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维生素 D 缺乏性佝偻病 Rickets of Vitamin D Deficiency

维生素 D 缺乏性佝偻病 Rickets of Vitamin D Deficiency. 上海交通大学医学院附属新华医院 儿童与青少年保健科 沈理笑. 定义：. 维生素 D 缺乏佝偻病是由于儿童体内维生素 D 不足使钙、磷代谢紊乱，导致生长着的长骨干骺端和骨组织矿化不全产生的一种以骨骼病变为特征的全身慢性营养性疾病。. 发病情况 . 年龄： 婴幼儿是高危人群，特别是小婴儿，生长快、户外活动少。 地区： 北方患病率高于南方。 流行现状： 发病率逐年降低，病情趋于轻度。. 维生素 D 的生理功能与代谢. 维生素 D ：一组有生物活性的脂溶性类固醇衍生物

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维生素 D 缺乏性佝偻病 Rickets of Vitamin D Deficiency

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Presentation Transcript

  1. 维生素D缺乏性佝偻病 Rickets of Vitamin D Deficiency 上海交通大学医学院附属新华医院 儿童与青少年保健科 沈理笑

  2. 定义： 维生素D缺乏佝偻病是由于儿童体内维生素D不足使钙、磷代谢紊乱，导致生长着的长骨干骺端和骨组织矿化不全产生的一种以骨骼病变为特征的全身慢性营养性疾病。

  3. 发病情况 • 年龄：婴幼儿是高危人群，特别是小婴儿，生长快、户外活动少。 • 地区：北方患病率高于南方。 • 流行现状：发病率逐年降低，病情趋于轻度。

  4. 维生素D的生理功能与代谢 • 维生素D：一组有生物活性的脂溶性类固醇衍生物 • 维生素D2（麦角骨化醇ergocalciferol)来自植物，小肠刷状缘淋巴管吸收 • 维生素D3（胆骨化醇cholecalciferol)人体或动物皮肤中的7-脱氢胆固醇经日光中紫外线的光化学作用转变而来 • 维生素D2、D3 在人体内都没有生物活性，循环血液中主要形式是：25-(OH)D，反映体内维生素D的营养状况，抗佝偻病的生物活性较弱

  5. 维生素D的产生和代谢 • 维生素D缺乏性佝偻病： • 阳光照射不足 • 膳食缺乏维生素D3和D2 7-脱氢胆固醇 皮肤 紫外线照射 维生素D3 肝脏 25-羟化酶 25-OHD3 肾脏 1--羟化酶 I 型维生素D依赖性佝偻病 II型维生素D依赖性佝偻病 1,25(OH)2D3 5

  6. 1,25-(OH)2D的经典生理作用 小肠 增加钙、磷吸收 减少镁吸收 甲状旁腺 减少PTH合成和分泌 骨骼 通过增加肠道钙吸收而增加骨骼矿化 高剂量时，增加破骨细胞骨吸收 肾脏 通过肾脏自动调节1,25-(OH)2D的产生 6

  7. 1,25-(OH)2D的其他生理作用 7 Norman AW. Am J Clin Nutr 2008; 88: 491

  8. 维生素D缺乏与疾病 8 Holick MF. Am J Clin Nutr 2008; 87: 1080S

  9. 出生 天然食物 日光皮肤合成 维生素D的来源 VitD来源 2周 含量少 主要来源

  10. 阳光照射是维生素D重要来源 从食物获得维生素D，占10% 天然食品中的维生素D 母乳 20-40IU/L；野生三文鱼 500-1000IU/100g 强化食品中的维生素D 婴儿配方奶 400IU/100g；奶米粉400 IU/100g 阳光照射获得维生素D，占90% 紫外线使皮肤中7-脱氢胆固醇转化为维生素D3 成年白人全身暴晒10-12分钟，产生10,000IU 维生素D3 10

  11. 阳光照射效果难以确定 生活方式改变 缺乏户外活动，阳光照射减少 紫外线受遮挡 衣服遮盖 空气污染 使用防晒产品 高纬度地区 冬季 肥胖 产生1000IU维生素D3所需照射时间 11

  12. 人类维生素D营养状况的长期改变 冬季 43oN “正常” 服用1000 IU/d 人类全部暴露在紫外线下 北方人群 4000 IU/d 64 48 32 32 32 32 血清 25(OH)D ng/ml 16 0 服用1000 IU/d 灵长类 12 Cosman, Osteoporosis Int 2000; Fuleihan NEJM 1999; Scharla Osteoporosis Int 1998; Vieth AJCN 1999, 2000

  13. 血清25-OHD水平的季节性变化 13 Cannell JJ, Vieth R, Umhau JC,et al. Epidemiol Infect. 2006

  14. 阳光充足地区仍有维生素D缺乏 占人群比例 每周受阳光照射的总时间 血清25-OHD ng/mL 夏威夷，纬度21N，2005年3月底，18岁以上健康成年人 14 Binkley N. J Clin Endocrinol Metab 2007; 92: 2130

  15. 晒太阳是否安全？ 长期暴露在紫外线下损害皮肤细胞，诱发皮肤癌 上午10点至下午2点阳光最强烈时不宜晒太阳 6个月以下婴儿不宜在太阳下直晒 从11月到次年3月 纬度40N以上，不能由紫外线照射获得足够维生素D 纬度50N以上，紫外线照射不能产生维生素D 15

  16. 16

  17. 维生素D的来源 • 食物VitD的含量 • 母乳：1 µg /L • 牛奶：0.5-1µg/L • 蛋： 1.75 µg/100g • 黄油：0.75-1.5µg/100g * Vit D 1 µg = 40IU

  18. 维生素D的来源 • 强化食物VitD含量 • AD强化奶：15 µg/L (9.75µg /660ml) • 婴儿配方奶：10µg/100g（758ml） • 奶米粉：10µg/100g * Vit D 1 µg = 40IU

  19. 维生素D Regulation Vit D liver 25-hydroxylase （-） （-） 25-（OH）D3 P P （-） （+） kidney 1--hydroxylase （-） Ca  （-） （+） Ca GH 1，25-（OH）2D3

  20. 病因 • 围产期缺乏：早产、低体重、多胎 • 日照不足 :户外活动少、污染、季节因素 • 生长过快:婴儿期、青春期 • 食物中匮乏 • 疾病

  21. VitD 小肠Ca、P吸收 血钙 PTH调节 肾重吸收P PTH 破骨细胞 作用 低血磷 细胞外液(Ca、P浓度不足) 骨重吸收 骨正常矿化受阻 血钙恢复 骨软化 发病机理 迟钝，PTH 成骨细胞代偿增生（肥大软骨细胞凋亡 ） 骨样组织堆积（Rickets）

  22. 大多数症状出现在出生后3个月至2岁 骨骼变化 肌肉发育 神经兴奋性改变 临床表现

  23. 临床表现 初期 • 6个月以内 • 神经兴奋性: 激惹、烦躁、夜惊、多汗 • 骨骼改变少 • 实验室检查：25(OH)D3，Ca ± ， P ，PTH ，AKP ±

  24. 临床表现 活动期 骨骼 头脑 • <6月：颅骨软化 • 6-12月：方颅 • 囟门大 • 出牙延迟

  25. 临床表现 活动期 骨骼 胸部 • 肋串珠 • 鸡胸 • 漏斗胸 • 哈氏沟

  26. 临床表现 活动期 骨骼 • >6月手镯、脚镯环 • >12月膝内翻或膝外翻 四肢

  27. 临床表现 活动期 骨骼 脊柱 • 驼背 • 脊柱侧突 • 佝偻病矮小

  28. 临床表现 活动期 肌肉 • 运动发育落后 • 肌肉松弛 实验室 • 改变明显

  29. 临床表现 活动期 X线 • 干骺端改变 • * 钙化带消失、杯口状、毛刷状 • * 骨骺软骨带增宽（＞2mm） • * 骨质疏松、骨皮质变薄、骨干弯曲、 • 青枝骨折

  30. 临床表现 恢复期 • 症状和体征 不规则钙化线，钙化带致密增宽、骨质密度 逐渐恢复 normal 数天 2-3 周 1-2月 X-ray 血 AKP 血Ca、P X线

  31. 临床表现 后遗症期 • 多见于2岁儿童 • 畸形或运动障碍

  32. 诊断 • 病史 • 临床表现 • 血钙水平 (±) • 血磷水平↓ • 血碱性磷酸酶↑ • 25(OH)D3<8ng/ml

  33. 佝偻病诊断-X线摄片“金标准” 正常上肢长骨X线 佝偻病上肢长骨X线 33

  34. 治疗 • 户外活动 • 口服VitD • VitD 2000-4000 IU/d ×2-4周 400IU/d • 肌肉注射VitD • VitD 20-30万IU 1-3月 400IU/d • 钙制剂 0.5-1.0g/d • 骨科矫治

  35. 预防 • 围生期 • 户外活动、补充维生素D800IU/d • 婴幼儿期： • 户外活动、补充维生素D400IU/d(2w-2y) • 低体重儿、早产儿、多胎儿加倍 • 疾病儿童，癫痫: VitD 500-1000IU/d

  36. 鉴别诊断 Case study • 男，12岁，因身材矮小、行走乏力而就诊 • 3岁前生长基本正常 • 家族中有类似患者 • 曾给予VitD治疗，无效；后服用罗钙全（活性VitD），并同时补充磷制剂 • 身高132cm • 血钙正常，血磷明显降低，25(OH)D3正常 • X线杯口状比去年更严重 Diagnosis？Why？

  37. 小结 • Pathology • Clinical manifestation • Diagnosis • Treatment and prevention

  38. 最新进展 • 我国儿科重点防治的四病之一 • 预防：妊娠后期（秋冬） VitD400-1000Iu/日 有条件，妊娠后3个月监测25(OH)D3 重点对象1岁内，系统管理到3岁 积极预防上感、肺炎、腹泻、贫血等 婴儿尽早户外活动，逐渐达1-2小时/天 生后2周补充VitD400Iu/日，直到2岁 早产儿、低出生体重、双胎补充 VitD800-1000Iu /d， 3个月后改为400Iu/日 孕妇 婴 幼 儿

  39. 最新进展 • 诊断 *VitD缺乏高危因素、临床症状和体征有助于诊断 * 确诊需血生化、骨X线摄片 * 血清25(OH)D是VitD营养状况的最佳指标，应逐步推广 • 治疗 * 治疗原则以口服为主，强调个体化给药 * Vit D 2000-4000 IU/日，1月后改为400 IU/日 • * 口服困难或腹泻影响吸收时，大剂量突击疗法 Vit D15-30万 IU, • 肌注，1-3个月后改为口服预防量400 IU/日 • * 用药1个月后随访，无改善应考虑其他疾病 • * 避免高钙血症、高钙尿症、 VitD过量

  40. 维生素D 缺乏性手足搐搦 （Tetany of Vitamin D Deficiency）

  41. VitD 小肠Ca、P吸收 血钙 PTH调节 肾重吸收P PTH 迟钝，PTH 破骨细胞 作用 低血磷 低血钙不能恢复 继续 细胞外液(Ca、P浓度不足) 骨重吸收 骨正常矿化受阻 手足搐搦 （Tetany） 血钙恢复 骨软化 发病机理 成骨细胞代偿增生（肥大软骨细胞凋亡 ） 骨样组织堆积（Rickets）

  42. 正常总血Ca2.2～2.6 mmol/L 游离Ca2＋1.25 mmol/L 神经肌肉兴奋性增高，出现抽搐 总血钙 < 1.75mmol/L~1.8mmol/L (<7mg/dl~7.5mg/dl) 游离Ca2＋ <1.0mmol/L(4mg/dl)

  43. 面神经征 Chvostek’s sign（+） 陶瑟征 Trousseau sign （+） 隐匿型表现 总血Ca 1.7～1.9mmol/L 腓反射 Peroneal sign（+）

  44. 典型手足搐搦症状 总血Ca <1.9mmol/L 游离Ca2＋ <1 mmol/L 惊厥　　　convulsion 手足搐搦　carpopedal spasm 喉痉挛　　laryngospasm

  45. 诊断 • 临床表现 • 总血Ca <1.9mmol/L

  46. 鉴别诊断 • 其他原因低血钙 • 低血镁 • 低血糖 • 颅内出血 • 婴儿痉挛症等

  47. 治疗 • 急救: • 给氧 • 保持呼吸道通畅 • 止惊 • Ca剂:静脉缓推 • VitD制剂

  48. 儿童维生素D过量与中毒 48

  49. 维生素D中毒 维生素D中毒标准 血清25-OHD>150ng/ml 维生素D中毒表现 高钙血症 高钙尿症 肾结石 49

  50. 儿童维生素D中毒病例 国外确认维生素D中毒报道 维生素D剂量>4万IU/d 国外最低疑似中毒剂量 维生素D 4,000IU/d，连续数月 曾有牛奶维生素D强化剂量错误，致高钙血症 国内报道 典型病例 每周一次，口服或肌注，30-60万IU维生素D 最低确诊报道维生素D剂量20万IU 国内误诊维生素D中毒病例多见 50

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