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Cardiología 2004 Hipertensión arterial

Cardiología 2004 Hipertensión arterial. Dr. José Ángel Rodríguez Fernández Servicio de Cardiología. Hospital Juan Canalejo. A Coruña. OMS/ISH (J Hypert 2003). SEC-HTA (REC 2003). JNC VII (JAMA 2003). ESH/ESC ( J Hypert 2003). ¿?. 2003. 2004. Panorámica 2004….

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Cardiología 2004 Hipertensión arterial

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Presentation Transcript

  1. Cardiología 2004 Hipertensión arterial Dr. José Ángel Rodríguez FernándezServicio de Cardiología. Hospital Juan Canalejo. A Coruña

  2. OMS/ISH (J Hypert 2003) SEC-HTA (REC 2003) JNC VII (JAMA 2003) ESH/ESC (J Hypert 2003) ¿? 2003 2004

  3. Panorámica 2004…

  4. Guías 2003: Clasificación Hipertensión grado 3 180 110 Hipertensión grado 2 Hipertensión estadio 2 160 100 Hipertensión estadio 1 Hipertensión grado 1 140 90 Normal alta 130 85 Prehipertensión Normal 120 80 Normal Óptimo ESH/ESC JNC VII

  5. JNC VII: valor de PA y la presencia de indicaciones específicas: insuficiencia cardíaca, post-infarto, elevado riesgo coronario, diabetes, enfermedad renal crónica, post-ictus ESH/ESC: estimación del riesgo CV global individualen base a: Valores de PA Factores de riesgo cardiovascular Presencia de daño orgánico (LOD o ECV) Guías 2003: Enfoque terapéutico

  6. Guías 2003: Algoritmo tratamiento JNC VII Medidas no farmacológicas PA no se reduce (< 140/90 mmHg) (< 130/80 mmHg en diabetes o enfermedad renal crónica) Elección de fármaco Con indicaciones específicas Sin indicaciones específicas Fármacos para indicaciones específicas Otros antihipertensivos (diureticos, IECA, ARB, BB, CCB) según necesidades Estadio 1 hipertensión(PAS 140–159 o PAD 90–99 mmHg) Diuretico tiazídico la mayoría. Se puede considerar IECA, ARA-II, BB, CCB, o combinacion. Estadio 2 hipertensión (PAS >160 o PAD >100 mmHg) 2 fármacos la mayoría (habitualmente tiazida ±IECA, ARA-II, BB, CCB) No se alcanza el objetivo de presión arterial Optimizar las dosis y añadir los fármacos necesarios hasta alcanzar los objetivos.Considerar consulta con especialista en hipertensión.

  7. Guías 2003: Enfoque JNC VII

  8. Guías 2003: Evaluación de riesgo ESH/ESC PA FRCV- LOD

  9. Guías 2003: Definición de ECV (ESH/ESC) 1999 1999 2003

  10. Guías 2003: Evaluación de riesgo ESH/ESC 1999 2003

  11. Enfermedad CV Hipertensión Colesterol Diabetes Mellitus Interacción entre Factores de Riesgo Cardiovascular

  12. Panorámica 2004. Resumanos… • Guías o documentos de consenso • Epidemiología y manejo clínico de HTA • Revisiones • Ensayos clínicos y meta-análisis • Comparación de fármacos en HTA • HTA y DM • Prevención primaria del ACV • HVI • Artículos originales

  13. American Diabetes Association (ADA)2004 Clinical Practice Recommendations(Diabetes Care 2004; 27 (Suppl 1): S65-S67) • Suelen precisarse asociaciones de fármacos • El régimen elegido incluirá un IECA o ARA II • Tiazida, segunda línea • En espera de más datos • IECA: DM tipo 1 y cualquier grado de albuminuria • IECA y ARA II: DM tipo 2 y microalbuminuria • ARA II: DM tipo 2, macroalbuminuria e insuficiencia renal

  14. Panorámica 2004. Resumanos… • Guías o documentos de consenso • Epidemiología y manejo clínico de HTA • Revisiones • Ensayos clínicos y meta-análisis • Comparación de fármacos en HTA • HTA y DM • Prevención primaria del ACV • HVI • Artículos originales

  15. The Prevalence of Prehypertension and Hypertension Among US Adults According to the New Joint National Committee Guidelines(Arch Intern Med 2004; 164: 2126-2134)

  16. The Prevalence of Prehypertension and Hypertension Among US Adults According to the New Joint National Committee Guidelines(Arch Intern Med 2004; 164: 2126-2134)

  17. Prevalence of Heart Disease and Stroke Risk Factors in Persons With Prehypertension in the United States, 1999-2000(Arch Intern Med 2004; 164: 2113-2118) Prevalencia PreHTA

  18. Grado de control de la HTAEstudio PRESCAP 2002(Medicina Clínica 2004; 122: 165-171) Control de la presión arterial en la población hipertensa española atendida en atención primaria. Estudio PRESCAP 2002. SEMERGEN.

  19. Grado de control de la HTAEstudio PRESCAP 2002(Medicina Clínica 2004; 122: 165-171) Control de la presión arterial en la población hipertensa española atendida en atención primaria. Estudio PRESCAP 2002. SEMERGEN.

  20. Grado de control de la HTAEstudio PRESCAP 2002(Medicina Clínica 2004; 122: 165-171) 56% 2F: 35,6% ≥ 3F: 8,4% Control de la presión arterial en la población hipertensa española atendida en atención primaria. Estudio PRESCAP 2002. SEMERGEN.

  21. Panorámica 2004. Resumanos… • Guías o documentos de consenso • Epidemiología y manejo clínico de HTA • Revisiones • Ensayos clínicos y meta-análisis • Comparación de fármacos en HTA • HTA y DM • Prevención primaria del ACV • HVI • Artículos originales

  22. Systolic Hypertension in Older Persons. Clinical ReviewChaudhry SI, Krumholz HM, Foody JM. Yale University School of Medicine(JAMA 2004; 292: 1074-1080) • Revisión completa de la literatura en HTA sistólica en edad avanzada • Medline (1966- Jul 2004): “hypertension” AND “systolic” AND “aged” • Selección de 1064 artículos • Ensayos clínicos randomizados (pref. morbimortalidad) • Estudios observacionales • Opinión de expertos • 36 artículos finales • Definición HTA sistólica: • JNC 1980: TAS > 160 y TAD < 90 • JNC 1993: TAS > 140 y TAD < 90

  23. Systolic Hypertension in Older Persons. Clinical ReviewChaudhry SI, Krumholz HM, Foody JM. Yale University School of Medicine(JAMA 2004; 292: 1074-1080) Evidencias del tratamiento antihipertensivo en pacientes con HTA-S definida como TAS > 160 mmHg y TAD < 90-95 mm Hg

  24. Systolic Hypertension in Older Persons. Clinical ReviewChaudhry SI, Krumholz HM, Foody JM. Yale University School of Medicine(JAMA 2004; 292: 1074-1080) • Sólidas evidencias para tratar HTA-S (>160 mmHg) de edades avanzadas • El subgrupo de mayor edad (> 85 años) se beneficia igualmente de estos resultados. El tratamiento en esta subpoblación deberá decidirse tras un adecuado análisis riesgo/beneficio • No existen grandes ensayos de intervención, en edades avanzadas, para TAS de 140 a 159 mmHg. Así, las recomendaciones se basan en estudios observacionales que confirman una relación gradual entre riesgo CV e incremento de TAS • Mismos objetivos terapéuticos que para el resto de la población • Tiazidas y calcioantagonistas de acción prolongada son fármacos de primera línea

  25. Systolic Hypertension in Older Persons. Clinical ReviewChaudhry SI, Krumholz HM, Foody JM. Yale University School of Medicine(JAMA 2004; 292: 1074-1080) Una aproximación a la HTA sistólica de la edad avanzada

  26. Hypertension in Women. ReviewSafar ME, Smulyan H. (Am J Hypert 2004; 17: 82-87)

  27. Panorámica 2004. Resumanos… • Guías o documentos de consenso • Epidemiología y manejo clínico de HTA • Revisiones • Ensayos clínicos y meta-análisis • Comparación de fármacos • HTA y DM • Prevención primaria del ACV • HVI • Artículos originales

  28. VALUE Trial:Outcomes in hypertensive patients at high cardiovascular risk treated with regimens based on valsartan or amlodipine(Lancet 2004; 363: 2022-2031) • Ensayo de morbimortalidad cardíaca en HTA a largo plazo • Compara dos fármacos actuales: Valsartanvs Amlodipino • HTA de alto riesgo (al menos uno: enfermedad coronaria, ACV o AIT previo, arteriopatía periférica o HVI con strain) • Hipótesis: para el mismo nivel de control de TA, Valsartan alcanzará una disminución mayor de la mortalidad y morbilidad cardíaca que Amlodipino • 15.245 p, > 50 años, 31 países • Seguimiento medio: 4,2 años • Objetivo primario: combinado de morbilidad y mortalidad CV

  29. VALUE Trial:Outcomes in hypertensive patients at high cardiovascular risk treated with regimens based on valsartan or amlodipine(Lancet 2004; 363: 2022-2031)

  30. VALUE Trial:Outcomes in hypertensive patients at high cardiovascular risk treated with regimens based on valsartan or amlodipine(Lancet 2004; 363: 2022-2031) • Amlodipino signif. menor TA en cualquier momento• Dif. global TAS: 2,23 mmHg• Dif. global TAD: 1,59 mmHg

  31. VALUE Trial:Outcomes in hypertensive patients at high cardiovascular risk treated with regimens based on valsartan or amlodipine(Lancet 2004; 363: 2022-2031)

  32. VALUE Trial:Outcomes in hypertensive patients at high cardiovascular risk treated with regimens based on valsartan or amlodipine(Lancet 2004; 363: 2022-2031) • No hubo diferencias significativas en la tasa de discontinuación del tratamiento entre ambos grupos (V: 11,9% y A: 12,9%)• Con amlodipino hubo más edema periférico• Con valsartan hubo más mareo, cefalea y diarrea

  33. VALUE Trial:Outcomes in hypertensive patients at high cardiovascular risk treated with regimens based on valsartan or amlodipine(Lancet 2004; 363: 2022-2031)

  34. Blood pressure dependent and independent effects of antihypertensive treatment on clinical events in the VALUE Trial(Lancet 2004; 363: 2049-2051)

  35. OCTAVE Trial: Omapatrilat and Enalapril in Patients With Hypertension(Am J Hypert 2004; 17: 103-111) • 25.302 pacientes con HTA • 12 países• 24 semanas seguimiento • Omapatrilato (10 ►80 mg/día)• Enalapril (5 ► 40 mg/día) • 3 grupos Objetivo primario: Control de TA y necesidad de añadir más fármacos

  36. OCTAVE Trial: Omapatrilat and Enalapril in Patients With Hypertension(Am J Hypert 2004; 17: 103-111) Angioedema: Omapatrilato (274; 2,17%) y Enalapril (86; 0,68%). RR 3,17

  37. HTA, DM y nefropatía • Según la OMS * • 2004: 170 millones de DM • 2030: 370 millones de DM • 30-40% de diabéticos desarrollarán daño renal • Microalbuminuria, primer signo clínico • incidencia anual: 2 a 5% • Microalbuminuria progresa a proteinuria en 20 a 40% • 10 a 50% de diabéticos con proteinuria precisarán diálisis o TR • 40 a 50% de diabéticos con microalbuminuria fallecen de ECV • 3 veces más que diabéticos sin microalbuminuria • HTA en DM • Prevalencia: x2 con respecto a no diabéticos • > 130/80 * Control World Health Organization. The Diabetes Program 2004. (Accessed September 21, 2004, at http//www.who.int/diabetes/en/.)

  38. BENEDICT Trial:Preventing Microalbuminuria in Type 2 Diabetes. Bergamo Nephrologic Diabetes complications Trial (BENEDICT)(N Engl J Med 2004; 351: 1941-1951) Verapamil retard (240 mg/día) Trandolapril (2 mg/día) Verapamil retard (180 mg/día) + Trandolapril (2 mg/día) Placebo • Ensayo diseñado para valorar si trandolapril y verapamil, sólos o en combinación previenen la microalbuminuria en pacientes con HTA, DM tipo 2 y normoalbuminuria • 1204 p, > 40 años, seguimiento medio 3,6 años • HTA (> 130/85) • DM tipo 2 • Albúminuria < 20 μg/min • Cr < 1,5 • Objetivo de TA: < 120/80 • Objetivo primario: desarrollo de microalbuminuria persistente

  39. BENEDICT Trial:Preventing Microalbuminuria in Type 2 Diabetes. Bergamo Nephrologic Diabetes complications Trial (BENEDICT)(N Engl J Med 2004; 351: 1941-1951) p = 0,01 p = 0,54 p = 0,01 Casos de microalbuminuria al final del estudio

  40. BENEDICT Trial:Preventing Microalbuminuria in Type 2 Diabetes. Bergamo Nephrologic Diabetes complications Trial (BENEDICT)(N Engl J Med 2004; 351: 1941-1951) p < 0,001 p = 0,92

  41. DETAIL Trial:Angiotensin-Receptor Blockade versus converting–Enzyme Inhibition in Type 2 Diabetes and Nephropathy. Diabetics Exposed to Telmisartan and Enalapril (DETAIL) Study Group(N Engl J Med 2004; 351: 1952-1961) Telmisartán (80 mg/día) n = 120 Enalapril (20 mg/día) n = 130 • Ensayo diseñado para comparar los efectos renoprotectores de un ARA II (telmisartan) frente a un IECA (enalapril) • 250 p, > 35 años, 39 centros (Europa): • DM tipo 2 y HTA • Albúminuria: 11-999 μg/min • Cr < 1,6 • Tasa de FG > 70 ml/min/1,73 m2 • Seguimiento medio 5 años • Objetivo primario: cambio en la tasa de FG • Objetivos secundarios: creatinina sérica, albuminuria y TA; % de IR terminal y eventos CV; mortalidad por todas las causas

  42. DETAIL Trial:Angiotensin-Receptor Blockade versus converting–Enzyme Inhibition in Type 2 Diabetes and Nephropathy. Diabetics Exposed to Telmisartan and Enalapril (DETAIL) Study Group(N Engl J Med 2004; 351: 1952-1961)

  43. DETAIL Trial:Angiotensin-Receptor Blockade versus converting–Enzyme Inhibition in Type 2 Diabetes and Nephropathy. Diabetics Exposed to Telmisartan and Enalapril (DETAIL) Study Group(N Engl J Med 2004; 351: 1952-1961) • Primer estudio que compara ARAII e IECA en renoprotección • Telmisartan y enalapril son igual de eficaces en renoprotección a largo plazo de pacientes con HTA, DM tipo 2 y microalbuminuria • Los efectos en objetivos secundarios no fueron significativamente diferentes • Al final de estudio, sólo el 75% de pacientes tenían TAS < 160 y el 42% < 140; no hubo diferencias significativas entre los dos grupos • El grupo telmisartan presentó menos eventos adversos con suspensión del fármaco (17%) que el grupo enalapril (23%)

  44. HTA, DM y nefropatía (N Engl J Med 2004; 351: 1934-1936) • Beneficios de IECAs o ARA-II mas allá del descenso de TA • No está claro, sin un gran ensayo comparativo si el ARA-II es mejor que IECA o viceversa. Así, cualquiera de ellos puede usarse en diabéticos con o sin microalbuminuria • Tampoco está claro si la asociación IECA y ARA-II es superior a la monoterapia

  45. SCOPE Substudy:Stroke Prevention With the Angiotensin II Type 1-Receptor Blocker Candesartan in Elderly Patients With Isolated Systolic Hypertension. The Study on Cognition and Prognosis in the Elderly (SCOPE)(JACC 2004; 44: 1175-1180) Candesartan (8 mg/día) n = 754 ¿Placebo? n = 764 • HTA-S aislada, forma predominante de HTA en ancianos. ACV, complicación CV más frecuente • Evidencias: SHEP (clortalidona), Syst-Eur y Syst-China (nitrendipino) • ¿Efecto dependiente del control de TA?, ¿Beneficios adicionales según fármaco? (Ej. LIFE) • Población: estudio SCOPE, 4964 p, 70 a 89 años • Subgrupo predefinido: 1518 con HTA-S (TAS > 160 y TAD < 90)

  46. SCOPE Substudy:Stroke Prevention With the Angiotensin II Type 1-Receptor Blocker Candesartan in Elderly Patients With Isolated Systolic Hypertension. The Study on Cognition and Prognosis in the Elderly (SCOPE)(JACC 2004; 44: 1175-1180) Cand: TA ▼ 22,2 / 6 mmHg No Cand: TA ▼20,2 / 4,8 mmHg p = NS

  47. SCOPE Substudy:Stroke Prevention With the Angiotensin II Type 1-Receptor Blocker Candesartan in Elderly Patients With Isolated Systolic Hypertension. The Study on Cognition and Prognosis in the Elderly (SCOPE)(JACC 2004; 44: 1175-1180)

  48. STOP-Hypertension-2 Substudy:Cardiovascular events in elderly patients with isolated systolic hypertension. A subgroup analysis of Swedish Trial in Old Patients with Hypertension (STOP-Hypertension-2)(Blood Press 2004; 13: 137-141) Convencional (BB o Diuréticos) IECA (Enalapril o Lisinopril) CAA (Felodipino o Isradipino) • STOP-Hypertension-2 analizó mortalidad y morbilidad CV en ancianos con HTA, comparando tres estrategias: convencional (diuréticos y BB), IECA y calcioantagonistas • Población: estudio STOP-2, 6614 p, 70 a 84 años • Subgrupo predefinido: 2280 con HTA-S (TAS > 160 y TAD < 95)

  49. STOP-Hypertension-2 Substudy:Cardiovascular events in elderly patients with isolated systolic hypertension. A subgroup analysis of Swedish Trial in Old Patients with Hypertension (STOP-Hypertension-2)(Blood Press 2004; 13: 137-141) • Prevención de mortalidad CV similar en los tres grupos • ACV no fatales significativamente inferiores (25%) en subgrupos de IECA y CAA en comparación con grupo convencional (p = 0.027) • No se detectaron diferencias entre los tres grupos con respecto a los riesgos de IAM, MS o IC • En grupo CAA hubo 43% más de casos nuevos de FA (p=0.037)

  50. Calcium Channel Blockade to Prevent Stroke in HypertensionA Meta-Analysis of 13 Studies With 103,793 Subjects(Am J Hypert 2004; 17: 817-822)

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