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Guías de la Sociedad Argentina de Hipertensión Arterial

Objetivo. Guías de la Sociedad Argentina de Hipertensión Arterial. Ofrecer a la comunidad médica en general un instrumento de consulta práctico y actualizado que le permita asistirlo para lograr un mejor manejo del paciente hipertenso

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Guías de la Sociedad Argentina de Hipertensión Arterial

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Presentation Transcript

  1. Objetivo Guías de la Sociedad Argentina de Hipertensión Arterial Ofrecer a la comunidad médica en general un instrumento de consulta práctico y actualizado que le permita asistirlo para lograr un mejor manejo del paciente hipertenso Son solo recomendaciones que no pueden reemplazar a los libros de textos y/u otros métodos de actualización, quedando en último término a criterio del profesional aplicar los métodos de diagnóstico y tratamientos que crea conveniente según su entender y sano juicio.

  2. Metodología aplicada para su creación Guías de la Sociedad Argentina de Hipertensión Arterial Todos los temas fueron acompañados de sus respectivas citas bibliográficas y de los niveles de evidencias El documento final, se puso a consideración y discusión en una reunión ampliada entre los 54 expertos intervinientes El material fue analizado por el Comité de Revisión Enviado a corrección de estilo Impresión Se emplearon cerca de dos años en su elaboración

  3. Expertos Intervinientes Guías de la Sociedad Argentina de Hipertensión Arterial 54 miembros de la SAHA Un Coordinador General Un Comité Ejecutivo (12 miembros) Un Comité de Redacción (38 miembros) Un Comité de Revisión (3 miembros)  

  4. Guías de la Sociedad Argentina de Hipertensión Arterial Coordinador General Dr. Roberto A Ingaramo, Trelew, Chubut Comité Ejecutivo Dr. José Alfie, Buenos Aires Dr. Claudio Bellido, Buenos Aires Dr. Mario Bendersky, Córdoba Dr. Horacio Carbajal, La Plata, Bs.As Dr. Luis Colonna, Buenos Aires † Dr. Fernando Filippini, Rosario, Santa Fe Dr. Felipe Inserra, Buenos Aires Dr. Luis Juncos, Córdoba Dra. Carol Kotliar, Buenos Aires Dr. Raúl Perret, Resistencia, Chaco Dra. Rosa Simsolo, Buenos Aires Dr. Gabriel Waisman, Buenos Aires

  5. Dr. Sebastián Ameriso, Bs.As Dr. Lucas Aparicio, Bs.As Dr. Miguel Arnolt, Rosario Dra. Jessica Barochiner, Bs.As Dra. Marta Barontini, Bs.As Dr. Hugo Baglivo, Bs.As † Dr. Gustavo Blanco, Mar del Plata Dr. Patricio Cantarelli, Bs.As Dr. Jorge Carbó, Rosario Dra. Paula Cuffaro, Bs.As Dra. Mildren Del Sueldo, Bs.As Dra. Mónica Díaz, Bs.As Dr. Raúl Echeverría, La Plata Dra. Irene Ennis, La Plata Dr. Guillermo Fábregues, Bs.As Dr. Carlos Galarza, Bs.As Dr. Roberto Gallo, Rosario Dr. Néstor García, Córdoba Guías de la Sociedad Argentina de Hipertensión Arterial Comité de Redacción

  6. Dr. Alcides Greca, Rosario Dr. Arnoldo Kalbermater, Bs.As Dr. Claudio Majul, BsAs Dr. Marcos Marín, BsAs Dra. Margarita Morales, Bs.As Dr. Diego Nannini, Rosario Dr. Marcelo Orías, Córdoba Dr. Simón Palatnik, Rosario† Dr. Roberto Peidró, Bs.As Dr. Daniel Piskorz, Rosario Dr. Marcelo Rada, BsAs Dra. Beatriz Riondet, La Plata Dr. Pablo Rodríguez, Bs.As Dr. Eduardo Rusak, Bs.As Dr. Martín Salazar, La Plata Dr. Daniel Suárez, Bs.As Dr. Carlos Ujeda, Bs.As Dr. Gustavo Vampa, Bs.As Dra. Liliana Voto, Bs.As Dra. Judith Ziberman, Bs.As Guías de la Sociedad Argentina de Hipertensión Arterial Comité de Redacción

  7. Guías de la Sociedad Argentina de Hipertensión Arterial Comité de Revisión Dr. Hernán Gómez Llambí, Buenos Aires Dr. Alberto Ré, La Plata, Bs.As. Dr. Alberto Villamil, Buenos Aires Correctores de Estilo Dr. Pablo Rodríguez, Buenos Aires Dr. Leandro Schiro, Trelew, Chubut

  8. Extensión de las Guías comparadas con las del Joint National Committee (EUA) y las de la Sociedad Europea de HTA Guías de la Sociedad Argentina de Hipertensión Arterial

  9. Abreviaturas utilizadas en el texto Guías de la Sociedad Argentina de Hipertensión Arterial DOB: daño de órgano blanco EAOP: enfermedad arterial obstructiva periférica ECG: electrocardiograma ECV: enfermedad cardiovascular EIM: espesor íntima-media ER: espesor relativo ERC: enfermedad renal crónica EV/IV: endo o intravenoso FC: frecuencia cardíaca FR: factor(es) de riesgo HO: hipotensión ortostática HTA: hipertensión arterial HTAE: hipertensión arterial enmascarada AC: antagonistas cálcicos ACV: accidente cerebro-vascular AINEs: antiinflamatorios no esteroides ALDO: aldosterona AOS: apnea obstructiva del sueño ARA II: antagonista de los receptores AT1 de la angiotensina II ARP: actividad de renina plasmática BB: betabloqueantes COX 2: ciclooxigenasa 2 CYP 450: citocromo P-450 DBT: diabetes DDVI: diámetro diastólico de ventrículo izquierdo DE: disfunción eréctil

  10. Abreviaturas utilizadas en el texto Guías de la Sociedad Argentina de Hipertensión Arterial NEM: neoplasia endócrina múltiple PA: presión arterial PAD: presión arterial diastólica PAS: presión arterial sistólica PDE-5: fosfodiesterasa 5 PP: presión de pulso PPVI: pared posterior de ventrículo izquierdo RMN: resonancia magnética nuclear SEH: Sociedad Europea de HTA SIV: septum interventricular SM: sindrome metabólico SNC: sistema nervioso central SRA: sistema renina-angiotensina-aldosterona TAC: tomografía axial computada TZ: tiazidas VOP: velocidad de onda de pulso HVI: hipertrofia ventricular izquierda IAM: infarto (agudo) de miocardio IC: insuficiencia cardíaca IECA: inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina IMC: índice de masa corporal IMVI: índice de masa ventricular izquierda IR: insuficiencia renal ITB: índice tobillo-brazo JNC VII: Joint National Committee MAPA: monitoreo ambulatorio de presión arterial MDPA: monitoreo domiciliario de la presión arterial MDRD: Modification of Diet in Renal Disease

  11. Contenido Guías de la Sociedad Argentina de Hipertensión Arterial Epidemiología de la Hipertensión en Argentina. Diagnóstico y Estudio de la Hipertensión Arterial. Daño de Órgano Blanco. Tratamiento. Situaciones Clínicas Especiales. Situaciones Clínicas de Emergencias. Poblaciones Especiales. Seguimiento. Aplicación Práctica de las Guías. Interacción.

  12. Guías de la Sociedad Argentina de Hipertensión Arterial Aclaración: Los capítulos y sub-capítulos mencionados a continuación y que no son seguidos de texto, se encuentran desarrollados en la versión impresa de las Guías dentro de esta misma página web.

  13. Guías de la Sociedad Argentina de Hipertensión Arterial Epidemiología

  14. Guías de la Sociedad Argentina de Hipertensión Arterial Prevalencia Presión Arterial y Riesgo Cardiovascular Incidencia Conocimiento, Tratamiento y Control

  15. Prevalencia Guías de la Sociedad Argentina de Hipertensión Arterial 34%

  16. Prevalencia Guías de la Sociedad Argentina de Hipertensión Arterial Poblaciones originarias: Comunidades Tobas (Chaco) 25,2% Wichis-Chorotes (Salta) 28% La PAS, la PAD y la prevalencia de HTA son mayores en los varones, pero luego de la sexta década de la vida la prevalencia es igual o mayor en las mujeres HTA a los 65-74 años oscila entre 45,9 y 81,7%

  17. Conocimiento, tratamiento y control de la HTA en estudios argentinos en porcentajes* Guías de la Sociedad Argentina de Hipertensión Arterial * Por 100 hipertensos

  18. Diagnóstico y Estudio de la Hipertensión Procedimientos Diagnósticos

  19. Objetivo Guías de la Sociedad Argentina de Hipertensión Arterial Confirmar el diagnóstico de HTA y determinar su severidad Estimar el riesgo cardiovascular y establecer las metas del tratamiento Inferir el mecanismo fisiopatológico subyacente Descubrir una posible causa (HTA secundaria)

  20. Guías de la Sociedad Argentina de Hipertensión Arterial Examen Físico Estudios Básicos Estudios Recomendados Otros Estudios Recomendados

  21. Examen Físico Guías de la Sociedad Argentina de Hipertensión Arterial Toma de PA y frecuencia cardíaca Examen cardíaco y arterial Antropometría (perímetro de abdomen y cadera, peso y talla) Búsqueda de estigmas endocrinos (acantosis nigricans, Cushing y acromegalia) Examen neurológico (opcional Minimental test o test del reloj según contexto clínico) Fondo de ojo (obligatorio en HTA severa, pacientes con cefalea y diabéticos)

  22. Diagnóstico de la Hipertensión Guías de la Sociedad Argentina de Hipertensión Arterial Promedio de múltiples tomas de PA Los métodos recomendados para la toma de la PA son: Registro de PA en el Consultorio Monitoreo Domiciliario de Presión arterial (MDPA) Monitoreo Ambulatorio de Presión arterial de 24 horas (MAPA)

  23. Registro de la PA en el consultorio Guías de la Sociedad Argentina de Hipertensión Arterial Equipo Esfingomanómetro de mercurio Aneroide o automáticos cuya precisión haya sido validada Condiciones de la mediciónReposo mínimo de 5 minutos Posición sentada, con la espalda apoyada, sin cruzar las piernas y con ambos pies apoyados en el piso Brazo descubierto (evitar compresión por la ropa) y apoyado a nivel del corazón No hablar durante la medición Evitar consumo de tabaco, infusiones y ejercicio físico 30 minutos antes de la medición y la distensión vesical.

  24. Registro de la PA en el consultorio Guías de la Sociedad Argentina de Hipertensión Arterial Dos o más veces con intervalos no menores a 1 minuto. (promedio de ambas) (diferencias menores de 5 mmHg). Cuando dos mediciones difieren marcadamente (valores > 5 mmHg) o el paciente presenta arritmias deben realizarse mediciones adicionales (1 ó 2) y promediarlas. En la visita inicial medir la PA en ambos brazos tomando como referencia el brazo de mayor valor. En pacientes ancianos, diabéticos, sintomáticos o con otras condiciones que predisponen a la hipotensión ortostática la evaluación debe incluir la medición de la PA de pie. En niños y adolescentes también debe registrarse la PA en miembros inferiores. Medir la PA en todas las consultas.

  25. Indicaciones del MDPA Guías de la Sociedad Argentina de Hipertensión Arterial Sospecha de hipertensión pseudo- resistente (respuesta inadecuada al tratamiento sin evidencia de DOB) Sospecha de hipertensión enmascarada (PA limítrofe con DOB) Alto riesgo cardiovascular o antecedentes de enfermedad cardiovascular Falta de regresión o progresión de DOB Evento cardiovascular con aparente respuesta favorable al tratamiento antihipertensivo.

  26. Guías de la Sociedad Argentina de Hipertensión Arterial

  27. Indicaciones del MAPA Guías de la Sociedad Argentina de Hipertensión Arterial Sospecha de HTA de guardapolvo blanco Sospecha de HTA oculta Diagnóstico de HTA en pacientes con valores de PA limítrofes Variabilidad de los valores de PA en el consultorio en diferentes consultas Discrepancias entre las mediciones realizadas en el consultorio y en el domicilio Síntomas sugestivos de hipotensión arterial (en ancianos y diabéticos) Disfunción autonómica HTA paroxística Evaluación de la PA nocturna Progresión o no regresión del DOB a pesar de un aparente control de la PA Estudio de HTA refractaria En embarazadas con PA elevada en el consultorio

  28. Guías de la Sociedad Argentina de Hipertensión Arterial

  29. Estudios básicos Guías de la Sociedad Argentina de Hipertensión Arterial De laboratorio Hematocrito Recuento leucocitario Glucemia en ayunas Colesterol total, HDL, LDL y Trigliceridemia Creatinina sérica Filtrado glomerular estimado (fórmula MDRD) Uricemia Ionograma Orina completa Cociente albumina/creatinina en orina Electrocardiograma

  30. Estudios recomendados Guías de la Sociedad Argentina de Hipertensión Arterial Ecocardiograma Monitoreo Ambulatorio de la Presión Arterial de 24hs. (MAPA) Monitoreo Domiciliario de la Presión Arterial (MDPA) Otros estudios de utilidad • Eco- Doppler cardíaco • Eco-Doppler carotídeo • Velocidad de onda de pulso • Presión central e índice de aumentación • Índice tobillo-brazo

  31. Sospecha y estudios complementarios para HTA secundaria Guías de la Sociedad Argentina de Hipertensión Arterial Enfermedad Renal Parenquimatosa Enfermedad Renovascular con HTA asociada Hiperaldosteronismo Primario Feocromocitoma

  32. Guías de la Sociedad Argentina de Hipertensión Arterial

  33. Estratificación de los FR Cardiovasculares Guías de la Sociedad Argentina de Hipertensión Arterial

  34. Guías de la Sociedad Argentina de Hipertensión Arterial Clasificación de la Hipertensión Arterial

  35. Clasificación de los niveles de PA en mayores de 18 años no medicados y sin intercurrencias clínicas. Los valores representan el promedio de múltiples mediciones obtenidas en dos o más visitas al consultorio Guías de la Sociedad Argentina de Hipertensión Arterial Categoría PAS PAD Normal Hasta 129 y/o Hasta 84 Limítrofe 130-139 y/o 85-89 HTA Grado o Nivel 1 140-159 y/o 90-99HTA Grado o Nivel 2> 160 y/o ≥ 100* HTA sistólica aislada ≥ 140 y < 90 * Dentro de la HTA grado 2, los pacientes con PA > 180 y/o 110 mmHgen dos tomas separadas por 30 minutos entre ellas, son considerados hipertensos en la primera consulta, no requiriendo confirmación en una consulta posterior.

  36. Daño de Organo Blanco

  37. Guías de la Sociedad Argentina de Hipertensión Arterial HVI Compromiso Renal Daño Cerebral Disfunción Eréctil Enfermedad Coronaria EAOP Alteraciones Cognitivas Apnea de Sueño

  38. HVI Guías de la Sociedad Argentina de Hipertensión Arterial El 35-40 % de los pacientes hipertensos, dependiendo de la edad, el sexo y la raza ECG Criterio de voltaje de Cornell: R aVL + S V3 (en mujeres se suma 8 mm). Se diagnostica HVI cuando es mayor de 28 mm en el hombre y de 20 mm en la mujer. Producto del voltaje de Cornell: QRS = (R aVL + S V3) x duración del QRS (seg) Se diagnostica HVI cuando es mayor de 2.440 mm / mseg. Criterio de Sokolow-Lyon: S V1 + R V5 o V6. Se diagnostica HVI cuando es mayor de 35 mm.

  39. HVI Guías de la Sociedad Argentina de Hipertensión Arterial Ecocardiografía 1) Normal: IMVI normal y ER < 0,45 2) Remodelado Concéntrico: IMVI normal y ER > 0,45 3) Hipertrofia Concéntrica: IMVI aumentado y ER > 0,45 4) Hipertrofia Excéntrica: IMVI aumentado y ER < 0,45.

  40. Guías de la Sociedad Argentina de Hipertensión Arterial La progresión de esta enfermedad esta ligada a la eficacia en el control de la HTA La meta dominante es bajar la PA Las drogas de elección son los inhibidores del SRA: IECA y ARA II Meta de descenso de la PA Sin proteinuria la PA a valores ≤140/90 mmHg. Con proteinuria a valores 130/85 mmHg Compromiso Renal

  41. Guías de la Sociedad Argentina de Hipertensión Arterial Lesiones Leucoaraiosis Infartos lacunares Deterioro cognitivo Encefalopatía arteriosclerótica subcortical o enfermedad de Binswanger Drogas de elección AC IECA/ARA II Daño Cerebral

  42. Guías de la Sociedad Argentina de Hipertensión Arterial Es considerada actualmente como expresión de DOB Drogas antihipertensivas que producen DE Diuréticos BB Antialdosterónicos Drogas antihipertensivas sin efecto sobre disfunción sexual AC IECA//ARA II Inhibidores de la PDE-5 (ver texto) Disfunción Eréctil

  43. Guías de la Sociedad Argentina de Hipertensión Arterial Es importante evitar descensos bruscos de la PA que puedan comprometer el flujo coronario o taquicardia refleja que incrementen el consumo miocárdico de oxígeno Drogas antihipertensivas: BB, IECA o ARA II Aspirina en dosis de 80 a 100mg. Enfermedad Coronaria

  44. Guías de la Sociedad Argentina de Hipertensión Arterial En HTA sistólica aislada prevalencia de arteriopatía periférica del 25,5% El ITB es un método sencillo de realizar, altamente reproducible, no invasivo, con fuerte correlación angiográfica y valor pronóstico Sugerencias para el manejo Realizar ejercicios físicos Eliminar el hábito tabáquico Optimo control de la PA El valor recomendado de PA es <140-90 mmHg, Elección: AC, AB y los bloqueantes del SRA EAOP

  45. Guías de la Sociedad Argentina de Hipertensión Arterial El tratamiento antihipertensivo mejora el deterioro cognitivo, previene nuevos casos de demencia y modifica la progresión de las ya establecidas Tratamiento Los Diuréticos parecen prevenir la enfermedad cerebral macro-vascular (ACV) y las demencias post-ACV Los AC DHP y los ARA II, son las dos clases de drogas de elección Alteraciones Cognitivas

  46. Guías de la Sociedad Argentina de Hipertensión Arterial La prevalencia es particularmente alta en los pacientes con HTA resistente (hasta el 83%) El 50% de los pacientes con AOS son hipertensos y el 25% de los hipertensos son apneicos La polisomnografía es el estudio estándar para el diagnostico El tratamiento de elección es la Presión Positiva Continua Apnea de Sueño

  47. Guías de la Sociedad Argentina de Hipertensión Arterial Tratamiento

  48. Guías de la Sociedad Argentina de Hipertensión Arterial Reducir la morbi-mortalidad cardiovascular y renal. El tratamiento debe estar basado en el riesgo cardiovascular y renal de los pacientes. En todos los pacientes hipertensos se debe poner énfasis en la necesidad de recomendar un estilo de vida saludable Se recomienda el descenso de las cifras de PA a menos de 140-90 mmHg en todos los pacientes hipertensos. En sujetos mayores de 80 años se recomienda el descenso de las cifras de PA a menos de 150-80 mm Hg Es deseable que estos objetivos terapéuticos se alcancen dentro de los 3 meses de iniciado el tratamiento En mayores de 55 años se debe poner énfasis en lograr un buen control de la PAS. Es importante tomar conciencia que el máximo beneficio para los pacientes se logra sólo alcanzando los objetivos terapéuticos Metas del tratamiento

  49. Guías de la Sociedad Argentina de Hipertensión Arterial Reducir la PA progresivamente, hasta alcanzar la meta adecuada. La magnitud de la reducción de la PA debe estar en relación directa al riesgo cardiovascular inicial del paciente. Tener en cuenta que algunos fármacos alcanzan su pleno efecto terapéutico al cabo de cuatro semanas. Interrogar al paciente sobre la utilización previa de antihipertensivos (eficacia, efectos adversos, interacciones) La droga elegida debería tener efectos preventivos cardiovasculares y no interaccionar negativamente con situaciones preexistentes u otras drogas. La estrategia que se elija debe tener en cuenta el costo. La dosis que se seleccione debe tener una excelente relación efecto terapéutico/efectos adversos. Usar fármacos de acción prolongada Recomendaciones generales

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