Zunajbolnišnične pljučnice

1. Zunajbolnišnične pljučnice Asist. Vlasta Vodopivec-Jamšek, dr. med Katedra za družinsko medicino MF Ljubljana ZD Nova Gorica – ambulanta Šempeter

2. Definicija • Zunajbolnišnična pljučnica (ZBP) je pogosta akutna infekcijska bolezen, ki jo označuje infekcijsko vnetje pljučnega parenhima. Nastane v okoljih izven bolnišnice pri osebi z normalnim imunskim odzivom.

3. Obseg problema • Bolezni dihal so na prvih mestih med vzroki za obisk bolnikov v osnovnem zdravstvenem varstvu. • Letna incidenca zunajbolnišničnih pljučnic (ZBP) je v razvitem svetu med 5 in 11 na 1000 odraslih prebivalcev. • Večina bolnikov je obravnavana ambulantno, sprejem v bolnišnico je potreben v približno petini primerov. • Pljučnica je pomemben vzrok smrti pri tistih, ki so zdravljeni v bolnišnici, smrtnost ambulantnih bolnikov je nizka.

4. Raziskovanje problema Pojavnost in trajanje simptomov (ptt, mrzlica, kašelj, izmeček, gnojnost, občutek oteženega dihanja) Plevritična bolečina, tiščanje v prsnem košu. Podatki o sočasnih boleznih in zdravilih. Podatki o alergiji na zdravila: antibiotike, analgetike, antipiretike Pozor pri starostnikih in imunsko oslabelih Znaki prizadetosti dihal pogosto niso v ospredju. Novo nastala zmedenost, psihične motnje, splošna oslabelost, bruhanje, driska. Poslabšanje kronične bolezni. Ptt je pogosto lahko odsotna. Pomembne podatke podajo svojci in družina. Pristop k bolniku z ZBP

5. Telesni pregled • Ocenimo stanje hidracije, zavesti in orientiranost bolnika. • Izmerimo frekvenco dihanja, pulza, telesno temperaturo in krvni tlak. • Nad pljuči lahko zaznamo relativno ali absolutno zamolklino, bronhialno dihanje ter poke med vdihom. • Poklep nad obolelim delom je lahko skrajšan. • Klinični status drugih organov je običajno normalen ali pa kaže na sočasne bolezni oziroma njihovo poslabšanje.

6. Delovna diagnoza pljučnice • Bolnik s simptomi akutne okužbe spodnjih dihal (kašelj in vsaj še en simptom spodnjih dihal). • Pri telesni preiskavi novi žariščni znaki nad pljuči. • Vsaj en sistemski znak (ali kompleks simptomov: potenje, mrzlica, bolečine in/ali telesna temperatura 38°C ali več). • Ni druge razlage za to bolezensko stanje. • Diferencialna diagnoza: pljučni infarkt, zastojno srčno popuščanje, TBC, nemi srčni infarkt, sistemska bolezen veziva, pljučni karcinom, tujek v dihalnih poteh

7. Ocena težavnosti ZBP: stopnje CRB-65 • Simptomi in znaki pri bolniku: • Confusion – novo nastala zmedenost • Respiratory rate – frekvenca dihanja ≥ 30/min • Blood preassure – sistolni KT < 90 mmHg ali diastolni KT < 60 mm Hg • Starost ≥ 65 let 0 1 ali 2 3 ali 4 CRB-65 znaki Stopnja 1 Majhna ogroženost Umrljivost < 1% Stopnja 2 Zmerna ogroženost Umrljivost 8% Stopnja 3 Huda ogroženost Umrljivost > 20% Zdravimo doma Napotimo± za oceno in morebitni sprejem Urgentni sprejem v bolnišnico

8. Možne preiskave • Laboratorijski kazalci vnetja: levkociti, CRP, dušični retenti, elektroliti • Pulzna oksimetrija • RTG slikanje pljuč v dveh smereh (posebej priporočeno pri: težjem poteku, hemoptizi, nejasni diferencialni diagnozi, neuspehu zdravljenja) • EKG pri sumu na nemi AMI • Kadilce in bolnike z možnostjo primarnega ali sekundarnega malignoma pljuč ter bolnike z možno manifestacijo neke druge bolezni v obliki pljučnih infiltratov vedno napotimo na rentgensko slikanje, ko postavimo diagnozo pljučnica.

9. Najpogostejši povzročitelji ZBP

10. Zdravljenje • Po oceni težavnosti in oceni socialnih razmer sprejmemo odločitev o zdravljenju doma ali o napotitvi. • Zdravnik družinske medicine izbere antibiotik izkustveno ob upoštevanju težavnosti pljučnice, sočasnih bolezni in kontraindikacij. • Najpogostejši povzročitelj ZBP je Streptococcus Pneumoniae. • V našem okolju so sevi S. Pneumoniae, ki so odporni (rezistentni) na penicilin zastopani le v 2,4%. • V domačem okolju je primerno peroralno zdravljenje z enim antibiotikom. • Izbiro antibiotika usmerja učinkovitost proti verjetnemu povzročitelju, varnost, vpliv na razvoj bakterijske odpornosti proti antibiotikom, cena.

11. Izkustveni izbor antibiotika pri ambulantnem zdravljenju ZBP Trajanje zdravljenja: 7 – 10 dni, azitromicin: 3-5 dni *moksifloksacin ali levofloksacinpri tveganju za odpornost proti makrolidom, ali pri hujšem poteku **če obstaja velika nevarnost za pnevmokoke, ki so odporni proti penicilinu, lahko predpišemo tudi amoksicilin s klavulansko kislino v odmerku 2000/125 mg dvakrat dnevno.

12. Dilema: tipična ali atipična pljučnica • Težavno razlikovanje na osnovi klinične slike. (Beović B, et al. EJCMID 2003, Woodhead M, et al. Eur Respir J 2005) • Klinične raziskave kažejo, da je slaba učinkovitost betalaktamskih antibiotikov pri bolnikih z blago ZBP nepomembna. (Hoeffken G, et al. Pneumologie 2005) • Meta-analiza 18 RCT (6749 bolnikov z blago do zmerno ZBP-RTG potrjeno) ni pokazala boljših rezultatov zdravljenja z AB aktivnimi proti atipičnim povzročiteljem v primerjavi z  laktamskimi AB (razlike le pri Legionelli). (Mills GD, et al. BMJ 2005) Naraščanje R proti makrolidnim antibiotikom!

13. Zdravljenje: splošni ukrepi • Počitek, pitje primernih količin tekočine, opustitev kajenja in izogibanje pasivnemu kajenju. • Primerna kalorična in lahko prebavljiva hrana. • Bolečine in povišano telesno temperaturo lajšamo s paracetamolom ali aspirinom. • Bolnikom z znano ulkusno boleznijo odsvetujemo uporabo NSAR. • Za nadzorovanje vnosa tekočin, diureze, merjenje TT 2x dnevno, opazovanje splošnega in psihičnega stanja, merjenje RR in frekvence dihanja lahko zadolžimo bolnika in svojce.

14. Spremljanje bolnika • Bolnikovo stanje in učinek zdravljenja ponovno ocenimo 2 do 3 dni po začetku zdravljenja. • Pri neuspehu izkustveno izbranega zdravljenja napotimo na RTG slikanje pljuč, če tega nismo opravili že prej. • Ponovno RTG slikanje po 4 – 6 tednih je potrebno pri bolnikih, ki niso v celoti okrevali, pri kadilcih in tistih z možnostjo malignoma pljuč ali druge bolezni v obliki pljučnih infiltratov. • Bolniški stalež prilagajamo klinični sliki in zahtevam delovnega mesta.

15. Proti gripi naj se cepijo predvsem: a)osebe s povečanim tveganjem za težak potek bolezni: osebe s kroničnimi pljučnimi, srčnimi in metabolnimi boleznimi osebe s huje okrnjeno imunostjo zaradi osnovne bolezni ali zdravljenja varovanci ustanov za kronično nego starejši od 65 let b)osebe, ki bi okužbo lahko prenesle ljudem s povečanim tveganjem za težak potek bolezni kot so: zdravstveni delavci osebe, ki negujejo kronične bolnike Cepljenje proti pnevmokoku svetujemo : starejšim od 65 let bolnikom s kronično boleznijo srca, pljuč, ledvic, jeter, SB bolnikom po poškodbi glave s cerebrospinalno fistulo bolnikom, ki imajo zaradi različnih bolezni slabši imunski sistem (asplenija, rak bezgavk ali krvotvornih organov, po transplantaciji, zdravljeni z RT ali KT, zdravljeni s kortikosteroidi, okuženi s HIV). Preventiva: cepljenje proti gripi in proti okužbi s pnevmokoki

16. Zaključek • ZBP večinoma obravnavamo ambulantno. • Način obravnave je odvisen od stanja bolnika (CRB ocena). • Izbira antibiotika je odvisna od bolnikovih sočasnih bolezni. • Najpogostejši povzročitelj S. Pneumoniae v našem okolju še ni pomembno odporen proti betalaktamskim antibiotikom. • Cepljenje proti gripi in proti okužbi s pnevmokokom je poceni in učinkovita preventiva ZBP.