Departamentul Hematologie-Oncologie Secția Transplant de Celule Stem Hematopoietice

1. TRANSPLANTUL DE CELULE STEM HEMATOPOETICE îN PEDIATRIE Departamentul Hematologie-Oncologie Secția Transplant de Celule Stem Hematopoietice Institutul G. Gaslini - Genova

3. Părinților copiilor care trebuie să efectueze transplant de măduvă osoasă și celule stem Dragi părinți, acest libret are scopul de a vă informa despre comportamentul care trebuie adoptat în timpul internării în Secția de Transplant. Obiectivul este de a garanta siguranța copilului dumneavoastră. Va stăm la dispoziție pentru orice informație suplimentară. Personalul asistentelor medicale

5. INDEX Reguli pentru intrarea în Secție pag 05 Internarea pag 07 Reguli de igienă de respectat pag 07 Salonul pag 09 Asistența copilului pag 10 Reguli de comportament pentru vizitatori pag 11 Programul zilei pag 13 Vizitele pag 15 Școala pag 15 Psihologul pag 16 Asistența religioasă pag 16 Mediatorii culturali pag 17 Fundația Theodora pag 17 Locuri de cazare pentru familie pag 18 Numere de telefon utile pag 19 Arhiva dosare medicale pag 20 Birou reclamații pag 20 Bar – Bancă – Bancomat pag 21 Asociația voluntarilor pag 22 Igiena și tratamentul cavității orale pag 25 Reguli generale pentru asistența nutrițională pag 29 Linii Ghid pentru Siguranța Alimentelor pag 41 Reguli igienice pentru alegerea, prepararea, manipularea și prepararea termică a alimentelor pag 46

7. REGULI DE COMPORTAMENT PENTRU ACCESUL ÎN SECȚIA DE TRANSPLANT: A – ACCES RUDE • Secțiaeste dotată cu un “filtru” care permiteaccesulpărinților. • Părintele în asistență continuă și al doileapărinte în asistență (autorizat să intre de la ora 14 la ora 21) trebuie să utilizezefiltrulpentru: • A îmbrăca uniforma de unică utilizare, botoșeii și boneta. • A scoateinelele, bijuteriile și unghiile artificiale. • A se spăla cu foarte multă atențiepemâini. (Se subliniazăfaptulcăspălareaadecvatăpemâiniesteindispensabilăpentru a reduce cantitatea de microbi prezențipetegumente). • A puneobiectelenespălate în pungi de plastic(veziregulile de comportamentpe durata internării). ACCES RUDE Se recomandă să nuintre în Secție rude care: Prezintăsimptome de posibilăinfecție la nivelulcăilorrespiratorii și aparatuluidigestiv. Au avutrecent o boalăinfecțioasă Prezintăleziuniherpetice (Herpes Simplex sau Zoster), Au prezentat un exantem în zilele precedente sausăptămânile precedente. Au făcut recent vaccinuri cu virus viu

8. B –ACCESUL PERSONALULUI MEDICAL OCAZIONAL Personalul sanitar care intră pentru o scurtă perioadă de timp îmbracă un halat de unică folosință și botoșei peste încălțăminte. Pentru perioade lungi de timp este de preferat să se îmbrace uniforma de unică folosință la fel ca și cei care lucrează în Secție.

9. REGULI IGIENICE DE RESPECTAT ÎN SECȚIE REGULI DE IGIENĂ PERSONALĂ Regula igienică fundamentală de respectat este SPĂLAREA PE MÂINI FRECVENTĂ careeste obligatorie în următoarele situații: • Înainte de intrarea în salon; • După ce s-au utilizat servicii igienice; • După ce s-a venit în contact cu material organic(urina, materii fecale, material de vărsături) al propriului copil (chiar dacă s-au folosit manuși de unică folosință); • Înainte și după administrarea meselor sau a terapiei orale; REGULI IGIENICE AMBIENTALE Curățenia este efectuată de mai multe ori pe zi;în timpul efectuării acesteia este oportun să se îndepărteze de pe suprafețele din cameră orice lucru care nu este indispensabil. Părintele va trebui să aibă grijă ca în salon să fie doar strictul necesar; jocuri(doar cele care pot fi spălate și dezinfectate);cărțile și lucrurile personale pe care copilul le utilizează sau le îmbracă trebuie menținute întotdeauna curate și așezate în dulapurile sau sertarele din salon, în funcție de utilizarea lor. Pentru evitarea acumulării de praf este necesar ca pe suprafețele folosite de copii să nu fie obiecte care împiedică efectuarea curățeniei și este important ca acestea să fie șterșe și curățate zilnic și de către părinți. 7

10.  Este interzis să se deschidă ferestrele pentru că se compromite funcționarea instalației de aer a Secției care garantează cel puțin 12 schimburi complete de aer purificat pe fiecare oră. A se manipula resturile și lenjeria murdară cu atenție.Există saci și cutii specifice pentru diverse resturi sau materiale murdare .  BIOBOX GALBEN pentru pampers sau material biologic SAC NEGRU pentru resturi alimentare , hartie, ecc.; rifiuti SAC ALB pentru lenjerie. . biancheria 8

11. SALONUL UNDE SUNTEȚI INTERNAȚI Salonul este dotat cu baie proprie, fotoliu-pat pentru părinte , TV, play station, stetoscop, termometru. Secția are și Lap-topuri care vor fi date pacienților mai mari ca vârstă la cerere. Fiecare părinte este rugat sa fie foarte atent când folosește aparatura utilizată în comun cu alți pacienți internați.Pentru a se evita accidente este rugată familia să nu lase copiilor telecomanda, termometrul sau stetoscopul. Este interzis să se scrie pe pereți, dulapuri , pături, comode sau să se lipească afișe. Fotoliul pat trebuie refăcut de către părinte în fiecare dimineață între 7.00 si 7.30 și acoperit cu lenjerie nouă curată.Lenjeria de pat trebuie cerută Operatorilor Auxiliari, păstrată în dulap și schimbată în fiecare zi Din motive igienice este de preferat să doarmă copiii în patul lor pentru că doar patul copiilor este dotat cu saltea curată. . Dacă este obișnuit copilul să doarmă sau să adoarmă cu părintele este bine ca părintele să doarmă în patul copilului și nu invers. . 9

12. IMPORTANT: în cazul în care părintele care asistă copilul prezintă simptome de boală, răceală( tuse, durere în gât, nas înfundat, febră), diaree,erupții cutanate sau orice alt simptom trebuie să fie comunicat imediat personalului medical. Va fi evaluată necesitatea de a îndepărta părintele din Secție până la remiterea completă a simptomatologiei și vă vor fi date indicațiile de comprotament necesare.În plus, părinții sau rudele care îl asistă pe copil trebuie să declare personalului medical bolile infecțioase avute recent sau contactul cu persoanele cu boli infecțioase active( varicela sau altele). ASISTENȚA COPILULUI În asistența continuă cu copilul poate rămâne un singur părinte. Schimbul părinților în asistență este prevăzut între orele 7.00 si 8.00. Este permisă prezența ambilor părinți între orele 14.00 si 21.00 10

13. REGULI DE COMPORTAMENT ÎN TIMPUL INTERNĂRII PENTRU PACIENȚI ȘI VIZITATORI Mențineți igiena personală, spălați-vă frecvent pe mâini cu săpun lichid și uscați-le atent cu hârtie, mai ales înainte de a atinge copilul, dupa ce l-ați schimbat și de fiecare dată când se reintră în salon după ce s-a stat o perioadă în afară sau dupa ce ați mâncat;faceți în așa fel încât în chiuvetă și în jurul robinetelor să nu fie umezeală. N.B.: Părinții sunt rugați să facă duș și să se schimbe zilnic în uniforma care este dată de catre personalul medical. Trebuie în plus să-și cumpere încălțăminte sau papuci care trebuie să fie utilizate DOAR ÎN INTERIORUL SECȚIEI.  Din motive de igienă este interzis să se țină în Secție flori și plante și în general să se introducă reviste și ziare care nu sunt sigilate.  Țineți ușa salonului mereu închisă  Se recomandă părinților în asistență să nu facă vizite copiilor internați în alte saloane.  11

14. Copiilor li se recomandă să poarte măsti particulare atunci când vor trebui să iasă din Secție pentru a efectua consulturi externe sau investigații.   Țineți în salon maximul necesar pentru șederea dumneavoastră .Încercați să mențineți maximul de igienă și ordine în salon.Schimbați lenjeria fotoliului pat o dată pe zi. Dimineața, personalul auxiliar vă va furniza lenjeria și schimbul personal.Se amintește ca bunurile personale lăsate în custodie sunt responsabilitatea dumneavoastră.Colaborați cu personalul pentru curățenia paturilor, dulapului, meselor, scaunelor, comodelor. Nu se pot utiliza aparate electrice în afara celor existente în secție. În unele situații (utilizarea aparaturii electromedicale) va fi interzisă utilizarea telefoanelor celulare. În bucătărie este disponibil un cuptor cu microunde,plita electrică, un frigider cu congelator dotat cu cutii de platic pentru conservarea alimentelor personale.În această cameră este interzis accesul pacienților internați.    Buna conviețuire a mai multor persoane împreună depinde de disponibiliatea fiecăruia: sunteți rugați de altfel să mențineți cât de curat și de ordonat se poate spațiile comune și să nu risipiți materialul furnizat. Vrem să vă informăm că toate aceste reguli au în principal scopul de a reduce pe cât posibil risculinfecțiilor. 12

15. PROGRAMUL ZILEI ÎN SECȚIE Ora 07.00: Începe curățenia în saloane și în Secție Ora 08.00: Personalul auxiliar împreună cu asistentele medicale se ocupă de ordinea în salonul pacientului și de refacerea patului.În timpul dimineții se desfașoară activitati variate de asistență: administrarea terapiei (orale, intravenoase…), efectuarea analizelor de sânge, etc Părintele în asistență trebuie să refacă fotoliul pat și să mențină ordinea în salon. Părintele poate prepara micul dejun pentru copil. Ora 09.30: este efectuată vizita la patul copilului de către medicul prezent în Secție însotit de către o asistentă. Cu această ocazie, părinții sunt informați despre programul diagnostico-terapeutic și despre evoluția clinică a copilului. Acesta este momentul potrivit pentru a pune întrebări și pentru a vă informa în legătură cu toate subiectele despre care vreți să vorbiți cu medicul. 13

16. Ora 09.00/12.00: în timpul perioadei școlare sunt prezente în Secție profesoare și învățătoare care desfășoara activități ludico-didactice și jocuri împreună cu copii; o zi pe săptămână vin i Dottor Sogni(Doctorii Vise);în fiecare zi sunt prezenți voluntari ai Asociațiilor ABEO,Leucemiile Copilului, Fondo Tumori(care pot fi recunoscuți după ecuson). Ora 11.30 : personalul auxiliar distribuie apa pentru prânz și pentru cină. Ora 12.00 : este servit prânzul. Ora 13.00: schimbul de tură al asistentelor și transmiterea informațiilor de la o tură la alta. Dupa-amiaza se desfășoară tratamente precum și activitățile de asistență din partea personalului aflat în tură. Ora 14.00: accesul celui de al doilea părinte sau al altei persoane. Ore 18.30: este servită cina Ore 20.00: cambio turno del personale infermieristico, il turno di notte prosegue il lavoro della giornata e i bambini … tutti a dormire !! 14

17. VIZITELE Se recomandă să se limiteze vizitele și să nu se solicite modificări ale orarului decât în cazuri strict necesare. Se pot primi convorbiri telefonice de către pacienți numai după ora 21 și până la ora 22.30, la numărul 010 5636507 Pentru a garanta tuturor celor internați această posibilitate suntem constrânși să limităm numărul de convorbiri telefonice. Pacientul poate primi poșta expediată la următoarea adresă: Departamentul Hematologie- Oncologie – UTSCE Istituto G. Gaslini - Largo G. Gaslini 5 16148 GENOVA SERVICIUL ȘCOLAR Copiii internați au posibilitatea de a frecventa școala primară și secundară.În fiecare zi, de luni până vineri, învățătoarele sunt prezente pentru câteva ore atât dimineața cât și după-amiaza, în timp ce profesoarele vor veni la cererea Secției.Pe durata internării, copiii voștri vor avea posibilitatea de a urma programa școlii de apartenență și de a da examenele prevăzute de programa școlară. În plus e posibil să se activeze serviciul de instruire la domiciliu și pentru liceu.Pentru informații suplimentare nu ezitați să întrebați profesorii 15

18. PSIHOLOGUL În Departamentul nostru există un serviciu de asistență psihologică. Psihologul este disponibil pentru a sprijini familia și pacientul și vor colabora în mod continuu atât cu personalul medical cât și cu asistentele medicale, profesoarele și învățătoarele. ASISTENȚA RELIGIOASĂ Institutul este sediul Parohiei San Gerolamo aflată sub custodia Fraților Minori Cappuccini ai Curiei Provinciale di Genova. Padri Cappuccini oferă asistență religioasă respectând voința și libertatea familiei și pot fi contactați la numărul de telefon 0105636247/249 În capela Institutului este celebrată slujba religioasă după urmatorul orar: în zilele de lucru la ora 16.30, în zile de sărbătoare la ora 11.00 și la ora 16.00, S. Rosario la h 16.00.În perioada de iarnă S. Messa festivă la h 11.00 este celebrată în Aula Magna (Pavilion 16). Institutul asigură împreună cu autoritățile religioase teritoriale și asistență religioasă pentru alte culte care au un acord cu statul.Chiar și reprezentanții confesiunilor religioase care nu au un acord cu statul pot avea acces în Institut după ce au cerut autorizația Direcției Sanitare. Pentru orice altă informație vă puteți adresa Biroului de Relații cu Publicul care se află în Pavilionul 16 al Institutului sau să telefonați la numărul următor: 0105636328

19. MEDIATORII CULTURALI Asistenții Sociali pot contacta diverși mediatori culturali de limbă maternă (arabă, albaneză, română, rusă, etc).Pentru utilizarea acestui serviciu este necesar să se facă o cerere la Asistenta Șefă care va contacta biroul de Asistența Socială. FUNDAȚIA THEODORA Fundația Theodora O.N.L.U.S exercită propria activitate de câțiva ani, cu obiectivul de a dărui un zâmbet copiilor. Actori profesioniști sunt prezenți o zi pe săptămână în Secție și înveselesc copiii cu glume și farse. 17

20. CAZARE PENTRU FAMILIE Familiile copiilor internați pot primi informații despre disponibilitatea hotelieră a zonei vecine Institutului Gaslini telefonând la Call Center Regiunea Genova (01020041). 18

21. Numere de telefon utile Centrala Istituto Giannina Gaslini 01056361 Secretariat – Birou Medici 0105636405 FAX 0103777133 TRANSPLANT 0105636507 0105636508 DAY HOSPITAL 0105636682 0105636551 FAX 0105636421 ASISTENȚA DOMICILIARĂ 0105636665 A.B.E.O. 0103073659 CALL CENTER (disponibilitate hotelieră) 01020041 BIROU RELAȚII CU PUBLICUL 0105636328 CĂI FERATE 147888088 ALITALIA 147865641 TIRRENIA 0102758041 RADIO TAXI 0105966 19

22. ARHIVA DOSARE FOI OBSERVAȚIE Biroul Arhiva Centrală Foi de Observație se află în Pavilionul 16 - etajul 3° (tel. 010 5636 376 fax. 010 3761017). Copia foii de observație poate fi înmânată numai celui interesat (dacă este major) sau unui reprezentant legal. BIROU RECLAMAȚII Cetățenii majori și părinții minorilor au dreptul să prezinte observații, denunțuri și reclamații.Pentru a o face pot : Să trimită o scrisoare simplă Institutului sau sa o înmâneze direct Biroului de Informații și Comunicare care se află în pavilionul 18 etaj 1 (în fața barului) sau Punctului de Informații care se află la parter în pavilionul 10. Să completați formularul pentru semnalări care este distribuit de către Punctul de Informații sau UIC. Să telefonați la numărul 010 5636628-637 sau să trimiteți un fax la 010 3742023 UIC.(Birou Informații și Comunicare). 20

23. BARUL Barul se găsește de-a lungul coridorului care leagă Pavilionul 16 de Pavilionul 17.Este deschis zilnic de la ora 8.00 la ora 21.00(sâmbata și duminica se închide la ora 19.30).De la ora 11.00 la 11.15 și de la ora 14.30 la ora 14.45 este pauză pentru efecturarea curățeniei. De la bar se pot cumpăra cartele telefonice și bilete de autobuz( există posibilitate de achiziționare automată la poarta principală a Institutului). Pe peretele din fața barului se găsește un panou cu orarul trenurilor (plecări și sosiri la Genova În Institut există un serviciu de vânzare de reviste și ziare în fiecare dimineață în Pavilionul 16 , deschis de la ora 07.00 la ora 09.00; de la ora 09.00 același serviciu va trece prin Secții pentru a da posibilitatea să cumpere ziare sau reviste și părinților care nu pot pleca din Secție. BANCA - BANCOMAT La intrarea în Institut dinspre mare (Largo Gaslini) se află Agenția 138 a Băncii CARIGE cu un BANCOMAT activ 24 ore din 24. 21

24. 22

25. 23

26. 24

27. IGIENA ȘI ÎNGRIJIREA CAVITĂȚII ORALE

29. MUCOZITA ȘI IGIENA CAVITĂȚII ORALE Mucozita orală este o inflamație care se manifestă de la hiperemie până la ulcerații severe. PROTOCOLUL CAVITĂȚII ORALE prevede mai multe trepte de tratament: • Clătiri, gargară cu Clorexidina 0,2% minim de 4 ori pe zi și mai ales după mesele principale. • Utilizarea periuței dacă este permis. • Numeroase clătiri cu ser fiziologic. 1. • Benzidamina (Tantum Verde) diluat la 50% 2. • Benzidamina (Tantum Verde) diluat la 50% • Gel Clair 3. Este recomandată utilizarea lubrifianților pentru buze . Dupa ce mucozita se remite, trebuie să vă reîntoarceți la igiena normală a cavității orale. 27

31. REGULI GENERALE PENTRU ASISTENȚA NUTRIȚIONALĂ

33. Dep.Hematologie-Oncologie Pediatrică Direcția Sanitară Secția Transplant de Măduvă Serviciul de Dieta Alimentația pacientului care efectuează doze mari de chimioterapie și transplant de celule stem hematopoietice Norme Generali per l’Assistenza Nutrizionale În timpul chimioterapiei cu doze mari și iradierii corporeale totale,în perioada imediat succesivă,pacientul poate prezenta greață, alte manifestări digestive cum ar fi vărsăturile și poate să piardă complet apetitul. Este important să se încerce să se adiministreze mese în cantitate mică, respectând lista de alimente permise și regulile igienico-alimentare indicate.Toate acestea pentru a menține un status nutrițional bun și în același timp de a evita mâncarea care ar putea fi un vehicul de infecții. Apoi poate exista o perioadă în care va apare inflamația mucoasei(mucozita) gurii și a altor părți ale tractului digestiv.În timpul acestei perioade,copilul nu va reuși să mănânce suficient per os și va fi alimentat prin intermediul cateterului venos central(nutriție parenterală totală) până când va fi capabil să mănânce din nou cantitatea de mâncare suficientă pentru nevoile sale. Faza de eliminare a alimentației parenterale( pe venă) va fi graduală și în paralel se va iniția realimentația per os.Aceasta este o fază foarte importantă atât pentru statusul nutrițional cât și pentru starea generală a pacientului . Realimentația per os sau alimentația de tranziție va fi făcută cu alimente comune, preparate corect și cu produse dietetice speciale, va fi adaptată la condițiile clinice, favorizând ameliorarea mai rapidă a stării generale. Pacienții care efectuează un transplant allogenic pot avea probleme gastrointestinale mai importante și,în consecință alimentația parenterală totală se poate prelungi, iar perioada de realimentație va fi mai complexă . Colaborarea dumneavoastră în această privință este foarte importantă pentru că este indispensabil să se folosească doar alimente permise și preparate în modul în care este indicat, iar regulile de igienă să fie respectate cu strictețe. 31

34. În timpul internării în spital, alimentația zilnică va fi distribuită de la bucătăria dietetică a Institutului.Cu meniul pus la dispoziția pacienților se încearcă pe cât posibil să se satisfacă toate exigențele pacientului. Pentru oricare dintre problemele legate de alimentația pacientului , atât în faza pre-transplant, cât și în faza succesivă, vă puteți adresa medicilor curanți sau personalului competent(asistente medicale din secție și personalului care efectuează dieta).Același lucru este valabil și după externarea copilului sau în timpul controalelor ulterioare. Personalul care efectuează dieta Tel 0105636 517 (0re 10.30-1230 Luni-Vineri) 32

35. Dep.Hematologie-Oncologie Pediatrică Direcția Sanitară Secția Transplant de Măduvă Serviciul de Dieta Alimentația pacientului care efectuează chimioterapie în doze mari și apoi transplant de celule stem hematopoietice 1. Alimentația de Tranziție (Dieta Semilichidă) Post Nutriție Parenterală Reintroducerea alimentației după un timp îndelungat de post poate fi dificilă și trebuie să respecte o alegere corectă a alimentelor și o succesiune temporală adecvată a introducerii acestora. Pacientul nu are poftă de mâncare și poate să refuze măncarea care i se oferă și, în plus, poate avea greață și alte perturbări digestive care pot conduce și mai mult la refuzul alimentației . Dieta de realimentație este alcătuită în maniera de a favoriza recuperarea funcțională graduală a aparatului gastro-intestinal și de a permite digestia corectă și absorbția alimentației și a nutrienților.Alături de aceste indicații vă vor fi furnizate două anexe: Ghidul pentru Siguranța Alimentelor Reguli igienice pentru Alegerea, Prepararea, Manipularea și Prepararea Termică a Alimentelor Amândouă trebuie foarte atent urmate pe perioada necesară: Principiile pe care se bazează dieta de realimentație sunt: no lattosio: il latte e molti prodotti derivati contengono uno zucchero, il lattosio, che dopo un lungo periodo di digiuno è difficilmente digeribile pochi grassi: i grassi sono difficili da digerire e possono aumentare la diarrea poca fibra: alcuni tipi di fibra vegetale possono aumentare la diarrea e provocare un aumento del meteorismo (gas) intestinale niente cibi irritanti (acidi o speziati): i cibi più acidi (salsa pomodoro, alimenti con aceto o piccanti, succo di limone e di altri agrumi, molti altri frutti, etc.) possono essere irritanti per le mucose della bocca e del tratto digerente in generale 33

36. La dieta è composta di varie fasi successive e di durata variabile. Pacienții care au efectuat transplant autolog vor avea în marea majoritate a cazurilor o succesiune mai rapidă a dietei de tranziție și vor trebui să respecte liniile ghid pentru Siguranța Alimentelor și indicațiile conținute în Regulile Igienice pentru Alegerea, Prepararea, Manipularea și Prepararea Termică a Alimentelor până când starea clinică o va impune.   Durata alimentației de tranziție pentru pacienții care au efectuat allotransplant și care au și boala grefă contra gazda intestinală va fi în general mai lungă (timpii și recomandările tuturor fazelor ilustrate mai jos trebuie să fie foarte riguros respectate) iar indicațiile conținute în Liniile Ghid pentru Siguranța Alimentelor precum și Regulile Igienice pentru Alegerea, Prepararea, Manipularea și Prepararea Termică a Alimentelor vor fi respectate atât timp cât situația clinică o va impune. Alimentația în perioada postransplant este diversă de cea care în mod normal este recomandată în populația sănătoasă.Mai ales în primele săptămâni posttransplant, alimentația de tranziție este săracă în diverși micronutrienți(săruri minerale, vitamine, oligoelemente)și de aceea se adaugă suplimente de vitamine și de minerale și integratori nutriționali pentru a asigura întregul necesar nutrițional al pacientului. Pentru copiii mai mici de 2 ani va fi pregătită o schema specială de alimentație cu mare atenție la particularitățile de alimentație în perioada de înțărcare și în lunile imediat succesive. Este bine să vă amintiți că fiecare persoană e diferită de alta, astfel că și pacienții diferă între ei.Un aliment care e bun pentru un pacient poate să nu-i placă sau să nu fie indicat altuia.Astfel este necesar ca pacientul și părinții să colaboreze cu răbdare în această privință pentru ca reluarea unei alimentații echilibrate și corecte este foarte importantă. 34

37. Prima fază În zilele care preced inițierea alimentației de tranziție (24-72 ore), se recomandă ca pacientul să mănânce cantități mici(inițial până la 50 ml) la fiecare 3-4 ore dintr-o dietă lichidă izotonă , hipolipidică, fără reziduu. La dispoziția pacientului: ceai fără teină, fără zahar sau foarte puțin îndulcit;lapte hidrolizat tip Poliat sau Similac RA sau Osmolite sau lapte de orez. Nota bene:Timpii de realimentație sunt în general corelați la durata nutriției parenterale și la starea clinică a pacientului(absența simptomatologiei gastrointestinale, reluarea precoce a apetitului și solicitarea mâncării). În pratică:   cu o nutriție parenterală cu o durată între 0 si 10 zile, pacientul trece repede (48-72 ore) la o dietă “normală” (faza a patra) cu o nutriție parenterală cu o durata > 10 zile,dar < 30 zile: prima fază va dura cel puțin 24 de ore și ritmul de progresie va fi destul de rapid. cu o nutriție parenterală mai lungă de 30 de zile:prima fază va dura mai mult de 24 de ore și până la 72 de ore , iar timpii de progresie trebuie respectați.    A doua fază (cel puțin 48 ore) Începe alimentația cu alimente solide.Dieta pacientului are o consistență semilichidă.Este de preferat să se administreze porții de mâncare mici și dese(la fiecare 3-4 ore) pentru a permite o digestie mai ușoară. Este necesară introducerea treptată a câte unui aliment nou (la fiecare 6-12 ore) pentru a putea evalua toleranța și dacă apar simptome la nivelul tractului gastro-intestinal. Se recomandă să se introducă alimente noi la micul dejun, la gustarea de la mijlocul dimineții și la prânz (în orice caz, nu după ora 14). În faza aceasta și în fazele succesive, reintroducerea fiecărui aliment va fi întotdeauna graduală. 35

38. La dispoziția pacientului:  Băuturi: ceai fără teină și ușor îndulcit , lapte de orez, suc de mere de consistență apoasă, diluat  Cereale și amidon: crema de orez, și crema de porumb în zeamă de supă de carne macră sau în zeamă de supă de legume;orez în supa de carne sau în supa de legume(doar în zeama) ; felii de pâine prăjită și /sau grisine pe cât posibil din făină de grâu tipul 00;orez preparat cu lapte de orez, cartofi fierți. Condimente:ulei MCT(2-3 lingurițe/zi); parmezan ras (2 lingurițe/zi). A treia fază (cel puțin 48-72 ore) Dacă este tolerat, se introduce unul din următoarele alimente(câte unul la fiecare 8-12 ore): Griș în supă de carne și/sau supă de legume Paste din grâu dur preparate în supă de carne și/sau supă de legume Biscuiți pentru copii Carne bine preparată termic , de preferat fiartă , fără pieliță, de pui sau curcan. OmogenIzat de vită, vițel, pui, curcan. Morcov fiert și omogenizat de legume ( cantități mici).       Omogenizat de fructe (mere sau pere sau banane ) Crema soia-fructe SOM Pappa Banana (1/2) sau măr (1/2) pasate Sucuri de fructe (dacă sunt tolerate și de preferat fără pulpă), de ananas, portocală, amestec de fructe ) Dulceață și miere pasteurizată în porții mici, monoporții Lapte delactozat (tip Zymil sau Accadi) sterilizat       Coca Cola sau Gatorade(diluată în apă 50%)   Înghețată ambalată   36

39. A patra fază Daca sunt tolerate se introduc următoarele alimente (câte unul la fiecare 8-12 ore) Carne de orice tip, macră și fără părți fibroase, bine preparată termic, fiartă, grătar sau la cuptor. Pește de orice tip, fiert sau la cuptor, bine preparat termic.Este permis somonul proaspăt.De evaluat dacă se poate permite somonul afumat, conservat în monoporții . Șuncă preparată termic și degresată Ou fiert sau scrob , dar preparat fără grasimi(tigaie antiaderentă), bine preparate termic. Parmezan Reggiano sau Grana Padano Porție mică (2-3 lingurițe/zi) de verdețuri pasate care se poate adăuga la zeama de carne sau la zeama de supă de legume. Unt în monoporții mici (max 1-2 monoporții /zi)        De introdus succesiv (cel puțin după 4-5 zile de la inițierea fazei a patra) și treptat.  Paste proaspete cu ou, neumplute; paste proapate tip gnocchi din cartofi și trofiette Recco Felii de pâine de tip toast din făină 00; grisine pizza,inițial fără mozzarella și fără anșoa, cu puțin origano și bine preparată termic. corn flakes și alte cereale pentru micul dejun care conțin fibre în cantitate mică. Biscuiți uscați de tipul Plasmon, Lagaccio, Pavesini. Snack-uri în monoporții , dulci sau sărate , din comerț, necondimentate , fără să fie foarte sarate, fără creme și fără sa fie umplute. Fructe preprate termic în monoporții sau însiropate , la cutie. Sos de roșii fără semințe și coajă (dacă este tolerat),legume care nu conțin fibre, bine preparate termic,fierte sau preparate la vapori (inițial pasate ) tip sparanghel, sfeclă,supliment de fasole verde,dovleac,salată verde, piure de cartofi.        37

40.  Ulei extravirgin de măsline(inițial 50% OEO / 50% MCT) Brânzeturi de consistență dură de tip Emmental monoporții brânză Philadelphia Light Kraft ricotta pasteurizată ambalată în monoporție mozzarella ambalată în monoporție maioneză și ketchup monoporție (max 5-10g/zi dacă este tolerată) lapte de vacă parțial degresat (în cantități mici, de 30-40 mL = 2-3 lingurițe/zi) desert în ambalat în porții unice pentru copii sau produse din iaurt pasteurizat.        Și în această fază , precum și în cele precedente , reintroducerea fiecărui aliment ( se vor introduce maxim unul sau două alimente noi pe zi) va fi stabilită împreună cu specialistul în nutriție. Treptat, vor fi introduse alte fructe și legume și alte alimente și vă vor fi sugerate metodele de prelucrare termică cele mai indicate pentru o alimentație sigură și cât mai completă. Pentru toată durata internării și în perioda imdediat de după externare poate fi recomandată consumarea de produse dietetice specifice. Amintiți-vă să acordați foarte multă atenție în prelucrarea temică și manipularea alimentelor. (Linii ghid pentru Siguranța Alimentelor și Reguli igienice pentru Alegerea, Prepararea, Manipularea și PreparareaTermică a Alimentelor ) 38

41. 2. Alimente Interzise O liberalizare completă a alimentației necesită un durată variabilă de timp.Consumul alimentelor din lista de mai jos este absolut interzis până când veți primi aprobarea personalului medical din Secția de Transplant de Măduvă Osoasă: Lapte nepasterurizat Brânzeturi moi fermentate Iaurt Carne și peste crud Carne și peste gras Carne tocată, hamburgher Moluște Salumuri de toate tipurile (cu excepția șuncii degresate prelucrate termic ) Ouă crude sau nefierte bine Cereale și produse de patiserie integrale Focaccia Fructe acide cu semințe (citrice*, căpșuni, smochine, kiwi) Legume fibroase ( varză) Ciuperci si tartufi Apa de la robinet, băuturi care nu sunt ambalate Maioneza nepasteurizata și alimente care o conțin(salata boeuf, sandwich-uri din comerț). Creme și sosuri nepasteurizate și neambalate în monoporții. Dulciuri umplute, frișcă, înghețată la vrac Alimente sau produse de cofetărie deja preparate Alimente de vânzare fără să fie de producție industrială și tot ceea ce nu apare în lista de alimente permise. *daca este tolerat se poate administra treptat suc de portocale dulci, pasteurizat și diluat. 39

42. EXEMPLE MODALITĂȚI DE PREPARARE TERMICĂ: Carne (bine preparată termică): grătar,friptură,cu zeamă de supă fără grăsimi,fiartă sau la cuptor, dar preparată fără grăsimi Pește(bine preparat termic): grătar, cu zeamă de supă, fără grăsimi,fiartă la bain marie sau la cuptorul cu microunde. Ouă (bine preparate termic): fierte, scrob fara ulei , omletă la cuptor, fără să se utilizeze grăsimi Se prepară termic alimentele fără grăsimi(ulei) Modificările ulterioare ale modalităților de prelucrare termică vor fi stabilite împreună cu dieticianul. 40

43. Dep.Hematologie-Oncologie Pediatrică Direcția Sanitară Secția Transplant de Măduvă Serviciul de Dieta Alimentația pacientului care efectuează doze mari de chemioterapie și apoi transplant de celule stem hematopoietice. LINII GHID PENTRU SIGURANȚA ALIMENTELOR Bolile transmise prin intermediul alimentelor se întâlnesc cu o frecvență semnificativă în populația generală.O boală transmisă prin intermediul alimentelor este o boală provocată de consumul de mâncare contaminată cu bacterii, ciuperci sau mai rar cu viruși. Cauze ale afecțiunii denumită toxiinfecție alimentară pot fi manipularea alimentelor, mediul(locul unde hrana este conservată și preparată) sau chiar alimentul ca atare. Bacteriile și alte microroganisme sunt prezente de obicei în multe alimente comune.Populația în stare bună de sănătate are un risc mic de a contacta aceste infecții, în timp ce persoanele care efectuează chimioterapie sau iradiere corporeala totală au un risc crescut. Dacă pacienții și însoțitorii acestora urmează reguli și indicații precise igieno-dietetice pentru alegerea, prepararea, manipularea și prepararea termică a alimentelor, riscul de a contacta o boală transmisă prin intermediul alimentelor este redus. Din acest motiv vă recomandăm să citiți cu multă atenție următoarele pagini precum și anexele următoare Pentru orice dubiu sau întrebare nu ezitați să solicitați informații ulteriore personalului medical și nutriționiștilor. 1 Reguli igienice pentru Prepararea, Manipularea și Prelucrarea Termica a Alimentelor Lapte și produse lactate Laptele (pasteurizat sau sterilizat UHT) se va consuma doar dacă este tolerat și se va consuma imediat după preparare.Odată deschis , ambalajul poate fi conservat în frigider între 0-4 °C pentru 24 ore.Același lucru este valabil și pentru unt, brânzeturi ambalate în monoporții. 41

44. Carne și alte surse de proteine Toate aceste alimente trebuie să fie bine prelucrate termic, mai ales carenea de pui.Nu trebuie consumată carnea tocată sau hamburger. Sunt permise pifteluțele bine fierte. Carnea fiartă nu trebuie conservată în frigider mai mult de 12 ore. Ouăle trebuie să fie spălate cu soluție decontaminantă (fierte timp de 10 minute sau scrob, omleta bine preparată termic ) Eliminați ouăle care prezintă striații, fisuri sau sunt crapate.Dupa ce le-ați spălat, țineți ouăle în frigider, separate de alte alimente, în locul prevăzut special pentru ouă. *Spălați riguros cu apă și pentru o decontaminare finală, introduceți alimentele pentru câteva minute în soluție apoasă de Amuchina sau Milton 1,5-2% sau în altă solutie dezinfectantă specială pentru alimente. Gătiți și decojiți Nu serviți niciodată moluște, de nici un tip. Nu consumați salamuri( cu excepția șuncii prelucrate termic, prosciutto cotto). Pâine, Paste,cereale și alte produse preparate în cuptor Primul fel (care de obicei este reprezentat de paste) trebuie gătit și servit imediat.Utilizați pentru paste sosurile și sucurile ambalate și pasteurizate din comert și conservate bine inchise în frigider, pentru maxim 24 de ore. Nu conservați pastele mai mult de 6 ore. Porțiile de dulciuri, snack-uri, biscuiți, trebuie să fie ambalate în monoporții și consumate în maxim o zi după deschiderea ambalajului. Cerealele de la micul dejun trebuie să fie ambalate, pe cât posibil în monoporții. Fructe Fructele trebuie să fie coapte sau spălate riguros în apă, decontaminate cu soluție antiseptică *, decojite și imediat consumate. *Spălați riguros cu apă și pentru o decontaminare finală, introduceți alimentele pentru câteva minute în soluție apoasă de Amuchina sau Milton 1,5-2% sau în altă solutie dezinfectantă specială pentru alimente. Gătiți și decojiți. Sucurile și nectarul de fructe trebuie consumate imediat după ce sunt deschise.

45. Verdețuri și legume Nu trebuie consumate crude cu excepția roșiilor Verdețurile și legumele trebuie să fie riguros spălate în apă, fierte sau la bain-marie sau tocane. Roșiile pot fi consumate chiar și crude, bine spălate cu solutie antispetică*, uscate cu șervețele de hârtie și decojite. Sosul de roșii, preparat și consumat în maxim 2 ore sau conservat în frigider pentru maxim 24 ore Condimente  Uleiurile pentru condimente trebuie conservate la rece și intuneric, în sticlă închisă la culoare, bine închisă. Untul (dacă este consumat crud, de preferat în monoporții)trebuie să fie conservat în frigider. Maioneza pasteurizată și ketchup (în mici cantități dacă este tolerată) trebuie să fie ambalată în monoporții. Desert și Băuturi Budincile trebuie să fie gătite(sau ambalate în monoporții tip desert, precum cele din comerț) și consumate imediat. Marmelada si mierea pasteurizată, înghețata ambalată, băuturile ambalate, pe baza de lapte de cacao, trebuie să fie ambalate în monoporții și consumate imediat după ce au fost deschise. Sucurile și toate celelalte băuturi tebuie să fie deschise și consumate imediat sau închise, ținute din nou în frigider și cosumate în maxim cateva ore. Spălați cu mare atenție suprafețele de contact ale sticlelor sau cutiilor de suc înainte de a turna conținutul în pahar. Suplimentele nutritive recomandate de către medicul curant sau de către nutriționist pot fi sub formă de pulbere care trebuie reconstituite și consumate imediat după ce au fost preparate sau sub formă lichidă care de asemenenea trebuie să fie consumate imediat după ce au fost deschise. Conservați suplimentele nutritive ambalate în pulbere bine închise, la rece și într-un loc uscat, nu mai mult de trei săptămâni. 43

46. Amintiți-vă: Nu utilizați niciodată conserve alimentare (dulcețuri, gemuri, vegetale în ulei sau oțet) făcute în casă.Atenție la eventualul mucegai care poate apare pe alimente. Cumpărați alimente pasteurizate(sosuri, deserturi) preparate în industria alimentară . Când mergeți la cumpărături , cumparați ultimele produsele congelate și cele proaspete și așezați-le în genți frigorifice speciale. Controlați data expirării pe ambalajul alimentelor Controlați integritatea contenitorilor alimentari Controlați aspectul alimentelor 2. Proceduri de Igienă Personală Spălați-vă foarte atent pa mâini cu apă de la robinet caldă și săpun lichid timp de minim 15 secunde.Clătiți-vă bine cu apă și uscați-vă cu șervețele de hârtie. Spălați bine mâinile copilului înainte de a mânca. După manipularea ouălelor, cărnii de pui, verdețurilor spălați-vă din nou pe mâini înainte de a efectua alte manevre în bucătărie. 3. Curațenia și dezinfecția suprafețelor sși instrumentelor Spălați întotdeauna și dezinfectați frecvent buretții și cârpele folosite. Efectuați periodic curățenie în frigider pentru a-l menține în condiții igienice optime și controlați periodic temperatura care nu trebuie să fie mai mare de 4°C) 44

47. Pulire scrupolosamente tutto ciò che può venire in contatto con gli alimenti (piani di lavoro, contenitori ed utensili di cucina) Il lavaggio delle stoviglie è da effettuare preferibilmente con la lavastoviglie Evitare la contaminazione tra alimenti cotti e crudi: - non usando gli stessi utensili non lavati nella preparazione degli alimenti - riponendo gli alimenti crudi (soprattutto uova, pollame e verdure) e cotti in zone del frigorifero diverse e possibilmente in appositi contenitori a chiusura ermetica Il pollame deve essere preparato e manipolato su un tagliere o superficie apposita Usare sempre un cucchiaio pulito per gli assaggi Cuocere bene gli alimenti. E' indispensabile che tutte le parti dell'alimento, soprattutto delle carni e delle verdure, siano portate ad una temperatura non inferiore ai 70-75 °C (80-85 °C per il pollame). Questo risulta più semplice se si fanno piccole porzioni. Consumare gli alimenti entro 1-2 ore dalla cottura Quando possibile, per la cottura è consigliabile l’utilizzo della pentola a pressione Prendere i bicchieri per la base, le tazze per il manico ed i piatti per il bordo, per evitare la contaminazione del contenuto 45

48. Dep.Hematologie-Oncologie Pediatrică Direcția Sanitară Secția Transplant de Măduvă Serviciul de Dieta Alimentația pacientului care efectuează chimioterapie în doze mari și apoi transplant de celule stem hematopoietice Reguli igienice pentru Alegerea, Prepararea, Manipularea și PreparareaTermică a Alimentelor Grup de alimente Poți mânca Nu poți mânca Lapte nepasteurizat Brânzeturi proaspete Brânzeturi picante si aromatizate Brânzeturi fermentate, cu mucegai (tip gorgonzola, roquefort) Brânzeturi picante Unt nepasteurizat Iaurt  Lapte pasteurizat parțial degresat,lapte UHT și lapte cu rată înaltă de digerabilitate (ex. Zymil) Înghețate ambalate Brânzeturi din lapte pasteurizat (mozzarella, ricotta ambalate) Bauturi din lapte de cacao Parmezan sau grana padano Brânzeturi de consistență dură tip Emmental Unt pasteurizat        Lapte și derivate     46

49. Toate tipurile de carne(pui, carne de vita,iepure,porc) preferabil părțile macre dar mai ales bine preparate termic. Șunca preparată termic degresată (prosciutto cotto) Toate tipurile de pește feliat sau în porții bine preparate termic Caracatițe , calamari, sepie, etc. Ton si alte tipuri de pește in cutie Ouă bine fierte și spălate anterior în soluție dezinfectantă Amuchina2%(în afară de perioadele când se administrează cortizon) Omletă cu legume bine preparată termic Supă de carne degresată   Toate tipurile de carne, ouă sau pește insuficient preparate termic Carne sau peste continute in diverse tipuri de salamuri Moluște de toate tipurile Salamuri de toate tipurile     Carne și alte alimente sursă de proteine       Toate tipurile de pâine din făină 0 sau 00, cracker, grisine și felii de pâine prăjită, pesmeți Biscuiți simpli Cereale pentru mic dejun Paste proaspete Orez Mamăligă Pizza bine preparată termic Pâine, Paste, cereale și alte produse preparate în cuptor       47

50.  Fructe proaspete de sezon bine spălate și decojite Fructe însiropate conservate în cutii Sucuri de fructe pasteurizate comercializate în doze unice Gem și jeleu de fructe ambulate în porții unice Fructe pasteurizate ambalate în porții unice Fructe preparate termic Fructe uscate fierte în compot Fructe care nu sunt spălate corect și nu sunt decojite Fructe uscate Nuci, mandorle si alte seminte Nuci de cocos Smochine, kiwi Gemuri ambalate în casă         Fructe și Sucuri de fructe     Supe de legume ,legume pasate Legume fierte dacă sunt tolerate Roșii bine spălate și apoi decojite Usturoi și alte mirodenii preparate termic, doar daca sunt tolerate Suc pasat de roșii    Verdura  