医疗保障体系

医疗保障体系 深溪镇人社服务中心制

我国基本医疗保险体系的三大支柱 职工基本医疗保险新型农村合作医疗城镇居民基本医疗保险

职工基本医疗保险 • 是针对城镇所有用人单位和职工，包括国家机关、企事业单位职工和退休人员，并逐步扩大到灵活就业人员的，以强制参保为原则的一项基本医疗保险制度。职工基本医疗保险的缴费是由用人单位和职工双方共同负担。

城镇居民基本医疗保险制度 • 以大病统筹为主，针对城镇非从业居民的一项基本医疗保险制度。城镇中不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小学生(包括职业高中、中专、技校学生)、少年儿童和其他非从业城镇居民都可自愿参加城镇居民基本医疗保险。

新型农村合作医疗制度 • 是与改革前传统的农村合作医疗制度相对而言的，是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。

职工基本医疗保险的缴费 • 用人单位缴费率控制在职工工资总额的6%左右，职工缴费率一般为本人工资收入的2%。 • 灵活就业人员参加基本医疗保险的缴费率原则上按照当地的缴费率确定，缴费基数可参照当地上一年职工年平均工资核定。

新型农村合作医疗的筹资标准 • 新型农村合作医疗制度实行个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制。目前，新型农村合作医疗的筹资水平为年人均250元。 • 农民个人每年的缴费标准50元 • 政府对所有参加新型合作医疗的农民给予每年不低于200元的补贴。

城镇居民基本医疗保险的筹资 • 城镇居民基本医疗保险的筹资实行个人缴费和政府补贴相结合。 • 现目前成年居民个人缴费：成年人80元和未成年人40元，低保成年居民10元。未成年居民5元。 • 政府对所有参加城镇居民基本医疗保险的居民给予每年不低于200元的补贴。

二、待遇标准

职工基本医疗保险支付范围 • 分为：统筹基金和个人帐户，分别核算，不得互相挤占。个人账户用于支付门诊费用、住院费用中个人自负部分以及在定点药店购药费用。个人账户归个人使用，可以结转和继承。统筹基金用于支付住院医疗和部分门诊大病费用，有起付标准和最高支付限额，具体标准和限额由统筹地区根据以收定支、收支平衡的原则确定。起付标准以下的医疗费用，从个人账户中支付或由个人自付;起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用，主要从统筹基金中支付。

新型农村合作医疗支付范围 • 新型农村合作医疗主要补助参合农民的大额医疗费用或者住院医疗费用

基本医疗保险基金支付的范围 • 职工医疗保险和城镇居民基本医疗保险均由医疗保险基金支付，基本医疗保险基金支付的范围包括：参保人员治病所需要的基本用药、基本诊疗项目、医疗服务设施以及急诊、抢救的医疗费用。这些费用只有纳入基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录的范围，符合医疗服务设施标准，才能由统筹基金予以支付。

三、职工基本医疗保险、新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险政策相同点三、职工基本医疗保险、新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险政策相同点

职工基本医疗保险、新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险相同点职工基本医疗保险、新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险相同点 • 权利和义务对等,就是指都是参保以后才能享受报销。

四、职工基本医疗保险、新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险政策上的区别四、职工基本医疗保险、新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险政策上的区别

1、最高支付限额不同

职工医疗保险：职工医保达到退休时必须连续参保10年以上，不满10年的一次性补满10年，年度最高支付25万元。职工医疗保险：职工医保达到退休时必须连续参保10年以上，不满10年的一次性补满10年，年度最高支付25万元。 • 城镇居民医保：每年交费,每年最高支付额8万元，连续缴费每增加12个月，年度最高支付额提高0.5万元，最多不超过12万元； • 合作医疗：每年交费,每年最高支付额8万元。

2、普通门诊费用使用情况和报销比例不同

职工基本医疗保险：用个人账户支付，可以在药店购药职工基本医疗保险：用个人账户支付，可以在药店购药 • 城镇居民医保除中、小学生每年30元的门诊费外其他人员不设门诊费，但在定点医疗机构的特殊检查门诊可按50%报销。 • 合作医疗从2009年以后设行门诊统筹，不设个人帐户，不设起付线，单次门诊药费、治疗费用补偿比例村卫生室按门诊费用的60%报销，乡镇卫生院按40%报销。单次普通门诊补偿封顶额村级10元、镇级20元，参合农民人均年普通门诊补偿费用封顶线为每人每年100元。（仅限区内8家乡镇卫生院及定点村卫生室），检查门诊费用不报销。但2009年以前未用完的可以继续购药使用门诊统筹资金时，应先使用原家庭门诊账户结余资金，家庭账户结余资金使用完毕后再进入门诊统筹补偿。

3、慢性病门诊费用报销范围和比例不同

职工医保按照定额80%报销，城镇居民医保设行定额的30%进行报销，每月定额为：甲亢150元、高血压(2期)150元、心脏病并发心功能不全200元、脑出血及脑梗塞恢复期200元、慢性活动性肝炎、癫痫400元、精神病300元、帕金森氏病300元、糖尿病300元、肺结核100元、类风湿性关节炎100元。职工医保按照定额80%报销，城镇居民医保设行定额的30%进行报销，每月定额为：甲亢150元、高血压(2期)150元、心脏病并发心功能不全200元、脑出血及脑梗塞恢复期200元、慢性活动性肝炎、癫痫400元、精神病300元、帕金森氏病300元、糖尿病300元、肺结核100元、类风湿性关节炎100元。 • 合作医疗，慢性病按合理药费的60%报销，甲亢、高血压(2期)、心脏病并发心功能不全、脑出血及脑梗塞恢复期、慢性活动性肝炎、癫痫、肝豆状核变性、肝硬化（肝腹水）、胰岛素依赖型糖尿病、慢性肾炎、帕金森氏病、系统性红斑狼疮、肺结核等每人每年最高补偿封顶线为10000元。实行每月报销一次。

4、特殊疾病大额门诊费用范围和比例不同

城镇居民医保报销50%，个人自付50%； • 职工医保报销80%，个人自付20%； • 合作医疗：不设起付线，按合理医药费用的60%报销，年累计每人最高补偿封顶线为30000元。

5、住院费用比例不同

职工医疗保险：设行市级统筹，职工在市外住院，必须先报区社保局批准后，才能到外地医院就医。可直接到重庆第三军医大学住院，并且可在医院直接报销。职工医疗保险：设行市级统筹，职工在市外住院，必须先报区社保局批准后，才能到外地医院就医。可直接到重庆第三军医大学住院，并且可在医院直接报销。

城镇居民医保：可在市内选任何一家定点医疗机构住院。外出务工人员在参保后，在务工地选择定不同等级的三家务工地的定点医疗机构，并要求务工地的社保经办机构盖章确定，交到区社保局备案后生了病才能报销。城镇居民医保：可在市内选任何一家定点医疗机构住院。外出务工人员在参保后，在务工地选择定不同等级的三家务工地的定点医疗机构，并要求务工地的社保经办机构盖章确定，交到区社保局备案后生了病才能报销。

合作医疗

合作医疗其他规定 • 因病情需要在市外、省外非营利性医疗机构住院治疗的，凭遵义医学院附属医院出具的转院证明，经区合医办审核同意后，方可进行报销；未经遵义医学院附属医院转院和区合医办审核同意，重、大病直接到市外、省外非营利性医疗机构住院治疗的，降低10%比例报销；普通疾病直接到市外、省外非营利性医疗机构治疗的，降低15%比例报销。 • 门诊部级别的定点医疗机构单次就医500元封顶，年封顶5000元。 • 出生42天新生儿可随参合母亲享受新农合相关补偿政策，其住院补偿只包括医疗服务、诊疗、药品、检查等基本医疗费用，不包括生活及预防保健类的其他费用，报销总额不超过500元。 • 意外受伤的参合农民经镇、村合医办调查、公示一周后无他方责任的，按同级定点医疗机构的起付线、县级以上比例进行补偿报销,因见义勇为或执行救灾救援等公益任务而负伤住院，按疾病住院补偿政策执行，申请补偿者须提供县级或县以上政府相关部门出具的情节证据。 • 对重点优抚对象、五保户、重度残疾人、低收入家庭患者不设起付线，住院时由区民政部门和残联提供相关证明手续；独生子女户、双女绝育户凭计生证明在二次补偿时提高10%补偿比例。 • 0—14周岁（含14周岁）儿童患白血病、先天性心脏病的补偿：实行先检查审批，后住院，检查和治疗均由遵义医学院进行，定额包干：急性淋巴白血病标危组8万元，中危组15万元合医；急性早幼粒白血病全程治疗费8万元；先天性房间隔缺损全程治疗费2.5万元；先天性室间隔缺损全程治疗费3岁以上2.5万元，1-3岁4万元，1岁以下5万元；先天性动脉导管未闭全程治疗费1.5万元，新生儿、小婴儿（3个月以下）需急诊或限期手术的限额3万元；先天性肺动脉瓣狭窄全程治疗费3万元。补助由合医补助80%，民政救助补助20%。

6、医疗费用不属报销的范围不同

职工医疗保险不报销的范围 • 应当从工伤保险基金中支付的 • 应当由第三人负担的 • 应当由公共卫生负担的 • 在境外就医的。

新农合不予补偿报销的范围 • 不在报销范围内的诊疗费和药品费用及在非定点医疗机构就医费用。 • 交通肇事、医疗事故、司法鉴定、劳动鉴定、职业病、工伤、打架、斗殴、酗酒、自杀、自残、戒毒、计划外生育等和违反法律、法规等产生的医疗费用及按照有关规定已经补偿的（如：计划生育免费服务等）。 • 从事煤矿、非煤矿山、烟花爆竹、民爆物品、危险化学品、建筑业等高危、高风险行业人员在安全事故中受伤害产生的医药费用。 • 各种减肥、增肥、增高、割腋臭、整容、整形、镶牙、假肢、义齿、助听器、配眼镜等特殊服务费用及器材费用。 • 器官移植、气功疗法、音乐疗法、保健疗法、营养疗法、磁疗等各种自用保健、按摩、检查和治疗器械费用 • 计划生育手术（非医学指征引产、人工流产、上环、取环、结扎手术、人工受孕、输卵管再通术等）、不育（孕）症、性功能障碍等治疗费用。 • 就诊车旅费、急救车费、院外会诊费、医务人员出诊费和差旅费、点名手术附加费等费用。 • 诊治疾病往返交通、食宿及陪护费用，住院期间的陪床费、护工费、优质优价服务费、手术病人的安全保险及自请医生会诊、自购药品等费用。 • 性传播疾病、艾滋病等所产生的医疗费。 • 不接受计划免疫接种及各种预防措施发生相应疾病的费用。

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