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CAP: approccio terapeutico

Polmonite Comunitaria-Clinica e procedure diagnostiche. CAP: approccio terapeutico. Posta la diagnosi di CAP, per gestire razionalmente il paziente, è necessario:. 9.

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CAP: approccio terapeutico

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Presentation Transcript

  1. Polmonite Comunitaria-Clinica e procedure diagnostiche CAP: approccio terapeutico Posta la diagnosi di CAP, per gestire razionalmente il paziente, è necessario: 9 1. Intervenire rapidamente per stabilire il grado di gravità ed i fattori di rischio del paziente, per decidere se trattarlo a domicilio o inviarlo in ospedale 2. Impostare una terapia antibiotica empirica e ragionata

  2. Polmonite Comunitaria-Clinica e procedure diagnostiche Parametri PORT* 1997 • Stratificazione dei pazienti in 5 classi (I - V) per mezzo di 20 • variabili (età, presenza di altre affezioni, esame obiettivo, referti di laboratorio) • Il rischio di mortalità è: • - Basso per le classi I - III (0,1 - 2,8%) • - Moderato per la classe IV (8%) • - Elevato per la classe V (29%) • * Pneumonia Outcomes Research Team MJ Fine, NEJM 1997

  3. Parametri PORT* 1997 Mortalità per polmonite ambulatoriale Polmonite Comunitaria-Clinica e procedure diagnostiche CLASSEN° PAZIENTI MORTALITÁ (%) OSPEDALIZZAZIONE 1 3.034 0,1 NO 2 5.778 0,6 NO 3 6.790 2,8 SÌ (breve) 4 13.104 8,2 SÌ 5 9.333 29,2 SÌ < 50 anni < 70 punti 71-90 91-130 > 131 * Pneumonia Outcomes Research Team MJ Fine, NEJM 1997

  4. Parametri PORT* 1997 Calcolo dello score (I) Polmonite Comunitaria-Clinica e procedure diagnostiche Età Punti maschi età (in anni) femmine età (in anni) - 10 soggetti in residenze protette età (in anni) + 10 Altre affezioni neoplasie + 30 epatopatie + 20 scompenso cardiaco congestizio + 10 vasculopatie cerebrali + 10 nefropatie + 10 * Pneumonia Outcomes Research Team MJ Fine, NEJM 1997

  5. Parametri PORT* 1997 Calcolo dello score (II) Polmonite Comunitaria-Clinica e procedure diagnostiche Esame obiettivo Punti Alterazione sensorio + 20 Polipnea (F.R. >30 atti/min) + 20 Pressione sistolica <90 mm Hg + 20 Temperatura <35°C o >40°C + 15 Frequenza cardiaca >125/min + 10 * Pneumonia Outcomes Research Team MJ Fine, NEJM 1997

  6. Parametri PORT* 1997 Calcolo dello score (III) Polmonite Comunitaria-Clinica e procedure diagnostiche REFERTI DI LABORATORIO PUNTI pH <7,35 + 30 Azotemia >30 mg/dl + 20 Sodio <130 mEq/L + 20 Glicemia >13,9 mmol/L + 10 Ematocrito <30% + 10 PaO2 <60 mm Hg + 10 Versamento pleurico + 10 SaO2% < 90-93% * Pneumonia Outcomes Research Team MJ Fine, NEJM 1997

  7. Fig.1Algoritmo - Iter diagnostico della CAP - Territorio - Ambito Ospedaliero 1) Anamnesi+Es.obiettivo 2) Rx Torace (se praticabile) 3) Saturazione e/o Emogasanalisi; Fr, PA, FC 4) Esami ematochimici: Emocromo+ F, Az, Cr, Na, K, SGOT, SGPT,PCR (se praticabile) 5) Indice di gravità CURB-65 Indice di gravità CURB-65, CRB-65 Confusione mentale Urea>20 mg/dl- Sat O2<92% ? Frequenza respiratoria>30/minuto Pressione arteriosa PAS<90 o PAD<60mmHg Anni>65anni ? 0->1 2 >3 Classe 1 Mortalità Bassa (1,5%) Classe 2 Mortalità Intermedia (9,2%) Classe 3 Mortalità Elevata (22%) Ospedaliero o Ambulatoriale a-Degenza breve b-Ambulatoriale con controllo a breve Ospedaliero come polmonite grave. Valutare opportunità di UTI se CURB= 4 o 5 Domiciliare Coinvolgimento del curante Terapia antibiotica Iniziare l’antibioticoterapia entro 8 ore dalla diagnosi: La scelta della terapia deve tenere conto della gravità e dei fattori di rischio STRATIFICAZIONE del PAZIENTE CAP LIEVE: Gruppo I - Gruppo II CAPLIEVE-MODERATA: Gruppo III A - Gruppo III B CAP SEVERA: Gruppo IV A - Gruppo IV B

  8. TABELLA 2 - INDICATORI DI GRAVITA’ del paziente inambito Ospedaliero (CURB-65). TABELLA 3 - INDICATORI DI GRAVITA’ del paziente in ambito Territoriale (CRB-65) Sebbene NON standardizzati, ulteriori criteri di gravità delle CAP al domicilio possono essere considerati una FC >110/min e/o una saturazione O2 < 92% (di facile determinazione per il MMG) Inoltre la presenza di importanti co-patologie ( BPCO, cardiopatie, insufficienza renale o epatica, neoplasie attive, immunodeficienza o splenectomia, alcolismo, diabete ) sono fattori aggravanti, così come la difficoltà a garantire una adeguata assistenza a domicilio. TABELLA 4 - INDICATORI PROGNOSTICI(CURB-65) TABELLA 5 - INDICATORI PROGNOSTICI (CRB-65).

  9. CAP - VALUTAZIONE GRAVITA’ CRB-65* • Confusione Mentale Recente • Frequenza Respiratoria >30 / min • PAS <90 oppure PAD < 60 • Saturazione O2 < 90% • ETA’ > 65 (o 70-75 ?) • Co-Morbilità (cardiache, diabete, ecc.) • Possibilità di ASSISTENZA a domicilio (*) modificato

  10. e presa la decisione per un trattamento domiciliare Una volta diagnosticata una CAP quale fattore assume particolare importanza per una corretta gestione del piano terapeutico e per la valutazione della severità della patologia? 1. Esame batteriologico dell’espettorato 2. Presenza di iperpiressia 3. Presenza di eventuali fattori di rischio

  11. 4 Diagnosi eziologica

  12. ESPETTORATO La raccolta va eseguita prima di iniziare la terapia antibiotica In assenza di espettorazione spontanea , indurre espettorazione con aerosol di soluzione salina ipertonica ( 20-30 ml di sol. Al 5% di NaCl 0,9%). - raccogliere preferibilmente in presenza di personale addestrato - raccogliere lontano dalla assunzione di cibo - grattare gentilmente, con spazzolino da denti o con tamponi umidi, la mucosa interna delle guance, le gengive, la lingua - rimuovere eventuali protesi dentarie - sciacquare il cavo orale con acqua ed espettorare in contenitore sterile a bocca larga e tappo a vite ( ev. tamponi ai dotti salivari ) - raccogliere almeno 1 ml ; non raccogliere in modo cumulativo - evitare introduzione di materiale salivare o di secrezioni nasali ( ripetere !! )

  13. ESPETTORATO Inviare i campioni in laboratorio il piu’ presto possibile : non oltre 1 ora dalla raccolta , conservando a temperatura ambiente già un ritardo di 2 ore puo’ rendere difficile la identificazione del patogeno x falsi negativi : perdita di vitalità dei patogeni x falsi positivi : sovracrescita di flora contaminante GIUDIZIO DI IDONEITA' DEL CAMPIONE SCHEMA DI BARTLETT

  14. Criteri per la determinazione dell’idoneità dell’espettorato alla coltura Riacutizzazione di BPCO- Etiologia Punteggio di Qualità (Q score) Cellule epiteliali Leucociti n.0 1-9- 10-24-- >25--- 0 0 -1 -2 -3 1-9+ +1 0 -1 -2 10-24++ +2 +1 0 -1 >25+++ +3 +2 +1 0 Punteggio totale 0 (o inferiore) Punteggio totale +1/+3 Contaminazione oro-faringea (nessuna coltura) Campione idoneo per la coltura

  15. NON VI È ACCORDO SULLA EFFETTIVA UTILITÀ DELL’ ES. DELL’ ESPETTORATO NELLE IBVR: - non è consigliato nel trattamento iniziale della riacutizzazione della BPCO - non è consigliato nelle CAP ( ATS ) ; le linee guida della IDSA lo raccomandano nelle CAP che vengono ospedalizzate - sempre nelle HPA - l’ espettorato indotto si è affermato come tecnica diagnostica della polmonite da Pneumocystis Carinii nei pazienti HIV

  16. - Circa la utilità di ricorrere a tecniche invasive nella diagnosi eziologica delle IBVR , vale la regola generale che l’invasività di una tecnica deve essere valutata in rapporto alla gravità della situazione ed ai dati che puo’ fornire . Non sono consigliate nelle CAP e HAP Sono raccomandate nelle VAP

  17. 4 Non lo fa mai nessuno !!

  18. Lo pneumococco andrebbe sempre coperto

  19. ( solo tipo I )

  20. CONCLUSIONI : - l’ esame dell’espettorato rappresenta tuttora la tappa fondamentale della diagnostica etiologica non invasiva, nonostante siano dubbie la specificità e la sensibilità - la sierologia rappresenta un importante strumento ma più di tipo epidemiologico - la ricerca degli antigeni e degli acidi nucleici hanno alti costi NB : anche utilizzando tecniche diagnostiche invasive, oltre il 50% delle IBVR rimane ad eziologia sconosciuta Va consigliato un approccio “ step by step “ , con una invasività correlata alla gravità dell’ evento infettivo e commisurata alle condizioni cliniche del paziente

  21. Polmonite Comunitaria- Approccio terapeutico domiciliare Terapia empirica delle CAP (I) • Numerosi studi hanno suggerito che la terapia empirica diretta verso i patogeni verosimilmente causali porta ad un miglioramento dei risultati • Stabilire una precisa diagnosi eziologica non è utile ad aumentare la sopravvivenza J. Pachon - Am Rev Respir Dis, 1990, 142, 369-373 O. Leroy - Intensive Care Med, 1995, 21, 24-31

  22. Non etiologica

  23. Polmonite Comunitaria-Etiologia Patogeni responsabili di CAP nei pazienti domiciliari (I) • I patogeni più frequentemente identificati sono: • - Streptococcus pneumoniae • - Mycoplasma pneumoniae • - Chlamydia pneumoniae • La frequenza della Legionella spp è variabile e dipende • da situazioni locali (microepidemie) • L’incidenza di infezioni da Gram-negativi, difficile da definire • nei pazienti domiciliari, è elevata in pazienti con • ben definiti fattori di rischio CAP Statement, ATS 2001

  24. Fattori che aumentano il rischio di infezione da Streptococcus pneumoniae farmaco-resistente - DRSP - Polmonite Comunitaria-Etiologia Età>65 anni Terapia con -lattamici nei 3 mesi precedenti Alcoolismo Patologie immunosoppressive (incluso terapie cortisoniche) Comorbilità Contatti con bambini ricoverati presso centri pediatrici JG Bartlett: Clin Infect Dis 2000;CAP Statement, ATS, 2001

  25. Fattori che aumentano il rischio di infezioneda Enterobacteriaceae Gram-neg. Polmonite Comunitaria-Etiologia Residenza in nursing home Comorbilità cardio-polmonare Comorbilità internistiche multiple Recenti terapie antibiotiche CAP Statement, ATS 2001

  26. Fattori che aumentano il rischio di infezione da Pseudomonas aeruginosa Polmonite Comunitaria-Etiologia • Malattie strutturali del polmone (bronchiectasie) • Terapia cortisonica sistemica (>10 mg prednisone die) • Terapia antibiotica ad ampio spettro per più di 7 giorni • nell’ultimo mese • Malnutrizione CAP Statement, ATS 2001

  27. Incremento del rischio di polmonite da Enterobacteriaceae Gram-neg. e Pseudomonas aeruginosa Polmonite Comunitaria-Etiologia 4,4 4 1: Cardiopatia 2: Patologia respiratoria cronica 3: Insufficienza renale 4: Patologia epatica 5: Patologia neurologica cronica 6: Diabete 7: Neoplasie recenti 3,2 2,9 2,2 Odds Ratio 1,9 1,4 M Ruiz, Am J Resp Crit Care Med 1999

  28. GRAM GRAM Atipici e GRAM negativi Negativi Intracellulari Positivi difficili Streptococcus Staffilococchi Haemofilus Moraxella Mycoplasma Clamydia Gruppo KES Pseudomonas Pneumoniae Influenzae Chatarralis Pneumoniae Pneumoniae Aeruginosa MACROLIDI ( azitromicina , claritromicina ) MACROLIDI ( azitromicina , claritromicina ) CEFALOSPORINE CEFALOSPORINE ceftriaxone ceftriaxone ceftazidime ceftazidime CHINOLONICI CHINOLONICI PENICILLINE ( amoxi / clav ) PENICILLINE ( amoxi / clav ) AMMINIGLICOSIDI AMMINIGLICOSIDI + Batteri e Spettro delle Classi Antibiotiche

  29. GRAM GRAM Atipici e GRAM negativi Negativi Intracellulari Positivi difficili Streptococcus Staffilococchi Haemofilus Moraxella Mycoplasma Clamydia Gruppo KES Pseudomonas Pneumoniae Influenzae Chatarralis Pneumoniae Pneumoniae Aeruginosa MACROLIDI ( azitromicina , claritromicina ) MACROLIDI ( azitromicina , claritromicina ) CEFALOSPORINE CEFALOSPORINE ceftriaxone ceftriaxone ceftazidime ceftazidime CHINOLONICI CHINOLONICI PENICILLINE ( amoxi / clav ) PENICILLINE ( amoxi / clav ) AMMINIGLICOSIDI AMMINIGLICOSIDI + Batteri e Spettro delle Classi Antibiotiche

  30. GRUPPO I:pazienti ambulatoriali, non affetti da patologie cardiopolmonari e senza fattori di rischio per S. pneumoniae antibiotico resistente e Enterobacteriaceae Gram-neg.(esclusi pazienti HIV positivi) Polmonite Comunitaria- Approccio terapeutico domiciliare Patogeni Terapia Streptococcus pneumoniae Mycoplasma pneumoniae Chlamydia pneumoniae (solo o in infezioni miste) Haemophilus influenzae Virus respiratori Altri (<1%) Legionella spp Mycobacterium tuberculosis Miceti endemici Macrolide* Azitromicina x os Claritromicina x os *azitromicina, claritromicina CAP Statement, ATS 2001

  31. Età>65 anni Terapia con -lattamici nei 3 mesi precedenti Alcoolismo Patologie immunosoppressive (incluso terapie cortisoniche) Comorbilità Contatti con bambini ricoverati presso centri pediatrici GRUPPO II:pazienti ambulatoriali, affetti da patologie cardio-polmonari e con fattori di rischio per S. pneumoniae antibiotico resistente e Enterobacteriaceae Gram-neg (esclusi pazienti HIV positivi) Polmonite Comunitaria- Approccio terapeutico domiciliare Patogeno Terapia (non elencata in ordine) Streptococcus pneumoniae (incl. DRSP**) Mycoplasma pneumoniae Chlamydia pneumoniae Infezioni miste (batteri più patogeni atipici o virus) Haemophilus influenzae Enterobacteriaceae Gram-neg. Virus respiratori Altri (<1%) Moraxella catarrhalis, Legionella spp, anaerobi da aspirazione, Mycobacterium tuberculosis, miceti endemici  -lattamine* + Macrolide oppure Fluorochinolone antipneumococcico (agente unico) *amoxicillina/clavulanato, cefuroxime, ceftriaxone parenterale, ceftazidime (P.Aeruginosa) **DRSP: Drug Resistant Streptococcus Pneumoniae CAP Statement, ATS 2001

  32. GRUPPO III A: pazienti ospedalizzati (non in UTI) con patologie cardiopolmonari e/o fattori di rischio per S. pneumoniae antibiotico resistente e Enterobacteriaceae Gram-neg. (esclusi pazienti HIV positivi) (compresa la residenza in Nursing Home) Polmonite Comunitaria- Approccio terapeutico domiciliare Patogeno Terapia (non elencata in ordine) Streptococcus pneumoniae (incl. DRSP) Haemophilus influenzae Mycoplasma pneumoniae Chlamydia pneumoniae Infezioni miste (batteri più patogeni atipici) Enterobacteriaceae Gram-neg. Anaerobi da aspirazione Virus Legionella spp Altri (<1%) Mycobacterium tuberculosis, miceti endemici Pneumocystis carinii  -lattamine e.v.*§ + Macrolide os o e.v. oppure Fluorochinolone antipneumococcico e.v. (agente unico) * cefotaxime, ceftriaxone, ampicillina /sulbactam, ampicillina ad alte dosi § Gli agenti antipseudomonas come il cefepime, la piperacillina/tazobactam, l’imipenem e il meropenem sono generalmente attivi contro DRSP, ma non sono raccomandati per un uso routinario in questa popolazione non a rischio di infezioni da P. aeruginosa. CAP Statement, ATS 2001

  33. Polmonite Comunitaria- Approccio terapeutico domiciliare GRUPPO IV B: pazienti ospedalizzati in UTI a rischio per Pseudomonas aeruginosa (esclusi pazienti HIV positivi) Organismo Terapia§ (non elencata in ordine) Quelli del Gruppo IV A più Pseudomonas aeruginosa -lattamine antipseudo- monas e.v.* -lattamine antipseudo- monas e.v.* oppure + + Fluorochinoloni anti- pseudomonas e.v. -ciprofloxacina- Amino- glicoside e.v. + Fluorochinolone antipneumococcico e.v. oppure *Cefepime, imipenem, meropenem, piperacillina/tazobactam § In caso di allergia ai b-lattamici, sostituirli con aztreonam e associare un aminoglicoside e un fluorochinolone antipneumococcico Macrolide e.v. CAP Statement, ATS 2001

  34. POLMONITE Severa ? SI NO Terapia intensiva (ICU) Età  65 anni e/o copatologie Età < 65 anni Medicina generale • Macrolidi • Telitromicina • Amoxiclav. • Fluorchin. (monoter.) • Amoxiclav. • Cefal. orali • Cefotaxime • Ceftriaxone • Cefotaxime • Ceftazidime • Ceftriaxone • Fluorochinoloni • Amoxiclav. • Cefuroxime • Fluorochin (monoter.) + Macrolide + Macrolide + Macrolide Fluorochin (monoter.) Trattamento empirico dell’adulto con polmonite acquisita in comunità sulla base della presentazione clinica, dell’età e del luogo dove la terapia viene effettuata

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