Anna Zdun Warszawa 20.09.2012

1. Zdarzenia niepożądane w praktyce pielęgniarki anestezjologicznej i intensywnej opieki.Szukanie winnych czy rozwiązań? Anna Zdun Warszawa 20.09.2012

2. Trochę historii…. Lata 70-te XXw- pojęcie ryzyka i zarządzania ryzykiem w medycynie 1999r- Badania naukowe w obszarze ryzyka w medycynie w USA i raport Narodowego Instytutu Zdrowia

3. 2005r- Warszawa, konferencja „Bezpieczeństwo pacjenta jako wyzwanie europejskie” 15.12.2008r- Komunikat Komisji do Parlamentu Europejskiego i Rady w sprawie bezpieczeństwa pacjentów, w tym profilaktyki i kontroli zakażeń związanych z opieką zdrowotną.

4. ZDARZENIE NIEPOŻĄDANE TO SZKODA WYWOŁANA W TRAKCIE LUB W WYNIKU LECZENIA , NIE ZWIĄZANA Z NATURALNYM PRZEBIEGIEM CHOROBY LUB STANEM ZDROWIA PACJENTA.

5. ZALECENIA KONSULTANTA KRAJOWEGO W DZIEDZINIE PIELĘGNIARSTWA DLA DOBREJ PRAKTYKI PIELĘGNIARSKIEJ Bezpieczny Szpital – Bezpieczny Pacjent 4.07.2011r. ZARZĄDZANIE RYZYKIEM ZDARZEŃ NIEPOŻĄDANYCH PROJEKT BEZPIECZNEJ PRAKTYKI MEDYCZNEJ Ustawa z dnia 15.04.2011 r o działalności leczniczej

6. Dlaczego się tym zajmujemy? • Bezpieczeństwo pacjenta • Poprawa jakości opieki • Analiza i poszukiwanie obszarów wrażliwych • Wytyczne i rekomendacje • Sprawy sądowe

7. Jak jest skala zjawiska? • W Polsce –20-30 tys, brak szczegółowych danych • WHO- 10% hospitalizowanych • Komisja Europejska – 8-12% hospitalizowanych • USA 6,3mln udokumentowanych przypadków (raport Society of Actuaries 2010) - 7% poszkodowanych w leznictwie szpitalnym - 2500 zgonów - 1,5mln błędów medycznych

8. Dlaczego tak się dzieje? • Przeciążenie pracą • Zła organizacja pracy • Czas pracy • Liczba i kwalifikacje personelu • Świadomość personelu • Przestrzeganie zasad dobrej praktyki

9. Co nam się może przytrafić najczęściej? Katalog rejestru PTPAiIO • Niewłaściwy pacjent • Odcewnikowa infekcja łożyska naczyniowego • Zakażenie układu moczowego związanego z utrzymaniem cewnika w pęcherzu moczowym • Odrespiratorowe zakażenie układu oddechowego związanego ze stosowaniem wentylacji mechanicznej i instrumentacji dróg oddechowych

10. Komplikacje związane z toaletą jamy ustnej, rurki intubacyjnej/ tracheotomijnej • Wypadnięcie z łóżka • Komplikacje dla pacjenta spowodowane nieprawidłowym przemieszczaniem pacjenta • Obcogrupowe przetoczenie krwi/ osocza • Komplikacje związane z podawaniem leków • Zachłysnięcia

11. Komplikacje związane z trudnymi drogami oddechowymi • Komplikacje związane ze sprzętem • Zachowania i relacje interpersonalne • Komplikacje związane z organizacja pracy

12. Na czym mają polegać działania zapobiegawcze? • Raportowanie zdarzeń niepożądanych • Analiza • Szukanie rozwiązań • Szkolenia, szkolenia, szkolenia ……

13. Rola kadry kierowniczej • Tworzenie katalogu ZN • Stwarzanie czytelnego systemu raportowania ZN • Szkolenia podległego personelu • Zapewnienie wsparcia pracownikowi • Zespoły do spraw analizy zgłoszonych przypadków • Szukanie rozwiązań • Wdrażanie zaleceń, standardów, wytycznych • Kontrola wykonania

14. Dlaczego tak trudno się przyznać? • Obawa przed napiętnowaniem/konsekwencjami • Brak znajomości tematu

15. Rejestr- nie bójmy się? • Pozwala monitorować sytuacje nieprzewidziane • Daje materiał do analizy • Pozwala zwiększyć czujność w newralgicznych obszarach • Stymuluje do wdrażania zasad postępowania • Paradoksalnie może być bronią w procesach sądowych

16. Przyszłość- co nas czeka i od czego zależy? „Każda idea - dobra czy zła - zaczyna istnieć dopiero wtedy, kiedy próbujemy wprowadzić ją w życie”. Paulo Coelho

17. DZIĘKUJĘ ZA UWAGĘ