PODOBY HYPOGLYKÉMIE

1. PODOBY HYPOGLYKÉMIE • Marián MOKÁŇ • Jesseniova lekárska fakulta UK, I. Interná klinika • Martin, 2009

2. CENTRÁLNY NERVOVÝ SYSTÉM • GLUKÓZA - nevyhnutný a nenahraditeľný zdroj energie - kontinuálny prísun - nemôže syntetizovať a uskladňovať

3. HYPOGLYKÉMIA • < 2,5 mmol/l (2,5 – 2,8 mmol/l) dospelí • < 2,2 mmol/l deti Mokáň M.: in Hypoglykémia, 2005

4. WHIPPLEHOTRIAS • 1. Symptómy2. Nízka glykémia3. Po podaní glukózy vymiznutie • symptómov Whipple A.O.:ClinChir,1938

5. Priebeh inzulínovej hypoglykémie • •„Po dosiahnutí vhodných dávok inzulínu • (obvykle behom prvých 10 dní) sa začne • objavovať inzulínový šokový stav, vrcholiaci • v kóme.“ • • Prvé 2 až 3 kómy trvajú asi 10 minút, • ďalšie predlžujeme až do hodinových • intervalov • • Klasický predpis odporúča 50 – 60 kóm!!!

7. Don Weitz, antišokový aktivista - 45 dní, 110 inzulínových šokov • •„ ...keď ste zmietajúci sa a v kŕčoch, váš mozog je nezvratne poškodený. • • Cítil som sa vyčerpaný fyzicky, emočne, intelektuálne...“

8. Hypoglykémia • - celoživotná skutočnosť pre diabetikov • - 1 - 2 epizódy symptomatickej hypoglykémie • za týždeň • - 10 - 25 % prežíva najmenej 1 epizódu ťažkej • hypoglykémie za rok • - 4 % úmrtí jedincov s DM 1 sa prisudzuje • hypoglykémii Cryer P.E.,Gerich J.E.: in Ellenberg and Rifkin'sDiabetes Mellitus,1990 Henderson J.N. a kol.: Diab Med, 2003

9. Príčinné faktory hypoglykémie u diabetikov • 1. Nadmerné dávky inzulínu / SU • 2. Inadekvátny alebo oneskorenýpríjem potravy3. Náhla alebo prolongovaná záťaž Frier B.M.:Clinical Endocrinology and Metabolism,1993

10. Glykemické prahy pre aktiváciu kontraregulácie, navodenie symptómov a nástup deteriorácie kognitívnych funkcii u zdravých jedincov Mitrakou A., Mokáň M. a kol.: Am J Physiol, 1991

11. Symptómy hypoglykémie • ADRENERGNÉ • - Varovné („warning“) • - Autonómné • - Neurogénne • NEUROGLYKOPENICKÉ

12. Fenomén neuvedomenia si hypoglykémie • Neobjavenie sa autonómnych varovných • symptómovpred vývojom neuroglykopénie. Gerich J.E.,Mokáň M. a kol.:Endocrine Reviews,1991 

13. Glykemické prahy • Hormóny Zdraví DM 1DM 1 • jedinci s HU1bez HU1 • •Adrenalín3,82,8 *3,9 • • Noradrenalín3,82,7 * 3,4 • • Rastový hormón3,83,3* 3,8 • • Kortizol3,32,5* 3,3 • • Autonómne sy3,42,3 * 3,6 • • Neuroglykop. sy2,92,5* 2,8 • • Kognitívna • dysfunkcia2,72,4*2,7 • *- p < 0,05 v.s. normálni jedinci a jedinci sDM 1 bez HU • 1- fenomén neuvedomenia si hypoglykémie Mokáň M. a kol.: Diabetes Care, 1994

14. Plazmatická koncentrácia glukózy a autonómne/ neuroglykopenické symptómy počas hypoglykemického clampu u pacientov s DM 1 Mokáň M. a kol.: Diabetes Care, 1994

15. Hormonálna kontraregulácia počas hypoglykemického clampu u pacientov s DM 1 Mokáň M. a kol.: Diabetes Care, 1994

16. Bazálna a maximálna odpoveď adrenalínu na hypoglykémiu u zdravých a pacientov s DM 1 pmol/l 6000 5780 ±520 4810 ±450 4000 1730 ±360 2000 260 ±30 300 ±30 230 ±30 0 Mokáň M. a kol.: Diabetes Care, 1994

17. Závery pre klinickú prax • FENOMÉN NEUVEDOMENIA SI HYPOGLYKÉMIE • 1.Vyskytuje sa často (26% diabetikov s DM 1) • 2.Ovplyvňuje:•trvanie ochorenia ( > 10 rokov)•glykemická kontrola (HbA1C≤ 8,5 %) • 3.Sprevádza: • •abnormálna glukózová kontraregulácia-zvýšenie glykemických prahov • - redukcia maximálnych odpovedí

18. Fenomén neuvedomenia si hypoglykémie • Porušená  hormonálna kontraregulácia • a redukované uvedomenie si hypoglykémie • u pacientov s inzulinómami. • Maran a kol.: Diabetic Med, 1992 • Vea a kol.: Diabetic Med, 1992 • Young T.Y. a kol.: Intern Med J, 2007

19. Nádory a hypoglykémia Inzulinóm. Pacient: J.S., muž, *1968

20. Nádory a hypoglykémia Inzulinóm. Pacient: J.S., muž, *1968

21. Nádory a hypoglykémia Inzulinóm. Pacient: J.S., muž, *1968

22. FNH a opakované hypoglykémie • Opakovaná hypoglykémia (už 1 epizóda) • vedie k redukcii celkovej systémovej • kontraregulačnej odpovede u pacientov s DM 1. Fanelli C.G. a kol.: Diabetes, 1998 Alapier T. a kol.: Endocrinology, 2007

23. Nádory a hypoglykémia Inzulinémia a autonómne symptómy pri opakovanej hypoglykémii u pacienta s maligným fibróznym histiocytómom malej panvy.Pacient: A.F., muž, 61 rokov 20.4.93 24:00 hod. 22.4.93 6:00 hod. 3.5.93 6:00 hod. 13.5.93 6:00 hod. 27.5.93 8:00 hod.

24. Mokan M. a kol.: Diabetes Care, 1994Cryer P.E. a kol.: Diabetes Care, 2003 DLHOTRVAJÚCI DM Autonómna neuropatia Porucha sekrécie glukagónu INZULINÓM TESNÁ GLYKEMICKÁ KONTROLA OPAKOVANÁ HYPOGLYKÉMIA ADAPTAČNÉ ZMENY CNS SYNDRÓM AUTONÓMNEHO ZLYHANIA V ZÁVISLOSTI NA HYPOGLYKÉMII Redukcia neuroendokrinnej odpovede Zvýšenie glykemických prahov Redukcia magnitúdy Redukcia autonómnej odpovede Fenomén neuvedomenia si hypoglykémie

25. Výskyt hypoglykémie u hospitalizovaných pacientov - Retrospektívnaštúdia - Trvanie: 8 rokov - Miesto: I. Interná klinika MFN - Počet pacientov: 22 950 - Hypoglykémia:< 3,0 mmol/l Smatanová S., Mokáň M.: Diab Obez, 2003

26. Výskyt hypoglykémie u hospitalizovaných pacientov Hart S.P., Frier B.M.: Q J Med, 1998 Güven M. a kol.: Postgrad Med J, 2000 Smatanová S., Mokáň M.: Diab Obez, 2003

27. Výskyt hypoglykémie u hospitalizovaných pacientov • PRÍČINY • Diabetes mellitus 605 (88,2%) • . DM 1 114 • . DM 2 466 • . Iné typy 25 • Nediabetické príčiny 81 (11,8%) • . Hepatálne zlyhanie 25 • . Obličkové zlyhanie 26 • . Metabolické pomery 7 • . Tumory 12* • . Hypoglykémia factitia 5 • . Neznáme 6 * Inzulinómy 2 Smatanová S., Mokáň M.: Diab Obez, 2003

28. Odporučenia pred zaradením do programu intenzívnej inzulínovej liečby • A. Anamnéza a objektívne vyšetrenie • B. Edukácia o význame intenzifikovanej liečby • C. Reedukácia (varovné symptómy a ich zmena) • D. Pravidelná lekárska kontrola • E. Selfmonitoring • F. Testy autonómnej neuropatie • G. Doplňujúce testy ( i.v. inzulínový test, • izoproterenolový… )