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Resincronización biventricular

Resincronización biventricular. Dr. Alberto Baños Velasco. Servicio de Cardiología. Hospital General de Culiacán. “La insuficiencia cardiaca es un problema mayor de salud, debido a que afecta la calidad de vida, la sobrevida, la economía y la organización social”

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Resincronización biventricular

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Presentation Transcript

  1. Resincronización biventricular Dr. Alberto Baños Velasco. Servicio de Cardiología. Hospital General de Culiacán.

  2. “La insuficiencia cardiaca es un problema mayor de salud, debido a que afecta la calidad de vida, la sobrevida, la economía y la organización social” M. Santini. Eur Heart J (Suppl) 2000; 2:J1

  3. Su importancia Mortalidad anual Incidencia Prevalencia 5.0 millones 400,000 250,000 U.S. 6.5 millones 580,000 300,000 Europa Congestive heart failure worldwide markets, clinical status and product development opportunities. New Medicine, Inc. 1997:1-40. Wilkerson Group Survey, 1998.

  4. Insuficiencia Cardiaca -Datos en México- Prevalencia 750 000 casos Incidencia 75 000 casos por año Skrome D. et al, Insuficiencia Cardiaca. Rev Mex Cardiol 11(2) 224-232, 2000

  5. Insuficiencia Cardíaca Crónica. Progresión a la Muerte Evento inicial Disfunción Asintomática Síntomas Fase I Bien Sintomas Fase II Leve Evento inicial Moderadamente enfermo Sintomas Fase III Muy enfermo Síntomas Fase IV Muy, muy enfermo Evento inicial Etapa Terminal Muerte -1 -5 muchos años Tiempo (años) Katz AM, Heart Failure, p.280 LW-W, 2000

  6. Proceso de enfermedad Renal Respiratoria Hepática Multiorgánica Embolia Pulmonar Muerte Disfunción ventricular Muerte súbita Alteraciónes metabólicas Anomalías hemodinámicas Síntomas y Signos Insuficiencia de órganos finales Mecanismos de Compensación Arritmia Mortal Anomalías electrolíticas Catecolaminas altas Isquemia Young JB, ACCSAP 2000

  7. Sobrevida y hospitalizaciones 100 10 Survival 75 Annual survival (%) 50 1 Hospitalizations / year 25 Hospitalization 0 .1 II III IV I NYHA CLASS

  8. Su importancia • La incidencia y prevalencia de la enfermedad, han aumentado por el incremento de sobrevida de pacientes infartados e hipertensos • Mortalidad anual entre 12-40% • La presencia de trastorno intraventricular incrementa el riesgo de mortalidad en un 30% Nacarelli G et al : Vigor CHF – Ventak CHF Investigators: Am J Cardiol 1999; 83:

  9. Su etiología Es multifactorial: • Isquémica • Viral • Parasitaria • Química • Física

  10. ¿Cuál es el tratamiento? • Fármacos • Cardiomioplastía • Intervencionismo • Resincronización • Cirugía de Batista • Transplante • Corazón artificial

  11. Características de la población • 50% tienen tres o más enfermedades crónicas • En promedio 6 medicamentos • 78% tienen dos internamientos por año • Solo el 10% sigue su tratamiento • Una tercera parte no ha recibido tratamiento English M, Mastream M. Congestive heart failure: public and private burden. Crit Care Nurs Q. 1995;18:1-6.

  12. Su costo Costo anual de 20 a 40 billones de dólares • Costo en profesionales • Hospitalización y cuidados en domicilio • Costo de medicamentos El costo por hospitalización es dos veces mayor que en el cáncer Costo indirecto de 8 a 15 billones de dólares Advisory Council to Improve Outcomes Nationwide in Heart Failure. Consensus recommendations for the management of chronic heart failure. Am J Cardiol. 1999;83(2A).

  13. ¿Cuál es el problema? • Incompetencia de miofibrillas • Sustitución de miocitos • Desincronización electro-mecánica.

  14. Mecanismo del deterioro • Patrón de contracción ineficiente, con diferentes tiempos de contracción dentro del corazón • Regurgitación mitral y tricuspídea • Alargamiento del período contráctil con el acortamiento del período diastólico Walter F Kerwin – Kanu Chaterjee: JACC:35:April 2000

  15. Medidas de Disincronía SPWMD > o = 130 ms > o = 40 ms Bax JJ, MDSTATE-OF-THE-ART PAPER Echocardiographic Evaluation of Cardiac Resynchronization Therapy: Ready for Routine Clinical Use? A Critical Appraisal JACC Jul 7 2004

  16. Doppler Tisular Normal vs Disincronía A B D C Bax JJ, MDSTATE-OF-THE-ART PAPER Echocardiographic Evaluation of Cardiac Resynchronization Therapy: Ready for Routine Clinical Use? A Critical Appraisal JACC Jul 7 2004

  17. ¿Que se entiende por resincronización? • Contracción simultánea VI – VD • Contracción simultánea Sep-PP • Evitar la contracción simultánea A/V • Optimizar el vaciado ventricular • Mejorar el llenado del VI • Evitar regurgitación mitral (minimizar) diastólica Christoph Stellbrink et al: Am J Cardiol: 83: 1.999

  18. Terapia de Resincronización Bi-ventricular Ts retardado globalmente en VI Retardo Ts Pared libre Vd TCIV Mejoría sincronia intraventricular Tiempo de llenado diastólico Mejoría sincronía interventricular Interdependencia ventricular Dp/dt FEVI GC Presión de pulso Regurgitación mitral Llenado Diastólico VI GC Vent Derecho Presión AI VTSVI VTDVI Remodelación reversa Cheuk-Man YuTissue Doppler Echocardiographic Evidence of Reverse Remodeling and Improved Synchronicity by Simultaneously Delaying Regional Contraction After Biventricular Pacing Therapy in Heart Failure Circulation 2002

  19. ¿Cómo se obtiene? Colocando un sistema tricameral, denominado como resincronización biventricular • AD • VD • VI ( seno coronario )

  20. C Leclercq et al: Am J Cardiol: 85 : May 2000

  21. Presión VI dP/dtmax 20 30 16 RV RV 24 LV LV 12 18 BV BV 8 12 % change % change 4 6 0 0 -4 -6 1 0 0.25 0.5 0.75 1 0 0.25 0.5 0.75 AV delay/PR AV delay/PR Mean  SEM N  28 BV  RV, P  .0001 Tukey LV > RV, P  .0001 Tukey PATH-CHF– resultados agudos Auricchio A, Stellbrink C, Block M, et al. Circulation. 1999;99:2998.

  22. Que obtenemos • Incrementos de FE > 5-8% • Mejoría de los niveles de catecolaminas • Disminución de los síntomas de congestión • Caida de la PCP • Disminución del tamaño del VI • Caida de la RVS • Incremento del IC • Menor grado de regurgitación mitral y tricuspídea • Mejoría de la calidad de vida • Cantidad de vida

  23. Antecedentes Estudios Pts Seg Resultados “French pilot” 50 15+10 CF, Ejer, VO2 PTH-CHF 42 12 Cam, VO2 Insync 103 12 Cam, CF, Cv Insync Ital 23 9+5 GC, FEVI MUSTIC 67 3 Cam, CF, Cv MIRACLE 266 6 Cam, CF, Cv Leclercq Am Heart J 2000;140:862 Auricchio Am J Cardiol 1999;83:130D Gras PACE 1998;21(Pt2):2249 Porciani MC Eur Heart J (Supp) 2000;2: J23 Cazeau S, Leclercq C, Lavergne T, et al. N Engl J Med. 2001; 344:873-880.

  24. NYHA QOL Score 6 Minute Walk Peak VO2    InSync European and Canadian Study1(n=67, followed to 12 months)    PATH-CHF Study2(n=29, followed to 12 months)      MUSTIC Study3(n=42 in sinus rhythm group, n=33 in atrial fibrillation groupfollowed to 12 months) + Statistically significant improvement with CRT (p  0.05)  Not statistically significant or No statistical analysis performed on dataBlankIndicates test neither performed nor reported 1 Gras D, Leclercq C, Tang A, et al. Eur J Heart Fail 2002;4:311-320 2Auricchio A. Stellbrink C, Sack S., et al. J Am Coll Cardiol 2002;39:2026-2033 3 Linde C, Leclercq C, Rex S, et al. J Am Coll Cardiol 2002;40:111-118

  25. ¿Importa el ancho del QRS? • Hay pacientes con MD sin QRS ancho • El acortamiento del QRS no tiene una relación directa con el incremento de FEVI • La mejoría de los pacientes es semejante cuando el QRS se angosta que cuando no sucede Porciani MC. Eur Heart J 2000; 2: J23-J30 Zardini M. Eur Heart J 2000; 2: J16-J22

  26. Disincronía con QRS angosto ( ) ( ) Fauchier F Am J Cardiol 2003; 92:341

  27. Hipótesis El daño al miocardio no incluye necesariamente daño al sistema de conducción y la resincronización biventricular puede beneficiar a los pacientes que tengan QRS angosto

  28. Criterios de inclusión • Clase funcional III o IV de la NYHA • Diámetro diastólico del VI ≥ 55 mm • FEVI ≤ 35% • QRS angosto o ancho • Edad entre 14 y 70 años

  29. Material y métodos • Durante el periodo del 12/04/99 al 16/08/03 se incluyeron 28 pacientes • Se les realizó antes y después del implante del marcapaso: ECG, prueba de esfuerzo, ecocardiograma. • A todos se les realizó coronariografía, ventriculografía y senocoronariografía.

  30. Características de la población.

  31. MARCAPASOS ADAPTADOS CATETER GUÍA ELECTRODO SOBRE LA GUÍA

  32. Técnica de implantación • Acceso subclavio derecho • Por subclavia izquierda se canula el Seno coronario • Tres punciones

  33. Técnica de implantación • Electrodo de fijación activa en el tracto de salida del ventrículo derecho (TSVD). • Electrodo de tornillo o especial en vena del seno coronario.

  34. Se retira catéter multipropósitos Finalmente secorrobora posiciónde electrodos Técnica de implantación

  35. Técnica de implantación • Adaptador en “Y”, ánodo al TSVD y cátodo al VI • Programación inicial con retardo AV corto

  36. Conector Puertos de MP

  37. Anclas Electródo Collar de Esteroides Guia

  38. Fuentes y electrodos

  39. Sitios . . 4 = V. lateral (4) . . . 3 = V. postero- lateral (8) 2 = V. posterior(4) . 5 = Gran vena cardiaca (7) 1 = V. mediacardiaca (2) 6 = V. anterolateral (3)

  40. Resultados Umbrales agudos de sensado y estimulación TSVD : Tracto de salida del ventrículo derecho; VI : Ventrículo izquierdo

  41. Resultados Comparación de umbrales agudos y crónicos.

  42. Resultados Evolución de todos los pacientes

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