ADDICTION AUX OPIACES

1. ADDICTION AUX OPIACES Traitement de substitution

2. ADDICTIONS • C’est un sujet d’actualité car il représente un véritable problème de santé publique

3. Rappel de la définition du DSM IV de l’addiction • Mode d'utilisation inadapté d'une substance conduisant à une altération du fonctionnement ou une souffrance, cliniquement significative, caractérisé par la présence de trois (ou plus) des manifestations suivantes, à un moment quelconque d'une période continue de 12 mois

4. Rappel de l’addiction du DSM IV • 1. TOLERANCE : besoin quantité plus importante pour effet désiré – effet moindre en cas d’utilisation continue • 2. SEVRAGE : syndrome de sevrage – même substance utilisée pour soulager et prévenir ce symptôme • 3. SUBSTANCE PRISE : quantité plus importante et durée plus longue que prévue • 4. DESIR PERSISTANT/ EFFORT INFRUCTUEUX pour diminuer ou contrôler l’utilisation du produit • 5.beaucoup de TEMPS passé pour obtenir ou utiliser la substance • 6. Diminution ou abandon des ACTIVITES SOCIALES/PROFESSIONNELLES/LOISIR • 7. Poursuite de l’intoxication de la substance malgré la connaissance du problème physique ou psychique causé par cette substance

5. HISTORIQUE

6. HISTORIQUE • L’histoire des addictions aux opiacés commencent dans les années 1970 avec le retour des soldats d’Indochine. • Beaucoup d’entre eux sont devenus héroïnomanes. • 31/12/1970: loi votée où l’usager de drogue est considéré comme un délinquant s’exposant à des peines de prison • Opposition avec la vision médicale où celui-ci est un malade qu’il faut soigner.

7. HISTORIQUE • A cette époque en France une seule vision: • La seule possibilité est une sevrage avec ABSTINENCE COMPLETE. Si celui-ci n’est pas possible, le drogué est incurable. • Aux Etats-Unis , la politique autorise des traitements substitutifs par méthadone. • Buts: diminution ou arrêt des drogues illicites, diminution de la criminalité, meilleur santé physique et psychique des patients ainsi qu’une réinsertion sociale.

8. HISTORIQUE • 1980 : apparition du « SIDA » avec atteinte des héroïnomanes par échanges de seringues • 1987 : décret BARZACH autorisant la vente de seringues sans ordonnances • 1989 : illégalement, Médecins du Monde crée un programme d’échange de seringues (devant l’augmentation du VIH) • 1994 : Loi WEIL autorise légalement le programme d’échange de seringues

9. HISTORIQUE • 1995: changement de mentalité des politiques devant l’épidémie du VIH : POLITIQUE DE REDUCTION DES RISQUE DE TRANSMISSION • Début de la prescription de la Méthadone dans les Centres de Soins Spécialisés pour les Toxicomanes (CSST) • 1996 : mise sur le marché de la buprénorphine haute-dose • Les deux molécules ont des conditions de prescription strictes et différentes.

10. DISTINCTION

11. HISTORIQUE • La politique de substitution ne s’est jamais voulue être une politique de légalisation des drogues • Parallèlement : apparition d’un trafic et mésusage des MSO (médicaments de substitutions des opiacés) • Ce trafic touche surtout la buprénorphine haut-dosage

12. Précisions sur le détournement d’usage et trafic • Détournement d’usage: • poly consommation des psychotropes ( BZD +++ ) • conso associée avec cocaïne ++ et héroïne • usage IV • décès par overdoses • Trafic : • acquisition et revente illicite • rédaction de fausses ordonnances • nomadisme médical

13. Mise en place d’une politique plus attentive • Collaboration des centres d’évaluation • Informations sur la pharmaco-dépendence • Assurance maladie • Organisme de surveillance des tendances récentes des nouvelles drogues (TREND) • D’OÙ LE RENFORMECEMENT DE LA LEGISLATION CONCERNANT LES MSO

14. LEGISLATION

15. législation • circulaire DGS 4 du 11/01/1995 • Autorisation de prescription de méthadone dans CSST ( plus de cadre de recherche) • Crédits possibles • Chaque patient dépendant peut en bénéficier, plus besoin d’attendre un délai de 5 ans !! • circulaire DGS/SP3/95 n°29 du 31/03/1995 • Confirme l’AMM de la méthadone avec des ordonnances des CSST

16. législation • loi du 31/3/1999 :Redéfinit les conditions de prescriptions • Ordonnance sécurisée sur un papier non lazuré • Ecriture en toutes lettres • Durée de 14 jours avec un délivrance de 7 jours de produits maximum. • Le nom du pharmacien en ville délivrant les MSO doit être inscrit sur l’ordonnance

17. LEGISLATION • circulaire DGS/DHOS n°2002/51 du 30/01/2002 • Prescription des MSO possible à la fois dans les CSST et par les médecins exerçants dans un établissement de santé sauf les services d’urgences. • Objectifs : • favoriser l’insertion dans un processus thérapeutique • faciliter un suivi médical • stabiliser la consommation de drogues illicites • insertion sociale

18. LEGISLATION • Toutes ces législations autorisent le traitement de substitution pour des personnes de plus de 15 ans volontaires et avec dépendance majeure et avérée à un produit OPIACE. • En effet le cannabis et la cocaïne ne sont pas concernés. • Depuis 1995 le traitement de substitution est aussi accessible aux pénitentiaires via l’UCSA et SMPR

19. MISE EN ROUTE DU TRAITEMENT ET PHARMACOLOGIE Psychopharmacologie de la récompense et de l’abus de drogues

20. Psychopharmacologie de la récompense et de l’abus de drogues • Définition pharmacologique de la dépendance: • État physiologique de neuroadaptation produit par l’administration répétée d’une drogue avec nécessité de poursuivre la prise du produit pour prévenir l’apparition d’un syndrome de sevrage

21. Voie dopaminergique mésolimbique et psychopharmacologie de la dépendance • Voie dopaminergique mésolimbique : voie finale commune du renforcement et de la récompense • Voie dopaminergique mésolimbique : « centre du plaisir » • Dopamine : « neurotransmetteur du plaisir » • Afférences de ce système contient des substances naturelles • Endorphine ( morphine / héroïne) • Anandamide (marijuana) • Dopamine ( cocaïne / amphétamine)

23. Voie dopaminergique mésolimbique et psychopharmacologie de la dépendance • Nombreuses drogues dans la natures ont une voie finale commune avec libération de dopamine • MAIS cette libération est plus agréable / explosive que les produits naturels • Drogues : • courtcircuit des neurotransmetteurs cérébraux • Stimulation directe des récepteurs • Pourquoi chercher le plaisir naturellement alors que l’on peut en atteindre un plus intense, plus rapide et plus accessible avec des drogues ?

24. Voie dopaminergique mésolimbique et psychopharmacologie de la dépendance • Phénomène de récompense induit par les drogues provoque un afflux important de dopamine au niveau du « site dopaminergique 2 post-synaptique mésolimbique » • Le risque de devenir drogué dépend du nombre de récepteurs • 1. Nb restreint de récepteurs: • La consommation de la substance a peu d’effet. • Mais l’effet de récompense augment avec l’augmentation de la dose • Donc risque important • 2. Nb de récepteurs élevé: • Effet désagréable • Donc la personne est peu tentée d’en reprendre

25. Psychopharmacologie des opiacés • Opiacés : actif sur récepteurs mu, kappa et delta • Encéphale synthétise des substance opiacé-like endogènes • Peptides dérivés de la Pro-opio-mélano-cortine (POMC) • Les pro-enképhalines • Pro-dynorphine • Opiacés exogènes • Antalgiques (codéine / morphine) • Toxicomanie (héroïne) = agoniste récepteur µ ++

26. Psychopharmacologie des opiacés :opiacé-like endogènes

27. Psychopharmacologie des opiacés:opiacés exogènes

28. Psychopharmacologie des opiacés • Effets de la prise d’opiacés: • Euphorie intense et brève • Suivie d’un sentiment profond de quiétude ( parfois plusieurs heures) • Puis somnolence(« nodding ») • Variations de l’humeur • Assombrissement mental • Apathie • Ralentissement moteur

29. Psychopharmacologie des opiacés • Effets aigus : peuvent etre inversés par les antagonistes entrant en compétition avec la drogue ( Naltrexone, nalaxone) • Consommation chronique : tolérance/dépendance • Adaptation des récepteurs aux opiacés très facile • Rapidement : augmentation de la dose pour diminuer la douleur et parvenir à l’euphorie recherchée • Apparition d’un syndrome de sevrage à l’arret de l’administration chronique. • Avec le temps : différence entre la dose inductrice d’euphorie et celle de l’overdose s’amoindrit +++

30. Psychopharmacologie des opiacés:Syndrome de sevrage • Syndrome de sevrage • Dysphorie • Besoin d’une nouvelle dose de drogue • Irritabilité • Signes d’hyperactivité du SNA ( tachycardie, sueurs, tremblements) • Sensations très mal vécues par l’opiomane qui veut trouver une nouvelle dose • Donc au départ de la consommation: recherche d’euphorie • Cette consommation se termine par une quête d’évitement du sevrage

31. Psychopharmacologie des opiacés • Avant l’achèvement des mécanismes neuroadaptatifs ( désensibilisation des récepteurs) il existe une alternance fonction normale / intoxication • Après l’adaptation et l’installation de la dépendence : plus vraiment d’euphorie mais des périodes avec et sans sevrage.

32. Psychopharmacologie des opiacés • Les récepteurs aux opiacés peuvent revenir à la normal si on arrête tout apport de drogue. • Cet arrêt est difficilement toléré • Possible introduction • autre opiacé : Méthadone PO • Agoniste partiel des récepteurs µ : buprénorphine • RMQ : de la nalaxone peut être donner avec la buprénorphine pour éviter la prise IV de cette molécules , le mécanisme d’action étant différent

33. Objectifs des traitements substitutifs • Objectifs de la personne dépendantes aux opiacés • soulager un état de manque douloureux ; • assurer une gestion personnelle de la dépendance ; • diminuer, voire cesser la consommation des opiacés illicites en s'accommodant du maintien de la pharmacodépendance de substitution ; • parvenir à une abstinence complète d'opiacés, y compris de tout MSO ; • parvenir in fine à la résolution complète de toute problématique de mésusage de substances psycho-actives.

34. Objectifs des traitements substitutifs • Objectifs des personnels de santé • la réponse à court terme à la souffrance physique et morale, parfois dans l’urgence • la prise en charge de la dépendance aux opiacés avec trois objectifs • Diminuer et si possible arrêter la consommation des opiacés illicites dans une perspective de réduction des risques en s'accommodant du maintien de la pharmacodépendance, • Aboutir à une abstinence complète d'opiacés illicites : le traitement est conçu alors comme une étape vers le sevrage de toute substance opiacée ; • Aboutir in fine à l'abstinence complète de toute substance psycho-active illicite et de tout MSO, ce qui demande une évolution personnelle, du temps et un accompagnement.

35. METHADONE ET BUPRENORPHINE Indication – posologie et mode d’administration- mise en garde- précaution d’emploi- grossesse / allaitement – interactions médicamenteuses

36. METHADONE • Indication • Traitement substitutif des pharmacodépendance majeure aux opiacés • Contre-indications • Moins de 15 ans • Insuffisance respiratoire grave • Hypersensibilité au produit et ses excipients • Traitement concomitant par un agoniste-antagoniste de la morphine

37. METHADONE • Posologie- Mode administration • Sirop : 1ere dose dépend du niveau de la dépendance ( 20-30 mg) • Au moins 10h après la dernières prise d’opiacés • Augmentation progressive jusqu’à 40-60 mg en 1-2 semaines • La dose d’entretien obtenue par augmentation de 10 mg/S – environ 60-100mg/j • La prise est quotidienne • Quand la dose est stable et efficace , relai par des gélules

38. METHADONE • Mise en place du traitement : • contraintes de la prise en charge : • venir régulièrement dans l'établissement de santé ou au centre de traitement, • se soumettre à des analyses urinaires périodiques de contrôle. • Une première analyse urinaire vérifiera la réalité d'une consommation récente d'opiacés et l'absence de prise de méthadone • Ce contrôle urinaire permet de s'assurer qu'un même patient ne bénéficie pas de deux suivis avec prescription de méthadone.

39. METHADONE • Suivi du traitement : • Analyse urinaire : • 1-2 x/Semaine pendant 3 mois • Puis 2x/Mois • Substances recherchées à la demande du prescripteur • Méthadone • Opiacés naturels / synthèse • Alcool • Cocaïne • Amphétamines et dérivés • Cannabis • LSD

40. METHADONE • Suivi du traitement : • Coordination médecin CSST / Médecin de ville • Médecin CSST oriente sur décision de la commission des traitement substitutifs vers un médecin de ville • Le médecin de ville est choisi en accord avec le patient • Au moment du relais • Ordonnance du prescripteur initiale porte le nom du médecin de ville • Le médecin de ville et le patient choisissent un pharmacien • Le médecin contact le pharmacien par téléphone • Le nom du pharmacien est écrit sur l’ordonnance

41. METHADONE • Conditions d’arrêt du traitement : • Décroissance posologique très progressive • Un intervalle d'au moins une semaine entre chaque diminution (de 1 à 5 mg) de la posologie. • Prudence pendant toute cette période et suivi sera rapproché • Détecter tout symptôme clinique évoquant un syndrome de sevrage à compenser immédiatement par un retour au palier posologique précédent • Détecter reprise des conduites addictives, qui serait incompatible avec la poursuite du traitement par la forme gélule

42. METHADONE • Mise en garde : • À chaque consultation verifier l’absence d’injection et le succès du traitement • Succès dépend : de la posologie, des mesures médico-psychiatriques et des mesures socio-éducatives • L’arrêt brutal déclenche un syndrome de sevrage et diminue la tolérance acquise ( donc reprise du processus au départ) • Chez le non-dépendant / personne naïve : risque létale pour dose ≥ 1 mg/ kg

43. METHADONE • Mise en garde • Le principale risque : ALLOGEMENT DU QT – TORSADE DE POINTE • ATCD allongement QT • ATCD familiaux de mort subite • Pathologie cardiaque évoluée • Médicament allongeant le QT concomitant • Ne pas dépasser dose > 120 mg/j • Contient du saccharose ( intolérance au fructose ) et lactose ( galactosémie congénitale )

44. METHADONE • Grossesse : • Méthadone possible (bénéfice>risque) • Dose parfois plus élevée pour obtenir équilibre • La prise chronique au 3ème trimestre : risque de syndrome de sevrage aux opiacés chez le nouveau-né • Allaitement : • Passage dans le lait • Allaitement dépend du rapport bénéfice/risque

45. METHADONE • Effets secondaires • Chez le dépendant : euphorie, vertige, somnolence, nausée, constipation, vomissements, sédation, hypersudation, dysurie, œdème • Chez le non dépendant : effet similaire de la morphine • Les plus sévères : dépression respiratoire, hypoPA, arrêt respiratoire, choc, arrêt cardiaque • Surdosage : • Myosis – bradypnée – dépression respiratoire – OAP – somnolence – hypoPA jusqu’au coma – bradycardy – apnée – décès • Traitement symptomatique de l’insuffisance respiratoire et de l’hypoPA • Si risque vital : injection opiacés antagonistes ( Nalaxone) • Prendre en compte durée d’action méthadone 36-48h

46. BUPRENORPHINE • Indication • Traitement substitutif des pharmacodépendance majeure aux opiacés • Contre-indications • Hypersensibilité à la • Enfant de moins de 15 ans. • Insuffisance respiratoire sévère. • Insuffisance hépatique sévère. • Intoxication alcoolique aiguë ou delirium tremens. • Méthadone, analgésiques morphiniques de palier III

47. BUPRENORPHINE • Posologie – mode administration • !!! Profil d’agoniste partiel moléculaire des récepteurs µ aux opiacés ( risque de déclencher un syndrome de sevrage) • Sublingual: seule voie efficace et bien tolérée • Dose initiale 0,8-4 mg/j en 1 prise • Attendre au moins 4h après la dernière prise d’opiacés • Chez le patient recevant de la méthadone , diminuer au préalable la dose à 30mg/j ( mais risque de syndrome de sevrage) • Adaptation de posologies : augmentation progressive jusqu’à la dose minimale efficace • Posologie moyenne 8mg/j mais possible jusqu’à 16 mg/j ( dose max) • Délivrance quotidienne recommandée pendant l’instauration du traitement

48. BUPRENORPHINE • Mise en garde : • Risque d’utilisation détournée • À l’arrêt : syndrome de sevrage retardé • Dépression respiratoire surtout quand associé à BZD • Atteinte hépatique / hépatite : surtout retrouvée avec les mésusages notamment l’injection IV • Serait lié à la toxicité mitochondriale • Plus fréquent quand atteinte mitochondriale préalable ( génétique, VHC, OH, médicaments …) • peut induire un syndrome de sevrage si dans les 4h suivant une prise d’opiacés • Sur la liste des substances dopantes • Contient du saccharose et du lactose

49. BUPRENORPHINE • Précaution d’emploi : • Asthme – insuffisance respiratoire • Insuffisance rénale ( elimination rénale dans 20% des cas) • Insuffisance hépatique • Adaptation prudente des posologies des inhibiteurs du CYP3A4 • Grossesse : • Pas de risque de malformations • Possible durant la grossesse mais risque de syndrome de sevrage néonatal • Posologies plus importantes • Allaitement : • Passage dans le lait de la buprénorphine et de ses métabolites

50. BUPRENORPHINE • Intéractions médicamenteuses • Contre-indication : des analgésiques morphiniques et méthadone ( diminue effet par blocage compétitif des récepteurs) • Déconseillé : alcool et BZD • Médicaments intéragissants avec CYP3A4 • Inhibiteurs CYP3A4 : inhibiteur de la protéase (VIH), antifongiques azolés • Inducteurs CYP3A4 : phénobarbital, carbamazépine, phénytoine, rifampicine … • Effets indésirables • Hallucinations, insomnie, céphalées, malaise, hypoPA, dépression respiratoire, constipation, nausée, vomissment, somnolence, sueurs