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Antécédents

A propos de sepsis pulmonaire récidivant … Monsieur S… 46 ans CHU Bretonneau, Réanimation médicale P.Ponsoye, JB Barbary. Antécédents. TA par arme à feu en 1992 ; hémiparésie gauche et épilepsie séquellaire pontage aorto-fémoral gauche pour AOMI en 2000

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Antécédents

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Presentation Transcript

  1. A propos de sepsis pulmonaire récidivant …Monsieur S… 46 ansCHU Bretonneau, Réanimation médicale P.Ponsoye, JB Barbary

  2. Antécédents • TA par arme à feu en 1992 ; hémiparésie gauche et épilepsie séquellaire • pontage aorto-fémoral gauche pour AOMI en 2000 • fracture pertrochantérienne gauche • fracture humérale droite • Facteurs de risque : Tabagisme à 15 PA

  3. traitements • Dépakine chrono 500 :1-1-1 • Dantrium 100 : 1-1-1 • Lipanthyl 200 :0-0-1 • Kardégic 75 : 1-0-0 • Xatral LP 20mg :1-0-0 • Stilnox : 0-0-1 • Fonzylane 150 : 1-0-1

  4. Hospitalisation en médecine du 6 avril au 18 avril pneumopathie gauche • FR:34,SaO2:92%sous 6l,PA:96/54,FC:96 GDS:PaO2:72mmHg • Rocéphine Rovamycine puis Augmentin/Rovamycine • Dans un premier temps,le patient s’améliore : apyrexie et sevrage de l’oxygène. • J13 , aggravation avec détresse respiratoire avec importante pleurésie gauche et dégradation hémodynamique =>transfert en réanimation.

  5. Evolution du 6/04 au 18/04

  6. Drainage pleurésie gauche 2000 mL Hospitalisation en réanimation du 18 avril au 4 maipourchoc septique sur pleuro pneumopathie gauche sévère exsudat stérile protéine:31 (protéine pleurale/sérique :0.65), LDH 261 amylase 68 leucocytes 1000 (100% PNN) cultures négatives cytologie sans éléments suspects

  7. Hospitalisation en réanimation du 18 avril au 4 maipourchoc septique sur pleuro pneumopathie gauche sévère • Drainage pleurésie gauche 2000 mL • Antibiothérapie par Rovamycine poursuivie jusqu’à J19 • intubation et ventilation mécanique pendant 5 jours • Expansion volémique serum salé 0.9% 9000 ml/72h Noradrénaline pendant 2 jours HSHC 3 jours

  8. Lavage broncho-alvéolaire 20/04/07 (J15) • Direct ,cultures négatifs • Cytologie : polynucléose neutrophile d’intensité modérée

  9. Bactériologie : • Sérologie chlamydiapneumoniae positive • Aspirations bronchiques négatives • antigénurie légionelle et pneumocoque, sérologie légionelle, lyme, Fièvre Q, rickettsie, mycoplasme pneumoniae négatives • Pneumocystis, VRS, adénovirus et virus influenzae, examen mycologique, BK(direct) du LBA négatifs • Hémocultures, ECBU négatifs

  10. Rx à J19 arrêt des ATB

  11. J22 nouvelle détresse respiratoire et état de choc septique

  12. J22 nouvelle détresse respiratoire et état de choc septique • nouvelle intubation 48h FiO2 0.9 initialement • Noradrénaline 48h ( jusqu’à 0.7ug/kg/min)) Expansion volémique par serum salé 0.9% 4000ml/48h HSHC 7 jours • Échographie cardiaque : bonne fonction VG • Tazocilline -Vancomycine -Amiklin puis Tazocilline- Vancomycine 8 jours (arrêt J29) =>pneumopathie nosocomiale avec amélioration respiratoire rapide J29 transfert en médecine

  13. Lavage broncho-alvéolaire • Direct et cultures négatifs • Cytologie • lymphocytes 32%, • PNN 4%, • macrophage 64%, • perls négatif, • pas de cellules suspectes

  14. Médecine du 4 au 7 mai rapidement -fébrile, -dyspnéique -altération de l’hémodynamique => nouveau transfert en réanimation médicale

  15. Rx du 7/05

  16. réanimation du 7/05 au 14/053ème état de choc septique d’origine pulmonaire J32 d’évolution d’une pneumopathie gauche initiale Expansion volémique serum salé 0.9% 4000ml/24h Noradrénaline 24h HSHC 5 jours Tri antibiothérapie : Tienam-Vancomycine Amiklin

  17. Evolution • respiratoire : intubation J34-J35 (épisode de crise convulsive). Drainage d’un épanchement pleural gauche (transudat, direct et culture négatif). • hémodynamique : rapidement améliorée, sevrage en Noradrénaline en 24h. • Apyrexie rapide sous biantibiothérapie Tienam-vancomycine poursuivie 10 jours (J41) • amélioration de l’état général progressive Transfert en médecine le 17 mai

  18. Tableau récidivant de choc septique à point de départ pulmonaire • J1-J13 pneumopathie gauche • J13-J19 choc septique sur pleuropneumopathie gauche IOT 6j Nor adré 3j Rovamycine • J22-J29 récidive IOT 48h Nor adré 48h Tazocilline-Vanco 8 jours • J32-J41 récidive IOT 48h Nor adré 24h Tienam Vanco 10 jours

  19. Bilan foyer infectieux profond, maladie systémique, cancer, hémopathie • TDM thoraco-abdomino-pelvien : épanchement pleural bilatéral associé à des opacités alvéolaires des deux apex évoquant des foyers infectieux. Pas de collections intra-péritonéales

  20. TDM; coupes thoraciques

  21. Bilan foyer infectieux profond, maladie systémique, cancer, hémopathie • TDM thoraco-abdomino-pelvien : épanchement pleural bilatéral associé à des opacités alvéolaires des deux apex évoquant des foyers infectieux. Pas de collections intra-péritonéales • Bilan Immunologique négatif (AAN, ANCA, alpha FP, compléments) • EPP : albumine :21, alpha1 :6.3, alpha2 :11.9, béta :8.2, gamma ;9.4. • Sérologie aspergillaire négative

  22. Et alors ????????? • Vos hypothéses diagnostiques ?? • Examen(s) complémentaire(s) supplémentaires

  23. Biopsiepleurale À son départ de réa : pleurésie séro-fibrineuse avec des éléments atypiques type plasmocytes anormaux Compte rendu final : Localisation pleurale d’un lymphome dont les aspects morphologiques et immunohistochimiques font discuter d’un lymphome B à grandes cellules dans une variante immunoblastique et un lymphome plasmoblastique.

  24. Evolution et suite de la prise en charge en médecine • PET scanner le 21/06/07 • Très probable chimiothérapie par R-CHOP à suivre

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