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Approccio percutaneo

Approccio percutaneo. Tecnica di Seldinger per puntura dell’arteria femorale. SINDROME CORONARICA ACUTA. DEFINIZIONE: Clinical symptoms or signs of prolonged or accelerating myocardial ischemia Braunwald 1994. Sindromi Coronariche Acute (ACS). {.

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Approccio percutaneo

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Presentation Transcript

  1. Approccio percutaneo Tecnica di Seldinger per puntura dell’arteria femorale

  2. SINDROME CORONARICA ACUTA DEFINIZIONE: Clinical symptoms or signs of prolonged or accelerating myocardial ischemia Braunwald 1994

  3. Sindromi Coronariche Acute (ACS) { ACS senza sopraslivellamento del tratto ST • Angina instabile • Infarto miocardico non-Q • Infarto miocardico acuto • Morte cardiaca improvvisa

  4. Aterotrombosi: un processo generalizzato e progressivo Angina instabile } Rottura/ fissurazione della placca e trombosi ACS Stria lipidica Placca fibrosa Placca aterosclerotica IM Normale Ictus ischemico /TIA Ischemia critica degli arti inferiori Clinicamente silente Angina stabile Claudicatio intermittens Morte cardiovascolare Progredire dell'età ACS, sindrome coronarica acuta; TIA, attacco ischemico transitorio

  5. Malattia coronarica aterosclerotica Placca Stabile Placca Vulnerabile Fattori infiammatori Placca Complicata Aggregazione piastrinica Formazione del Trombo

  6. Placca Vulnerabile Placca Stabile Placca Complicata

  7. Fisiopatologia delle ACS Grande fissurazione Un esempio di progressione della malattia aterotrombotica Trombo occlusivo(IM con onda Q) Pool lipidico Macrofagi Stress, tensione (internamente) Forze di taglio (esternamente) Piccola fissurazione Trombo murale (angina instabile/ IM non-Q) Fissurazione Placca aterosclerotica Rottura della placca Trombo Fuster V et al NEJM 1992;326:310–318 Davies MJ et al Circulation 1990;82(Suppl II):II–38, II–46

  8. Aterosclerosi Coronarica

  9. Ospedalizzazioni dovute a ACS negli USA Sindromi coronariche acute 1.5 milioni di ricoveri ospedalieri all'anno Angina instabile Infarto miocardico(Q e non-Q) 750 000 ricoveri 750 000 ricoveri Cairns J et al Can J Cardiol 1996;12(12):1279–1292

  10. Indagine europea sulle Sindromi Coronariche Acute -Lo studio ENACT- I dati raccolti nel 1999 in 3092 pazienti con ACS di 17 Paesi Europei hanno mostrato che: Il 46% delle ospedalizzazioni era dovuto ad angina instabile/ IM senza sopraslivellamento del tratto ST Il 39% delle ospedalizzazioni era dovuto a IM accertato Il 14% delle ospedalizzazioni era dovuto a sospetta SCA Complessivamente, il rapporto tra angina instabile e IM era di 1.2/1 ed è apparso simile in tutti i Paesi Europei Il 9% dei pazienti con diagnosi di angina instabile all’ammissione ha sviluppato un IM accertato nonostante il trattamento attuato Fox KA et al Eur Heart J 2000;21:1440–1449

  11. Incidenza di morte/IM negli studi a lungo termine Follow-up Studio Morte/IM (%) 7 giorni Registro OASIS 4.7 OASIS 2 3.6–4.2 6 mesi Registro OASIS 11.0 TACTICS 7.3–9.5 2+ anni Registro OASIS 6.0–8.0/anno The OASIS Registry Investigators Lancet 1998;352:507–514 The OASIS-2 Investigators Lancet 1999;353:429–438 The PRISM-PLUS Study Investigators N EnglJ Med 1998;338:1488–1497 The PURSUIT Trial Investigators N EnglJ Med 1998;339:436–443 The PARAGON Investigators Circulation 1998;97:2386–2395 The GUSTO IV ACS Trial Investigators ESC Hotline session 2000 The TACTICS-TIMI-18 Study Investigators Presented at AHA 2000 The CURE Study Investigators Eur Heart J 2000;21:2033–2041

  12. Valutazione iniziale dei pazienti con sospetto di angina instabile o IM non-Q • Esame obiettivo • esame del torace • auscultazione • frequenza cardiaca/pressione sanguigna • ECG a 12 derivazioni • Monitoraggio continuo del tratto ST, se disponibile • Misurazione dei livelli di troponina-I o -T al momento del ricovero ospedaliero e a 6-12 ore • Misurazione dei livelli di mioglobina e/o CK-MB • pazienti con sintomi recenti • pazienti con angina post-IM

  13. Criteri diagnostici per l'angina instabile e l'IM non-Q • Tipico dolore cardiaco ischemico • prolungato dolore anginoso a riposo (80% dei pazienti) • nuova insorgenza di angina grave • Crescente gravità dei sintomi di un'angina precedentemente stabile • Alterazioni del tratto ST e/o dell'onda T all'ECG • depressione del tratto ST > 1 mm in 2 o più derivazioni • inversione dell'onda T • Innalzamento dei livelli dei markers biochimici • mioglobina • CK-MB • troponina - I o -T

  14. Stratificazione del rischio nelle ACS • Età • Anamnesi di pregressa CAD • Diabete • Presentazione clinica • ECG • Markers di danno miocardico (troponina-T o -I, CK-MB, mioglobina) • Markers di infiammazione (ad es. PCR) • Riscontri angiografici • Ecocardiografia (funzione ventricolare sinistra) • Test da sforzo

  15. Attuale trattamento medico dell'angina instabile e dell'IM non-Q • Terapia acuta • ossigeno, riposo a letto, monitoraggio elettrocardiografico • terapia antipiastrinica (clopidogrel, ASA) • eparina/LMWH/irudina • nitroglicerina • beta-bloccanti • Terapia di mantenimento • terapia antipiastrinica (clopidogrel, ASA) • beta-bloccanti Task Force Eur Heart J 2000;21:1406–1432

  16. INTERVENTISTICA NELLE ACS STENT ASA tirofiban/ eptifibatide Inib. GP IIb/IIIa PCI abciximab (TARGET) CLOPIDOGREL (CREDO, ISAR REACT) UFH LMWH (NICE) Bivaluridina (BAS, CACHET)

  17. Effetto complessivo di riduzione della mortalità o degli IM, delle terapie per l'angina instabile Variazione % (con IC al 95%) del rischio di morte o IM No. deitrial No.dei pazienti Trattamento ASA 4 3114 Eparina 4 1547 Beta-bloccanti 5 4700 Terapia trombolitica 12 2376 Calcio-antagonisti 5 956 Precoce angio/PTCA 1 1473 -100 -50 0 50 < Diminuzione Aumento > Basato sui dati combinati di studi clinici randomizzati Granger CB. In: Califf RM (Ed) Acute Coronary Care. Mosby, Philadelphia, PA,1995; Chap 42

  18. “Per IMA si intende occlusione acuta e duratura di un arteria coronaria che determina necrosi del muscolo cardiaco”

  19. STORICAMENTE …. 1770 Heberden 1912 Herrick Non si credeva compatibile con la vita l’occlusione coronarica

  20. 1958 1960 1976 Chazov Fletcher Boncek SK i.v. in aorta in 8 pt. con IMA SK i. v. in 24 pt. con IMA “Non era accettata l’idea di occlusione dovuta a trombo” SK i. c. in 2 pt. con IMA

  21. Dimostrazione occlusione trombotica come causa dell’IMA 1980 De Wood Hartzler PTCA 1^ 1984 GISSI Dimostrazione efficacia trombolisi i.v. 1986 1993 Dimostrazione efficacia PTCA

  22. DIMENSIONE DEL PROBLEMA Malattie Cardiovascolari Maggior causa di morte IMA è la più frequente

  23. EPIDEMIOLOGIA IN ITALIA IN 1 ANNO 120000 IMA 90.000 ricoverati altri 30.000 non giungono al ricovero Si stima che ….

  24. La mortalità dell’IMA si concentra nei primi momenti • 50% avviene entro la 1^ ora • 70% avviene entro la 4^ ora • 90% avviene entro la 1^ giornata Alla luce di questi dati …

  25. Discrepanza tra Mortalità ospedaliera 10% Mortalità Totale >40% • anni ’60 30% terapia di supporto • metà anni ’80 15% UTIC (terapia complicanze) • dall’ 85 ad oggi 7,5% Rivascolarizzazione • (trombolisi e PTCA)

  26. EZIOPATOGENESI • Aterosclerosi Coronarica • altre cause (rare) • -embolia arteriosa • -Arteriti • -Traumi coronarici • - S. protrombotiche • -Malattie dismetaboliche • -anomalie congenite • Vasospasmo • Abuso di cocaina

  27. DIAGNOSI • SINTOMATOLOGIA • ESAME OBIETTIVO • ELETTROCARDIOGRAMMA • IMAGING • ENZIMI CARDIACI

  28. SINTOMATOLOGIA Dolore toracico intenso (>20 minuti) -nausea e vomito -sudorazione profusa -dispnea -sincope

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