskattning vid diabetes • Diabetes – upp till fördubblad mortalitetsrisk • Debut av typ 1: risken inte förhöjd till följd av diabetes i sig. Traditionella riskfaktorer styr. • Njurskada – viktigaste riskmarkören för kardiovaskulär sjukdom och död

8. Riskskattning vid diabetes enligt Nationella Diabetesregistret (NDR) • NDR:s riskmodeller skattar risk för fatala och icke-fatala hjärt-kärlhändelser över 5 år • I NDR:s riskmodeller motsvarar riskgruppering enligt SCORE: • Mycket hög risk: > 20 % risk över 5 år • Hög risk: 8–20 % • Måttlig risk: 2–8 % • Modellerna finns på www.ndr.nu/risk och bör användas vid riskskattning av svenska diabetespatienter.

9. Läkemedelsbehandling utifrån riskskattning Måttlig risk • Råd om förbättrade levnadsvanor i första hand Mycket hög risk och högrisk • Tillägg av läkemedelsbehandling bör övervägas Tänk på att: • läkemedel kan bli aktuellt också i särskilda fall vid måttlig eller låg risk • kronisk njursjukdom kräver särskilt hänsynstagande

10. Blodlipider Totalkolesterol och LDL-kolesterol –starka samband med risken att utveckla aterosklerotisk hjärt- kärlsjukdom HDL-kolesterol – omvänt relaterad till risk – oberoende riskmarkör Triglycerider (TG) – oberoende kardiovaskulär riskmarkör – markör för metabola rubbningar associerat med störd glukosomsättning och obesitas

11. Behandling av hyperlipidemi • Livsstilsåtgärder är grundläggande (kost, motion) • Lipidsänkande läkemedelsbehandling kan övervägas, framförallt vid hög eller mycket hög risk • Individanpassad • Viktigt att patienten är delaktig!

12. Lipidsänkande läkemedel • Läkemedelsklasser: • Statiner • Fibrater • Kolesterolabsorptionshämmare • Gallsyrabindare (resiner) • Statinbehandling ger en likartad relativ riskreduktion oavsett lipidnivå • Svagare dokumentation för övriga lipidsänkare – begränsad roll i kardiovaskulär prevention

13. Statiner • Sänker LDL och TG, kan höja HDL • Minskar hjärt-kärlsjukligheten hos både män och kvinnor • Samma indikation för äldre som för yngre • Ökad risk för biverkningar och interaktioner hos äldre

14. Statinbiverkningar • Transaminasstegring och muskelvärk vanligast • Muskelsymtom kan ofta hanteras med dosreduktion eller byte till annan statin • Allvarliga leverfunktionsstörningar är sällsynta • Rabdomyolys – allvarlig men mycket sällsynt muskelbiverkning • Lätt ökad diabetesincidens – men nyttan med behandling överväger risken

15. Statininteraktioner • Interaktionspotentialen olika mellan statinerna. Läs produktresumén! • Farmakokinetiska interaktioner kan ge kraftig ökning av statinplasmakoncentrationen – ökad risk för myalgi, rabdomyolys • Exempel på läkemedelsgrupper som kan interagera med statiner: • antibiotika • HIV-proteashämmare • antimykotika • hepatit C-läkemedel • kalciumantagonister • Övrigt, till exempel grapefruktjuice, ciklosporin

16. Lipidsänkande läkemedelsbehandling • Erbjud till personer med högeller mycket hög risk • Statiner förstahandsval: • Vid hög risk och LDL-kolesterol < 4,9 mmol/L–statin i ordinär dos • Vid mycket hög risk och för dem med LDL-kolesterol > 4,9 mmol/L– mer aktiv och individualiserad statinbehandling • Vid biverkningar – pröva lägsta tolererbara dos i första hand. Överväg byte till annan statin. • Kombinationsbehandling endast till speciella patientgrupper (familjär hyperlipidemi)

17. Önskvärda LDL-nivåer Riktmärken snarare än absoluta behandlingsmål Vid mycket hög risk • LDL 1,8 mmol/l eller 50 % reduktion av LDL-kolesterol Vid hög risk • LDL 2,5 mmol/l

18. Lipidsänkande behandling, uppföljning • Delaktig och välinformerad patient är A och O • Kontrollera lipider efter en månad • Ökad observans på biverkningar och interaktioner vid potent statin i hög dos • Tänk på interaktionsrisken

19. Läkemedelsbehandling av fetma • Orlistat enda läkemedlet för viktminskning • Riskminskning för kardiovaskulära händelser ej visad • Rekommenderas inte för kardiovaskulär prevention

20. Hypertoni Mild: 140–159 / 90–99 mm Hg Måttlig:160–179 / 100–109 mm Hg Svår:≥ 180/110 mm Hg • Var fjärde vuxen i Sverige har hypertoni – hos hälften oupptäckt • Mer än hälften har hypertoni vid 65 års ålder

21. Blodtrycksbehandling – rekommendationer • Målet är minskad risk för hjärt-kärlkomplikationer • Blodtrycksförändring god markör för behandlingsvinst • Målblodtryck < 140/90 mm Hg • Gäller vuxna, lika för kvinnor och män • Dokumentation stödjer behandling upp till åtminstone 85 års ålder • Erbjud blodtrycksmätning frikostigt • Erbjud oftare 24-timmars ambulatorisk mätning och hemblodtrycksmätning

22. Blodtrycksbehandling – särskilda patientgrupper • Extra viktigt att nå målblodtryck vid • etablerad aterosklerossjukdom • hypertensiv njursjukdom • diabetes med hög eller mycket hög risk • Diabetes – blodtrycksmål < 140/85 mm Hg • Nefropati med makroalbuminuri – lägre målblodtryck kan vara motiverat < 130/80 mm Hg

23. Förslag till strategi för behandlingavhypertoni Modifieradefter2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension: the Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC).

24. Läkemedelsval vid hypertonibehandling Okomplicerad hypertoni • ACE-hämmare • ARB • Kalciumantagonist av dihydropyridintyp • Diuretikum av tiazidtyp Om otillräcklig effekt • ACE-hämmareeller ARB + kalciumantagonist av dihydropyridintyp eller tiazid Om målblodtryck fortfarande ej nås • ACE-hämmareeller ARB + kalciumantagonist av dihydropyridintyp + tiazid • Ibland behövs tillägg: beta- eller alfa-blockerare, aldosteronantagonister • Vid ≥ 160/100 mm Hg krävs ofta initialt kombination av två läkemedel

25. Hypertonibehandling vid njursjukdom • ACE-hämmare eller ARB kan bromsa progredierande njurfunktionsnedsättning • Individanpassa dos, följ upp behandling och njurfunktion • Aldosteronantagonister ger minskad albuminuri. OBS risk för hyperkalemi. • Kalciumantagonister av dihydropyridintyp och lipofila betablockerare – eliminationen oberoende av njurfunktion • Loop-diuretikum istället för tiazid vid GFR <30 mL/min/1,73 m2

26. Vid bristande effekt av hypertonibehandling • Om < 140/90 mm Hg ej nås trots adekvat behandling – gör djupare utredning • Överväg vitrockseffekt (whitecoateffect), bristande följsamhet och sekundära hypertoniformer • Remiss till hypertonispecialist är ofta motiverad

27. Uppföljning av hypertonibehandling • Delaktig och välinformerad patient är A och O • Blodtryckskontroll, dostitrering samt uppföljning av livsstilsåtgärder och biverkningar görs normalt efter 2–4 veckor • Glesare kontroller (1–2 gånger per år) när blodtryck och riskfaktorer är under god kontroll • Dosreduktion eller utsättningsförsök kan prövas om blodtrycket är väl kontrollerat under flera år med låga doser

28. Primärpreventiv trombocythämmande behandling • Stöd saknas för primärpreventivbehandling med ASA för att förebygga aterosklerotisk hjärt-kärlsjukdom • Gäller även vid diabetes • Ökad risk för blödning gör nytta/riskförhållandet ofördelaktigt • OBS att trombocythämmare vid sekundärprevention av hjärt-kärlsjukdom har övertygande dokumentation

29. Tobaksavvänjning Rökning • Ökad risk för kardiovaskulär sjukdom, 10–11 år kortare överlevnad • 25–40 % av sökande som får rätt behandling är rökfria efter ett år • Råd och stöd + läkemedel för rökavvänjning bör erbjudas alla rökare • Nikotinläkemedel är förstahandsmedel, vareniklin eller bupropion andrahandsmedel Snusning • Risken att drabbas av hjärtinfarkt eller stroke är inte ökad men risken att avlida är större för dem som drabbas • Svagt vetenskapligt underlag för snusavvänjning med hjälp av läkemedel, godkänt läkemedel saknas

30. Sammanfattning • Livsstilsåtgärder utgör basen i den förebyggande behandlingen • Riskskatta med hjälp av algoritmer • SCORE för personer utan känd hjärt-kärlsjukdom • NDR vid diabetes • Statiner • för personer med hög risk • intensivare behandling vid mycket hög risk • Blodtrycksmål • <140/90 mm Hg i allmänhet • Trombocythämmare rekommenderas inte i primärprevention • Tobaksavvänjning: erbjud råd och stöd + läkemedel till alla rökare

31. Deltagarlista från expertmötet • Docent, överläkare, universitetslektor i barnkardiologi PetruLiuba, Vetenskaplig sekreterare/Svenska Barnläkarföreningen, Barnhjärtcentrum, Lund • Docent, överläkare Karin Manhem, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Medicinkliniken, Göteborg • Docent, överläkare Thomas Mooe, Östersunds sjukhus,Medicinmottagningen, Hjärtenheten, Östersund • Professor, överläkare Peter M Nilsson, Klinisk Forskningsenhet, Skånes universitetssjukhus, Malmö • Professor, överläkare Fredrik Nyström, Inst. för medicin och hälsa, Universitetssjukhuset i Linköping, Linköping • Professor, överläkare Joep Perk, Institutionen för hälso- och vårdvetenskap, Linnéuniversitetet, Kalmar • Professor, överläkare Annika Rosengren*, Sahlgrenska akademin, Göteborgs universitet, Göteborg • Överläkare Mika Skeppholm, Danderyds sjukhus, Hjärtkliniken, Stockholm • Överläkare, med dr Lars Weiss, Centralsjukhuset, Njurmedicinkliniken, Karlstad • Professor emeritus Olov Wiklund, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg • Docent, ST-läkare Johan Ärnlöv, Institutionen för medicinska vetenskaper/Molekylär epidemiologi, Uppsala universitet • Professor Carl Johan Östgren, Allmänmedicin, Hälsans hus,Inst. för medicin och hälsa, Linköpings universitet, Linköping • Apotekare Per Andersson Öhrvik, Läkemedelsverket, Uppsala Distriktsläkare, docent Kristina Bengtsson Boström, Närhälsan, Billingen Vårdcentral, FoU centrum, Primärvården Skaraborg, Skövde Universitetslektor, överläkare Bo Carlberg, Inst. för folkhälsa och klinisk medicin, Umeå universitet, Umeå Klinisk expert, docent Kerstin Claesson, Läkemedelsverket, Uppsala Klinisk utredare Annika Ekbom Schnell, Läkemedelsverket, Uppsala Professor, överläkare Mats Eliasson, Sunderby sjukhus, Medicinkliniken, Luleå Specialist allmänmedicin och endokrinologi Johan Friberg, CureraHornstull VC, Stockholm Professor Hans Gilljam, Institutionen för folkhälsovetenskap, Karolinska Institutet, Stockholm Docent, överläkare Anders Gottsäter, Kärlkliniken,Skånes universitetssjukhus, Malmö Assistent Malika Hadrati, Läkemedelsverket, Uppsala Specialist i invärtesmedicin/allmänmedicin, Anders Hernborg, Halmstad Professor, överläkare Paul Hjemdahl, Karolinska Universitetssjukhuset, Institutionen för medicin, Solna,Enheten för klinisk farmakologi, Stockholm Distriktsläkare Jan Håkansson, Krokoms hälsocentral,Jämtlands läns landsting, Östersund Professor, överläkare Thomas Kahan, Danderyds sjukhus, Hjärtkliniken, Stockholm * Bidragit med sin kompetens men deltog ej vid mötet