TİMİK MALİGNİTELERİN EVRELEMESİNDE GÜNCELLEME Dr.Hakan Kutlay Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi

1. TİMİK MALİGNİTELERİN EVRELEMESİNDE GÜNCELLEME Dr.Hakan Kutlay Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Cerrahisi Anabilim Dalı

2. Timoma anterior mediastenin en sık görülen tümörü Geniş morfolojik çeşitlilik Tanı,evreleme,tedavi,prognoz tartışmaları devam ediyor Çok sık yeni evreleme önerileri sunuluyor Günümüzde hala en popüler olanı Masaoka (1981)

3. Bergh, 1978 Timik epitelial tümörlerde ilk evreleme şeması 43 olguluk seri • İntakt kapsül • Mediastinal yağ dokusu içine perikapsüler uzanım • Çevre organlara invazyon,intratorasik metastaz veya her ikisi • -

4. Wilkins-Castelman, 1980 Plevral veya perikardial invazyonda Evre III yerine II daha uygun 103 olguluk seri I. İntakt kapsül II. Perikapsüler invazyon-mediastinal yağ dokusu, komşu plevra,perikard III. Çevre organlara invazyon,intratorasik metastaz veya her ikisi IV. -

5. Eleştiriler • İntratorasik metastazın lokalizasyonu tanımlanmıyor • İnvazyon tanımlaması yetersiz • Evre III tanımı çok genel • Lenfojen ve hematojen metastaz tanımı yok

7. 96 olgu 4 evre Evrelemenin esası tümörün cerrahi sınırlarındaki genişlik Hem makroskopik hem mikroskopik bulgular Günümüze dek en sık kullanılan evreleme sistemi

13. Eleştiriler • Evre II-1’de çevre mediastinal yağ dokusu invazyonu ve mediastinal plevra invazyonu perioperatif inspeksiyona dayanıyor,histopatolojik tanımlama yok • Evre II-2’de mikroskopik kapsül invazyonu çevre dokuya taşmamış ise patolojik anlamda invaziv tümör göstergesi olmayabilir

14. Eleştiriler - Evre III-IVa ayırımı nasıl yapılacak? Perikard,büyük damarlar veya akciğer gibi komşu organlara invazyon ile disseminasyon ayrımı yapılamayabilir,tanımlama belirsiz - Evre I-II arasında anlamlı prognoz farkı yok

15. Eleştiriler Masaoka evreleme sistemi farklı biyolojik davranış gösteren ve sık lenf bezi metastazı yapan timik karsinoma ve diğer malign timus malign tümörlerine uygulandığında tek başına sağlıklı bir evreleme oluşturamıyor

16. Koga, 1994

17. Amaç: Masaoka sistemindeki tartışmalı konuları daha iyi tanımlamak - En tartışmalı konu olan mikroskopik kapsül invazyonu Evre II-2 iken Evre II-1 oldu -Evre II’de sıkı yapışıklık ve invazyon kavramlarını birbirinden ayırdı Tüm modifikasyonlara rağmen Evre I-II ile Evre III-IVa arasında anlamlı fark ortaya konulamadı

18. Sorunlar • Kapsülü komplet olan veya küçük bir alanda invazyon olan tümörleri nasıl kategorize edeceğiz? • Mikroskopik invazyon olmayan olgularda makroskopik invazyonu nasıl tanımlayacağız? • Mediastinal plevra ve perikarda makroskopik invazyon ile sıkı yapışıklığı nasıl ayıracağız? Evre II-2- Evre III ? • Perikardial invazyon tanımı yetersiz Evre III-Evre IVa ?

19. Sorunlar • Hematojen metastaza bağlı ayrı bir tümör odağını invazyondan nasıl ayıracağız? • Bu sistemi timik karsinomaya nasıl uygulayacağız? • Orijinal Masaoka sisteminde bazı evreler arasında anlamlı sağkalım farkı yok,bu sorunu nasıl aşacağız?

20. 207 olgu 36 olguda metastaz Bu şema Evre IVb olguları daha iyi tanımlamak ve multidisipliner tedavilere ışık tutmak Timomadan çok timik karsinoma ve timik karsinoid için geçerli

23. 123 olgu 106 timoma 17 timik karsinoma Sadece timik epitelial tümörler WHO sınıflaması iyi diferansiye 5 grup A,AB,B1,B2,B3 Timik karsinoma C Timik nöroendokrin,germ hücre,lenfoid,stromal tümörler grubun dışında INT sistemi

24. Yamakawa-Masaoka (1991) TNM evrelemesinden farkları • Mediastinal plevra invazyonu T2’den T3’e yükseltiliyor • Komşu organ invazyonu T3’den T4’e yükseltiliyor • T4 olan perikardial implant sadece maksimal timektomi sınırlarında kalan peikard ön yüzü için geçerli kalıyor, bunun dışındaki perikard implantları M1a’ya yükseltiliyor

25. N3 kategori sadece skalen ve supraklaviküler nodlarla sınırlanıyor daha uzak nodal tutulum diğer ekstratorasik manifestasyonlar gibi M1b’ye yükseltiliyor • Rezidü tümör (R) kavramı ekleniyor, debulking uygulamaları potansiyel küratif olarak tanımlanıyor

27. En yeni evreleme sistemi 250 olgu tamamına timektomi Esas olarak timoma için geçerli Tümör alt gruplarını belirlemek için en az 5 histolojik tümör slaytı gerekli Prognozda WHO alt grupları değil evre önemli

28. Önceki evreleme sistemlerine göre avantajları • Evreleme çalışması yapılan en geniş seri • Enkapsüle-invaziv timoma tanımı ile plevral ve perikardial tutulum kavramlarını açık bir şekilde tanımlıyor • Diafragmaya drop metastaz kavramı tanımlanıyor • Diğer organ tümörlerindeki in situ kavramı ile eş anlamlı Evre 0 kavramı tanımlanıyor • Evre 0-1 ile Evre II-III arasında anlamlı sağkalım farkı ortaya çıkıyor

29. Timik karsinoma evrelemesi 33 olgu, 9 farklı histolojik alt grup Lenf bezi tutulumu %40 mutlaka değerlendirilmeli Tek önemli prognostik faktör nodal tutulum Bu şemada N evresi N0 ve N1

31. Evre 0

32. Evre I

33. Evre IIa

34. Evre IIb

35. Evre IIc

36. Evre IIIa

38. Evre I

39. Evre II

40. Evre III

41. Timik malignitelerle ilgili UICC veya AJCC’den kurumsal bir evreleme şeması yok

42. ITMIG Masaoka ve onun modifikasyonu olan Koga evreleme şemasını 2017 yılında yayınlanacak olan uluslararası tümör evreleme el kitabı yayınlanana kadar kullanmaya karar verdi Ancak bu şemalarda da bazı detayları belirlemeye ihtiyaç var ITMIG üyeleri Kasım 2010 “Tanım ve Terminoloji Çalıştayı” Tüm üyelerin yorum ve önerileriyle Şubat 2011 final döküman

43. Evre I Transkapsüler invazyon yok Kapsüle iç yüzden invazyon var ama kapsül intakt ise yine Evre I Tümör kapsülde harabiyet oluşturmuşsa artık Evre I değil =invaziv timoma Kapsülde parsiyel yokluk Parsiyel anenkapsüle timoma İnvazyon kabul edilmemeli

44. Evre IIa Minimal invaziv timoma Kapsül dışına sınırlı mikroskopik uzanım (<3mm) Kapsülde parsiyel anenkapsüle bölümden yağ dokuya temas invaziv kabul edilmemeli (Evre I)

45. Evre IIb Gross invaziv timoma Çevre mediastinal yağ dokuya gross invazyon

46. Evre IIb’de tümör mediastinal plevra veya perikarda kadar uzanabilir mikroskopik kanıt olmadıkça Evre III denilmemelidir Patoloji raporunda bu durum “yapışık fakat invaze değil” şeklinde ifade edilmelidir Öneri:Ameliyat sırasında plevra veya perikarda temas varsa, temas bölgesi rezeke edilmelidir

47. Evre III Plevra veya perikarda her tür invazyon (parsiyel veya penetre)

48. Evre III Perikard her 3 tabaka fibröz,seröz,perikardial iç yüzey invazyonu Plevrada tümör komşuluğunda elastin tabaka devamlılığının kaybolması Tümörün plevra boşluğuna geçerek visseral plevraya invazyonu Akciğer parankimine,innominate vene veya diğer vasküler yapılara invazyonu-parsiyel invazyon veya penetrasyon Vagus ve frenik sinir invazyonu

49. Evre IVa İntraperikardial yapılar,aorta,VCS,pulmoner arter invazyonu Plevral-perikardial ayrı ve uzak tümör implantları

50. Evre IVb Lenf nodu tutulumu intratorasik-ekstratorasik Pulmoner nodüller Uzak organ metastazı