1. Ede, 4 juni 2013SOA Pauline Dirven-Meijer Henriëtte Engel Ries Schouten Maxim Tettelaar

2. Kaderhuisarts urogynaecologie

3. Leerdoel Soa-testen in de huisartsenpraktijk Wie, wat, hoe en waarom?

4. Inhoud Het pilconsult Actieveopsporing - wie, wat, waar, wanneer? Hoe testen? Pauze casus Het soa-consult –beslisboom (A)specifiekeklachten van soa’s Rol van de GGD

5. HET SOA-CONSULT

6. Hulpzoekgedrag bij soa’s Bron: Van Bergen, Int J of STD & AIDS. 2007

7. Wanneer een soa-consult? 1. Op verzoek van patiënt 2. Bij klachten passend bij soa’s 3. Proactief bij mogelijk risico Bijvoorbeeld Seksueel risicogedrag Anticonceptievraag Seksueel geweld

8. Partnerwaarschuwing en –behandeling Bespreken van gedrag / veilige seks Het soa-consult: 3 C’s COUNSELING CURATIE CONTACT- OPSPORING • Risicoanamnese • Diagnostiek • Behandeling

9. Het pilconsult http://www.soaaids-professionals.nl/soaaids_nl/nascholing_huisje_boompje_testje

10. Leerpunten Maak gebruik van een aanleiding om een soa-test te doen Durf seksueel gedrag ter sprake te brengen Herken risico bij de patiënt, maar ook bij de partner

11. ACTIEVE OPSPORING VAN SOA’SALS ER GEEN KLACHTEN ZIJN

12. Veluws Nieuwsblad 31 mei 2013 • SOA consulten Oost Nederland in 2012 met 20% toegenomen • Jongeren < 25 jaar: 17,5% SOA(GGD NO Gelderland, GGD IJsselland, GGD Twente, GGD Regio Nijmegen, GGD Rivierenland, GGD Gelderland-Midden) • Gewaarschuwd: 36% • Klachten: 25% • MSM: 20% • SOA endemisch land: 20%

13. Landelijk Thermometer Seksuele Gezondheid, april 2013, www.rivm.nl

14. Thermometer Seksuele Gezondheid, april 2013, www.rivm.nl

15. Chlamydia % in Gelderland 1,5 hoger dan rest NL Thermometer Seksuele Gezondheid, april 2013, www.rivm.nl

16. Thermometer Seksuele Gezondheid, april 2013, www.rivm.nl

17. Thermometer Seksuele Gezondheid, april 2013, www.rivm.nl

18. Thermometer Seksuele Gezondheid, april 2013, www.rivm.nl

19. Epidemiologie Chlamydia komt meest voor, met name bij Jongeren (m > j) Antilliaanse / Surinaamse groepen Recidief Chlamydia na 6 maand: 9,2% • Vrouwen / Mannen: 4,4% / 3,8% • Antilliaans / Surinaams: 9,8% / 8,2% Bron: Factsheet, Chlamydia Screening Implementation 2009

20. Oost Europa – alle soa’s Soa’s en afkomst Midden-Azië (inclusief China!) – vooral hepatitis B Midden-Oosten + mediterraan gebied (inclusief Turkije en Marokko) – vooral hepatitis B Caribisch gebied – alle soa’s Zuid- en Midden Amerika – alle soa’s Zuid en Zuid Oost Azië – alle soa’s Sub Sahara Afrika – alle soa’s

21. Actieve opsporing zinvol? Prognose hiv behandeling beter bij vroege diagnose = CD > 350 Bron: SHM, 2009

22. Actieve opsporing van soa BIG FIVE

23. Waarom proactief testenop BIG FIVE? • Vaak asymptomatische infecties (delay) • Aanzienlijke morbiditeit indien ongediagnosticeerd • (Goed) behandelbaar • Doorbreken transmissieketen

24. Bij wie wat testen? Swingers:BIG FIVE MSM:BIG FIVE Jongeren:Chlamydia en Gonorroe Prostituees:BIG FIVE In principe BIG FIVE

25. Een gemiddelde praktijk in een kleine stad (1) 5-9% van de mannen heeft wel eens seks met een man ? 5% van de mannen bezocht dit jaar een prostituee 10% is tussen 16-24 jaar 10-20% afkomstig uit soa- endemisch gebied

26. Een gemiddelde praktijk in een kleine stad (2) • 2.500 patiënten • Seksueel actieve leeftijdsgroepen: • 10% tussen 16 - 25 jaar (= 250) • 40% tussen 25 - 49 jaar (= 1000), waarvan • 10-20% afkomstig is uit soa-endemisch gebied (= 100 - 200) • 5-9% van de mannen ooit seks met mannen heeft (= 25 - 45) • 5% van de mannen in afgelopen jaar een prostituee bezocht (= 25) • Verhoogd risico = 250 + (100-200) + (25-45) + 25 = 400 - 520 • Schatting van het aantal soa’s (5-10%) = 20 - 52

27. SOA-TESTEN HOE, WAT EN WANNEER?

28. SOA screening DNA amplificatie: Chlamydia trachomatis Neisseria gonorroe Trichomonas vaginalis Mycoplasma genitalium Herpes simplex (HPV), (HIV) • Urine, uitstrijk: urethra, rectum, cervix, keel, oog • 1 afname medium voor alle diagnostiek • Hoog vaginale uitstrijk door patiënte zelf verricht sensitiever dan cervixuitstrijk door dokter / assistente. • Voor voorbeelden en instructies zie: www.mmmig.nl

29. Filmpje – Hoe testen af te nemen? http://www.soaaids-professionals.nl/soaaids_nl/nascholing_huisje_boompje_testje

30. Vaginale (zelf)swab: 2-5 cm inbrengen 10 keer draaien Ander mogelijkheid: Swab cervix en urethra H&W 2008; nr. 8; 400-402

31. Mycoplasma genitalium • Bekend sinds 1980: non-gonokokken uretritis • SOA kliniek USA 15-20 % jonge vrouwen POS • Geassocieerd met uretritis, cervicitis en PID • Rol bij primaire infertiliteit onbekend (22% antistoffen tegen Chlamydia, 6% tegen Mycoplasma genitalium) • Behandeling nog niet uitgekristalliseerdPID behandeld met ceftriaxon + doxycycline; failure rate:2% Neisseria gonorroe, 4% Chlamydia, 44% Mycoplasma genitalium • Azithromycine; 1e dag 1 dd 500 mg, vervolgens dag 2 tm 5 1 dd 250 mg. Eradicatie slaagt slechts in 67 % van de gevallen als alleen op de eerste dag azithromycine wordt gegeven. Snelle resistentievorming tegen azithromycine ontstaat door het optreden van een puntmutatie in het 23S rRNA gen. • Alternatief bij persisterende klachten: moxifloxacine 1 dd 400 mg gedurende 7 dagen.

32. Mycoplasma genitalium • Voor een betrouwbare uitslag is urine niet het meest geschikte materiaal; het beste is om een urethra en/of cervix uitstrijk in te sturen. Deze uitstrijk kan gemaakt worden met een Transswab. • Indian J Med Res 136, December 2012, pp942-955 • Infectious Diseases in Obstetrics and Gynecology 2011, article ID 959816

33. HIV diagnostiek • HIV screening combo testp24 antigeen + antistoffen • HIV confirmatiewesten blot test • Virale load bepaling PCR

34. HIV monitoring • Nieuwe HIV positieven in 2012 vergelijkbaar met voorgaande jaren • Medio 2012 19.985 geregistreerde HIV positieven16.169 in zorg; 15.976 volwassenen + 193 kinderen13.924 gebruiken antivirale therapie; 12.945 succesvolle virusreductie • Ongeveer 1100 nieuwe HIV patienten per jaar (> 65% MSM) • Nieuwe infectie met een resistent HIV in 2% • Co-infecties bij HIV positieven: chronische hepatitis B 8%, hepatitis C antistoffen 12% / actieve hepatitis C 8% Monitoring Report 2012, Stichting HIV Monitoring

35. Sneltest • ArnhemVGGMHIV-sneltest alleen bij volledig SOA onderzoekBezoekadres: Eusebiusbuitensingel 43, 6828 HZ ArnhemTelefoon: 088-3556600Website: www.vggm.nlSpreekuur: maandagochtend & -avond, dinsdagochtend & -middag, woensdagochtend, woensdagmiddag op locatie Ede, donderdagochtend & -middag en vrijdagochtend & -middag.Prijs: gratis - indien passend binnen doelgroep

36. Hier kunt u een HIV Test aanvragen. De kosten bedragen 59 euro. Of € 39 wanneer u ook een andere Health Check bij Check-U aanvraagt. U ontvangt een dag na bestelling de formulieren thuis. Daarmee gaat u naar het prikpunt (doorgaans in een laboratorium bij u in de buurt). De dag erna (enkele labs nemen 3 dagen) kunt u telefonisch de uitslag opvragen (dat is in Nederland wettelijk verplicht) en hem indien u dat wilt ook nog per e-mail ontvangen.Indien de uitslag positief is (besmetting) wordt er telefonisch contact met u opgenomen door één van onze artsen. Deze adviseert u tevens over het beste vervolgtraject. De arts geeft u advies over hoe u en uw huisarts verder gaan, hoe u uw gezin en partner kunt inlichten en welke ondersteunende organisaties er zijn om u te ondersteunen. U ontvangt de geconfirmeerde uitslag dan ook op papier indien gewenst.

37. Wanneer te testen? Let op windowfase! = ‘fase tussen seksueel contact en positieve testuitslag’ Bij klachten – direct testen + na windowfase Bij herhaald risico – direct testen en advies het testen periodiek te herhalen Geen klachten, weinig risico – bespreek windowfase

38. Windowfase Chlamydia tot 3 weken Gonorroe tot 2 weken Syfilis tot 3 maanden Hepatitis B tot 3 maanden Hiv tot 3 maanden Bij moderne 4e generatie hiv-testen is de windowperiode veelal korter – voorlopig wordt 3 maanden nog aangehouden. NB bij tussentijdse klachten eerder testen!

39. Niet betrouwbaar! • Thuistesten van drogist of via internet! Voorbeeld: sensitiviteit Handilab-test voor Chlamydia – 12%!

40. Casus • Vrouw 23 jaar, al 4 jr vaste relatie • Klachten: fluor vag. • Partner geen klachten • LO/ gb, kweekafname

41. Kweekuitslag: Chlamydia pos • GO/Trich neg • Ongeloof: hoe kan dat? • Vriend zit bij andere huisarts

42. PAUZE

43. SOA Nascholing 39 -jarige man van Turkseafkomstbezoektuw spreekuur met klachten van groenigeafscheidinguit de penis en pijnbijplassensindsongeveer 4 dagen. Wat wilt u nogmeerweten ?

44. SOA Nascholing • Hijheeftgeenvasterelatie ,gescheiden en 2 uitwonendekinderenwelsexueel contact met een voor hem vrijonbekendevrouwgehadongeveer 2 wekeneerder, geenverder contact meermee nu (anderestad) . Verderzijnergeenklachten . Nietvaak los-vasterelaties ,gebruiktnietaltijdcondoom . • Wat is uwvolgendeactie ? • Wiebehandelt direct en wacht SOA test af

45. SOA Nascholing • SOA test : pos .voor gonorroe • Verderetesten HIV ,Hep B : • HIV antigeen/antistoffen : negatief geenaanwijzingen voor HIV infectie ● Hep B surface AG confirm : positief Hep B e-AG antistoffen : positief Hep B core-Ag antistoffen : positief Wat is hier aan de hand?en wat is uw actie ?

46. SOA Nascholing • Pos Hep B wordt aan GGD gemeld , die weer contact met praktijk en daarna met patient opneemt. Verzoek van GGD om leverfuncties te testen en hep A status en om patient te vertellen dat GGD contact opneemt voor counselling -Waarom hep A status prikken? - Is patient besmettelijk v.w.b. zijn Hep B ?

47. SOA Nascholing Past bij een actuele hepatitis B infectie (oud /nieuw?) Hiervoor geldt een meldingsplicht voor zowel aanvragend arts als laboratorium. Tevens een pos. Gonorroe  behandelen met ceftriaxon im (1 injectie) 500mg Follow-up HepB : 1mnd / 2 mnd

49. BESLISBOOM

50. Risico-inschatting • Aanwezigheid van een van de volgende risicofactoren: • MSM? • Wisselende contacten? • Afkomstig uit soa-endemisch gebied? • Seksueel contact tegen betaling? • Partner met verhoogd risico? JA NEE Testen op BIG FIVE (= Chlamydia, Gonorroe, Syfilis, hiv, Hepatitis B) Testen op CHLAMYDIA en GONORROE