Psychiatrie, soins et milieu carcéral

1. Psychiatrie, soins et milieu carcéral Dr C. Manzanera

2. Plan de la présentation • Construction du système de soins psychiatrique : les grandes étapes historiques • Descriptif du dispositif de soin actuel en santé mentale • Modalités d'intervention en milieu carcéral

3. Critiques apportées à l’exercice de la psychiatrie • La psychiatrie est plus que jamais liberticide • Associations, revendications • Cas des 122-1 • La psychiatrie est trop libertaire : • Les prisons sont devenues (restent ?) des asiles • Le malade mental irresponsabilisé échappe aux soins comme à la justice

4. Historique : de l'enfermement aux soins • Ancien régime : "le fou" • Révolution française, travaux de Pinel : création de l'asile • Code pénal de 1810 et article 64 • Loi du 30 juin 1838 • Accumulation de malades mentaux en prison • Avancées de la connaissance des maladie mentales et de leur clinique : les "semi aliénés" • Circulaire Chaumié de 1905

5. 1952 : un tournant dans la PEC des malades mentaux • Apparition du premier neuroleptique • Passage d'une psychiatrie sans moyens à une psychiatrie "thérapeutique" • Entrée dans l'ère moderne de la psychiatrie à partir des années 60 • Antidépresseurs, thymorégulateurs, neuroleptiques • Mouvement de "déchronicisation" : vers la Sectorisation • Le soin Au plus prêt des patients

6. La sectorisation : un nouvel espoir pour les malades mentaux • Sectorisation et courant anti-psychiatrique • Missions de la sectorisation • Sortie du malade mental des institutions • Organisation des soins pour chaque département en secteurs géographiques • Intervention pluridisciplinaire • Cadre légal de la sectorisation • confirmée par la circulaire du 15 mars 1960 émanant du ministère de la santé • légalisée avec les lois du 25 juillet 1985 et du 31 décembre 1985 CSP

7. Bénéfices et limites de la sectorisation • organisation originelle • Secteurs de 80000 à 100000 personnes • structures de soins extrahospitalières de consultations et de soins (les CMP), des hôpitaux de jour, des ateliers protégés, des foyers de post cure • Avantages • Action préventive, • Accessibilité aux soins (groupes défavorisés ++) • Pluridisciplinarité • Coût .. • Limites • Application partielle des textes • Participation communautaire • Le mouvement de désinstitutionnalistion et la majoration des coûts..

8. Le problème de la désinstitutionnalisation • Le mouvement de désinstitutionnalisation • Fermeture régulière de lits => 170000 en 1970 / 50000 en 2000 • Diminution de personnel en rapport • Diminution régulière de la DMS • Vers un paradoxe • Augmentation régulière du nombre d'hospitalisations => 580.000 en 1998 à 606.000 en 2003 • Augmentation des placements • Fermeture de CMP faute de personnel

9. Evolution de l’hôpital psychiatrique

10. DMS HTC

11. Hospitalisation sans consentement

12. Une solution originale, l'intersectorialité ? • Une justification en trois points • La pathologie / la prise en charge / les moyens • Un mouvement initié par la pédopsychiatrie • Un mouvement qui s'accentue depuis les années 1990 • Les urgences, les addictions, la pédopsychiatrie • 4 critères • Outil / complémentarité /partenariat / spécificité de l'action • Vers une remise en cause de la sectorialité ?

13. Descriptif du dispositif de soin actuel en santé mentale • Les structures sectorielles • Unité d'admission • Unité de réhabilitation • Équipe d'intervention extra-hospitalière • Les structures intersectorielles • Pédopsychiatrie • Autres • Les soins en milieu carcéral : le troisième secteur de psychiatrie ? • Intervention psychiatrique de secteur • SMPR

14. Unités d'admission • Comprenant en moyenne une vingtaine de lits • Chargées de traiter et de gérer les temps de crise, tout en favorisant le retour sur l’extérieur • Accueillent indifféremment • les patients en hospitalisation d’office ou à la demande d’un tiers • les hospitalisations simples • les détenus le cas échéant • Certaines possèdent des sous unités fermées • Temps d’hospitalisation bref.

15. Unités de réhabilitation et équipe extrahospitalière • Unités de réhabilitation • Chargées de favoriser le retour sur l’extérieur en travaillant sur les compétences de patients présentant des pathologies plus lourdes • La durée de séjour y est plus longue, mais le nombre de places réduit. • Une équipe extra-hospitalière pluridisciplinaire • Intervenant au sein de Centres Médico-Psychologiques urbains et ruraux • Il existe également un dispositif de visites à domicile effectué par ces équipes.

16. Les structures intersectorielles infanto-juvéniles • Elles englobent 2 à 3 secteurs adultes • Des Centres Médico-Pédo-Psychologiques urbains et ruraux • Des hôpitaux de jour • Parfois il existe des structures d’hospitalisation intersectorielles pour les adolescents en particulier.

17. Autres structures intersectorielles • Plus récentes pour certaines, elles n'existent pas dans tous les départements • Des hôpitaux de jour : outils indispensables à tout travail de réhabilitation en particulier pour le psychotique. • Des structures de prise en charge des addictions (centres d’alcoologie, centres de toxicologie …) • Des structures de retour à l’autonomie accompagnée comme les appartements thérapeutiques … • Une structure d’hébergement à long terme pour les patients les plus déficitaires. • Dernièrement, développement du soin d'urgence

18. Les soins psychiatriques en milieu carcéral : une démarche historique • Accumulation de MMentaux en prison • Problème diagnostique • Évolution de la clinique psychiatrique et de l'expertise • Notion de responsabilité atténuée • Nombre d'auteurs dénoncent l'inacceptable • Baillarger, Brierre de Boismont, Bailleul … • Première expérience • l’expérience « pénitentiaro-psychiatrique » du « quartier de condamnés aliénés et épileptiques » de Gaillon, ancêtre des Maisons Centrales Sanitaires, sous la responsabilité d'H. Colin

19. Vers la création des SMPR • décret du 31 mars 1936 • plusieurs services « d’examens psychiatriques », ou centres d’orientation Régionaux (CRO), mais résistances ++ • Mai 1945 • réforme visant à la création d’annexes psychiatriques dans chaque établissement pénitentiaire (24 prévues initialement) (P. Amor) • Apparition progressive des UMD • 1947 pour Villejuif et Montfavet, 1956 pour Sarreguemines, et 1963 pour Cadillac • Le statut de Malade difficile est une notion vague régit par la circulaire de Gouinguenet des année 50

20. CPP de 1958 : définit la notion de service psychiatrique en milieu carcéral • Article D 395 : des consultations d’hygiène mentale peuvent être organisées dans chaque maison d’arrêt. • Article D 396 : les détenus peuvent, sur leur consentement écrit et après l’avis conforme du médecin, être soumis à une cure de désintoxication alcoolique avant leur libération. • Article D 397 : des services psychiatriques sont organisés dans certains établissements pénitentiaires sous l’autorité médicale d’un psychiatre désigné par le ministre de la Justice, sur proposition du directeur régional et après l’avis du préfet. Les détenus écroués dans les dits établissements sont soumis à un examen mental systématique de dépistage et, s’il y a lieu, placés en observation au service psychiatrique. • Article D 398 : prévoit que « les détenus en état d’aliénation mentale ne peuvent être maintenus dans un établissement pénitentiaire. Sur la proposition du médecin de la prison et conformément à la législation générale en la matière, il appartient au préfet de faire procéder à leur internement. Cet internement doit être effectué d’urgence s’il s’agit d’individus dangereux pour eux-mêmes ou pour autrui… ».

21. Vers la création des SMPR (suite) • Circulaire du 30 juillet 1967 • Officialise la création des CMPR, mais situe le personnel médical sous l’autorité du chef d’établissement pénitentiaire. • 28 mars 1977 • une circulaire interministérielle santé-justice prévoit la création de 17 CMPR, sur le modèle du secteur psychiatrique • Budget issu de l’Hygiène Mentale du département. • Décret du 14 mars 1986 • définit les Services Médico-Psychologiques Régionaux (SMPR), à la place des CMPR. • Rattachés à des établissements hospitaliers, ils deviennent le troisième secteur de psychiatrie.

22. Organisation des SMPR • Intersectoriels au niveau régional • Équipe pluridisciplinaire • Psychiatres, infirmiers, psychologues, travailleurs sociaux, et secrétaires médicales. • Sous la responsabilité d’un praticien hospitalier chef de service, nommé par le ministère de la santé, après agrément de l’administration pénitentiaire. • 26 structures actuellement • Certaines ont des orientations particulières : antenne alcoologie, accueil des femmes …

23. Organisation des SMPR (2) • Rapport Massé de 1992 précise • Indépendance des SMPR vis-à-vis de l’administration pénitentiaire • Intégration au secteur psychiatrique de ces unités • Libre consentement du détenu aux soins, évitant toute confusion avec les Unités pour Malades Difficiles (UMD) • Loi du 18 janvier 1994 • Étape décisive dans les relations entre psychiatrie (et médecine en général) et institution pénitentiaire • Tous les soins dispensés en prison dépendent des hôpitaux et donc d’une tutelle sanitaire • Mise en place d’Unités de Consultations et de Soins Ambulatoires (UCSA) calquées sur le modèle des SMPR

24. Missions des SMPR • Arrêté du 14 décembre 1986 • Dépistage des troubles psychologiques et psychiatriques et mise en œuvre de traitements psychiatriques : • Suivi psychiatrique et psychologique de la population post-pénale : • Lutte contre l’alcoolisme et la toxicomanie : • Coordination des soins vis-à-vis des établissements pénitentiaires qui leur sont rattachés.

25. Rôles spécifiques des SMPR et des secteurs de psychiatrie : Circulaire du 8 décembre 1994 • Organisation des soins Psychiatriques en milieu pénitentiaire • Organisation sectorielle spécifique et complémentaire des autres secteurs de psychiatrie, les missions et modalités d'action des secteurs, l'intervention des secteurs de psychiatrie en milieu pénitentiaire et l'organisation hospitalière • Renforcement du dispositif de soins psychiatriques en milieu pénitentiaire • Création de nouveaux SMPR, le renforcement des moyens des SMPR existants, l'implantation des activités de secteur dans les établissements pour peines et le renforcement des actions dans les maisons d'arrêt.

26. Missions spécifiques à la psychiatrie en milieu pénitentiaire (1) • Loi du 1er février 1995 • prévoit une évaluation systématique précoce des troubles mentaux chez les criminels sexuels et les « meurtres d’une gravité particulière ». • Article R. 50-34 du CPP • Les sujets s'étant rendus responsables d'une infraction de nature sexuelle (ces infractions sont visées aux articles 222­-23 à 222-32 et 227-25 à 227-27 du NCP) ou d'un meurtre ou d'un assassinat d'un mineur de 15 ans précédé ou accompagné d'un viol, de tortures ou d'actes de barbarie sont signalés au psychiatre intervenant en milieu pénitentiaire (psychiatre du SMPR ou psychiatre du secteur de psychiatrie générale) par le chef d'établissement qui met en outre à la disposition de ce praticien un résumé de la situation pénale ainsi que les expertises psychologiques ou psychiatriques conservées dans le dossier individuel.

27. Missions spécifiques à la psychiatrie en milieu pénitentiaire (2) • Article R. 50-35 (même décret) • Précise que, avant leur libération, les personnes mentionnées à l'article R. 50-33 (Infractions de nature sexuelle, meurtre ou assassinat d’un mineur de 15 ans précédé ou accompagné d’un viol, de torture ou de barbarie) font l'objet d'un examen psychiatrique en vue de préparer, le cas échéant, une prise en charge post-pénale adaptée. • Utilisation de l’article D 398 du code de procédure pénale. • L’équipe psychiatrique en place à alors pour mission de préparer au mieux cette hospitalisation en milieu psychiatrique « classique » en favorisant le lien entre le milieu carcéral et le milieu hospitalier. Cette hospitalisation devra se faire dans un établissement habilité au titre de l’article L. 3222-1 CSP

28. Travail de la demande et incitation aux soins • Notion d'incitation aux soins • Loi de 1998, Lois de prévention de la récidive 2005 et 2007 • Un "manifeste gage sérieux de réinsertion" • Un enjeu, les remises de peine

29. Les UMD • Origine • Création début XXème siècle • 5 actuellement (dernière créée en 2008) • Orientation • Fonctionnement : Décret du 14 mars 1986 • PEC des malades mentaux dangereux (prison, secteur) nécessitant une unité et une prise en charge spécifiques • Admissions : arrêté du 14 octobre 1986 • HO / Dossier d'admission complet (motif, expertises…) • Nécessité de protocoles et mesures de sécurité particulières • État dangereux, majeur et imminent • Engagement signé du préfet de reprendre le patient/20 jours

30. Critères de dangerosité retrouvés en UMD • Menaces de mort • Impulsivité pathologique • ATCD personnels et familiaux de violences physiques • Usage de drogue et d'alcool • Personnalités antisociales • Dépression grave avec idées suicidaires • Comportement imprévisible et irrationnel • Délire de persécution, mystique ou jalousie résistant aux traitements habituels • Relations hostiles avec le personnel soignant de secteur • Inefficacité ttt antérieurs

31. Les Unités Hospitalières Spécialement Aménagées (UHSA) • Création • Loi d'orientation du 9 septembre 2002 • Art 3214-1 du CSP • Accueil des détenus présentant des troubles mentaux • Avec ou sans consentement • Définit des "unités spécialement aménagées" • Organisation • Mixte • Équipe psychiatrique pluridisciplinaire : délivrance des soins, gestion unité et sécurité intérieure • Administration pénitentiaire : sécurisation périmétrique, contrôle entrée et parloir. Possibilité intervention intérieure sur demande personnel de santé si "urgence absolue" ou fouille des chambres et/ou des locaux.

32. Schéma organisationnel des UHSA

33. Un fonctionnement distinct • Par rapport aux SMPR • Hospitalisation à temps complet / hospit de jour • Accueil de patients mixtes (libre / contrainte et hommes/femmes) • Pas d’HO selon l’article D398 mais nouvel article L3214 • Par rapport aux UCSA • Partenaire privilégié • Hospitalisations libre et sous contrainte • Modalités d’accueils proches de celles d’un service psychiatrique «classique »

34. Déjà des limites… • Plusieurs limites sont déjà trouvées • Faiblesse de la capacité d’accueil • Coordination avec la nouvelle lois d’accès aux soins de juillet 2011 • Distance et exclusivité première.. • Organisation du devenir en cas de prolongement des soins et du prononcé de la sortie • Conséquence • Persistance de l’HO D398 • Urgence d’un accroissement du nombre de lits

35. Malade mental criminel Irresponsabilité Art 122-1 al 1 CP Responsabilité Att Art 122-1 al 2 CP Responsabilité Majoration peine? PRISON Secteur, SMPR, UMD, Secteur SPDRE HP, UMD ? PRISON UHSA, SMPR, UMD,Secteur SPDRE L3214 ou D 398 CPP UHSA,Secteur, SMPR, UMD Devenir du malade mental criminel

36. Modélisation de l'intervention psychiatrique en milieu pénitentiaire • Données sur les problématiques psychiatriques en milieu carcéral • Les passages à l’acte en détention • Les pathologies mentales sous-jacentes • La psychiatrie de liaison comme modèle d’intervention en milieu carcéral • Notions de psychiatrie de liaison • Spécificité du travail de liaison en milieu carcéral • Organisation d’un service de « liaison » et modalités d’intervention • Stratégies thérapeutiques

37. Les PAL en détention • Incarcération • Rupture avec le milieu de vie • Perte de repères spatiotemporels et affectifs • Perte d’autonomie • 4 temps propices au PAL (S. Baron-Laforet) • Garde à vue • Moment de l’écrou, premiers jours d’incarcération représentant l’adaptation au milieu carcéral • Approche du jugement • Au moment de la sortie

38. Différents types de PAL • Suicides et tentatives de suicide • Tx de suicide 6 fois supérieur à celui de la population générale (env 140 pour 100000) • Le + svt par pendaison ou strangulation • Augmentation régulière des TS (> 1000 cas par an) • Automutilations • Favorisées par certain profil de personnalité • Moyen fréquent de décharge pulsionnelle • Grèves de la faim • Mode principal de protestation ou de pression sur les différentes autorités (M. Gayda) • Agressions envers le personnel • Point délicat des relations entre équipe psychiatrique et équipe pénitentiaire • Traits psychopathiques des détenus favorisant leur constante augmentation

39. Pathologies mentales sous-jacentes • Personnalités pathologiques • Personnalités limites à expression psychopathique De 10 à 60 % pop pénale => + de 80 %TS et automutilations • Intérêt de comprendre une clinique où prédomine l’agir comme mode de décharge pulsionnel • Troubles dépressifs • Troubles réactionnels prédominant lors des phases de détention préventive • Troubles dépressifs majeurs où prédomine une clinique marquée par une certaine sthénicité • Troubles psychotiques • Oscillent entre 3 et 5 % de la population carcérale • Svt, l’incarcération est révélatrice de la pathologie • Notion de « psychose carcérale »

40. Schizophrénie en milieu pénitentiaire • Histoire naturelle de la maladie • Formes catatoniques • Accès paranoïdes suraigus • Conséquences • Suicides • Soumissions et avilissement aux autres détenus • Troubles du comportement • Problèmes disciplinaires • Consentement aux soins vs signalement

41. Découverte de Pathologies mentales sous-jacentes • Troubles anxieux et troubles du sommeil • Svt le témoin de troubles adaptatifs, parfois un moyen d’obtenir des psychotropes • Masque un trouble sous jascent • Conduites addictives • 1/3 et 1/2 entrants avec des disparités en fonction de l’âge • Facteur favorisant les passages à l’actes auto et hétéro agressifs • Difficulté de prise en charge : problème de la multidisciplinarité et des traitements substitutifs • Moyen de troc, d’échange « monnaie carcérale »

42. Pathologies psychiatriquesMéta-analyse Fazel Danesh

43. Psychoses hommes condamnés

44. Personnalité antisociale

45. Les prisons nouveaux asiles de la république • « Les malades mentaux sont dans les prisons » • Enquête sur les troubles mentaux dans les établissements pénitentiaires • Dernier rapport de l’observatoire des prisons accablant…

46. Rapport Pradier « Tout se passe comme si la prison était devenue le seul lieu d’accueil pour un nombre croissant de psychotiques rejetés à l’extérieur de l’institution hospitalière par les responsables médicaux » -> Peu d’évolution depuis ce constat

47. Le malade mental comme bouc émissaire ? • Influence de la précarisation et de l’absence d’insertion du malade stabilisé • Failles dans la réhabilitation / réinsertion • Pénalisation en rafale de la petite délinquance notamment acquisitive • Célérité de la justice : comparution immédiate sans expertise ni réquisition, de malades mentaux fragilisés • Notion de dangerosité / revendications sociales

48. L’effet pervers de l’altération du discernement • Altération du discernement comme majoration de la responsabilité pénale et sur-pénalisation : • Les personnes présentant une altération du discernement en prison : • Limites de l’accueil-dépistage en prison • Comment gérer cette population dans la prison ? • Comment préparer la sortie vers les soins indispensables ?

49. Notions de psychiatrie de liaison • définition • Forme particulière d’intervention psychiatrique en secteur non psychiatrique, initialement en soins généraux • Association d’activités de consultation, d’enseignement, d’échange et de recherche • But • Faciliter l’intégration du psychiatre et de son équipe • Favoriser une approche dynamique des pathologies • Action • Milieux non psychiatriques • Auprès des patients, familles, des soignants, présentant des réactions ou des difficultés psychologiques secondaires à une affection physique

50. Adaptation au milieu carcéral : plusieurs raisons • Milieu extérieur à la psychiatrie nécessitant une adaptation particulière • Nécessité de relever en permanence un défi : faire sa place, faire reconnaître sa spécificité, répondre au risque de clivage et d’exclusion • Développement de liens avec l’équipe médicale • Adaptation de la clinique avec nécessité d’une évolution et de travaux de recherche • Prise en compte des aspects institutionnels, individuels tout en restaurant la communication autour du malade • Autonomie déontologique et éthique, avec une nécessaire mise en garde contre le risque de clivage et de rejet vis-à-vis de l’administration pénitentiaire