Terje P. Hagen Senter for helseadministrasjon Universitetet i Oslo

1. HLED1101 Innføring i helseledelse og organiseringForelesning 3: Spesialisthelsetjenesten – historien og dagens organisering Terje P. Hagen Senter for helseadministrasjon Universitetet i Oslo

2. 1) Nærmere om organisasjoner • Arbeidsdeling hever produktiviteten gjennom spesialisering • Spsialiserimng skaper koordineringsbehov • Markedet og organisasjoner er institusjoner som skaper koordinering • Koordinering i organisasjoner skjer gjennom autoritetsutøvelse

3. Typer av spesialisering • Horisonal spesialisering • Spesialisering i ”bredden” • Etableres flere, likeverdige enheter med ulike arbeidsoppgaver • Eks: Departementene, fakultetene, • Prinsipper for hosisonaltal spesialisering • Formål • Funksjon • Geografi • Klient

4. Vertikal spesialisering • Spesialisering i ”høyden” • Etablerer flere enheter som ikke er likeverdige, men hierarkisk ordnet • Eks: • Departement – direktorat • Stat – kommuner • RHF – HF • Argumenter for å flytte oppgaver ut • Avlastning av sentrale organer • Større selvstyre

5. Fra integrerte til kontraktsbaserte styringsmodeller • Tilknytningsformer • Hvordan sykehuset er koplet til overordnede organer • Fristilling innebærer endring av tilknytningsform • Fristilling kan forstås som en form for vertikal spesialisering • Noen oppgaver legges ut • Større selvstendighet til den fristilte virksomheten

6. Alternative tilknytningsformer Stat Forvaltningsorganer Egne rettssubjekt Brutto-budsjettert forvaltnings-organ Netto-budsjettert forvaltnings-organ Forvaltnings-bedrift Statsforetak Statsaksje-selskap Stiftelse I II III IV V VI Brutto-budsjettert forvaltnings-organ Netto-budsjettert forvaltnings-organ Kommunalt foretak Kommunalt selskap Interkommunalt selskap Aksjeselskap Stiftelse Kommune

7. Forvaltningsorganer • Integrert del av stat/kommune • Ikke eget rettssubjekt • Styring gjennom budsjett og planer • Styrer: Klart ansvar? • Budsjettfullmakter varierer noe med modell • nettobudsjettering vanligst

8. Selskapsmodeller • selvstendige rettssubjekter, med egne styringsorganer og ansvar for egen økonomi. • Stat/fylkeskommunen styrer gjennom kontrakter og fra eierposisjon (gjennom generalforsamling/foretaksmøte/årsmøte). • direkte ansvar for selskapets økonomi er begrenset i AS-formen, men ikke i foretak. AS kan gå konkurs. • AS kan ta opp lån, selskap må låne gjennom stat/fylkeskommunen

9. styring og kontroll fastlegges nærmere av lovgivningen som bestemmer forholdet mellom en bestemt type selskap og eieren. • ansatte er ikke statstjenestemenn/ kommunale tjenestemenn, som regel egne tariffavtaler. • Forvaltningslov og offentlighetslov gjelder i utgangspunktet ikke • Modellen benyttes vanligvis når virksomheten må vanligvis skaffe sine inntekter i markedet. • Statlige eller fylkeskommunale bevilgninger i form av tilskudd eller såkalte «kjøp» av tjenester eller produkter forekommer (Posten)

10. 2) Hva er spesialisthelsetjenester? • ”Spesialiserte” tjenester • Basert på medisinsk spesialitet • Som hovedregel institusjonsbasert • Hovedkategorier • Sykehustjenester • Somatiske og psykiatriske tjenester, herunder rusomsorg og rehabilitering • Medisinske laboratorietjenester og radiologiske tjenester • I tillegg: • Akuttmedisinsk beredskap • Medisinsk nødmeldetjeneste, • luftambulansetjeneste og ambulansetjeneste med bil/båt

11. 3) Sykehusenes ”historie” • 1900-40: Lokalpolitiske initiativene rådet grunnen i sykehusutbyggingen • fragmentert eierskap • små sykehus • 1945-64: Former for samarbeidsordninger, særlig fylkeskommuner/byene/frivillige organisasjoner • en viss funksjonsfordeling og spesialisering av sykehusene • flere av fylkene fikk sentralsykehus i denne perioden. • 1964-70: • Byene innlemmes i fylkeskommunene (1964) • Klarere funksjonsfordeling under større enheter

12. 1970-2001: Regionalisering • Sykehusloven av 1970: • Økt nasjonal koordinering • Økte nasjonale ressurser • St meld nr 9 (1974-75): • Bedre regional fordeling av ressursene - Forslag om rammefinansiering • Bedre regionalt samarbeid • Regionale helseplaner • Regionsykehusene etableres • LEON-prisippet: Økt vekst i primærhelsetjenesten

13. Langtidstendens: • Færre sykehusenheter • Økt grad av spesialisering • De største og mest spesialiserte enhetene har vokst mest og tar en stadig økende andel av de samlede ressurser

14. 4) Organisering av sykehusene • Ulike typer av sykehus • Sykehus vs funksjon • Tilknytningsformer

15. Hierarki av sykehus • Lokalsykehus uten akuttberedskap • Elektive sykehus • Lokalsykehus/fylkessykehus • 3 avdelinger: Gyn/føde, medisin, kirurgi • Sentralsykehus • Bredt spekter av spesialiteter • Regionsykehus/universitetsklinikker • Også bredt spekter av subspesialiteter • Forskning og utvikling • Undervisning • Spesialsykehus

16. Skillet mellom sykehustype og funksjon • Universitetsklinikkene har også lokalsykehusfunksjoner • Lands-, flerregionale og regionale fuksjoner • Foretaksreformen (2002) utydeliggjør institusjonelle særtrekk ved at alle blir foretak (HF)?

17. Statlig driftsorganisasjon for spesialisthelsetjenestene • Staten samler tre elementer: • sektoransvaret (”sørge for”-ansvaret) • sørge for helsetjenester for befolkningen • omfatter også private sykehus/spesialister med avtale • finansieringsansvaret • eierskapet • Dvs totalansvaret helsetjenesten

18. Omfang • spesialisthelsetjenesten (somatikk, psykiatri, rusomsorg, rehabilitering, laboratorier, ambulanse, m.m.) • følgende avklares senere: • tannhelse • barnevern • ca 75 000 årsverk/ca 100 000 ansatte(2000)

19. To nivåer • 5 regionale helseforetak (RHF) • etablert ved særlov • skal sørge for best mulig drift av offentlige helseinstitusjoner og kjøp fra andre • sykehusene organiseres som hovedregel som foretak • heleid av RHF • opp til ledelsen i RHF om og evt hvor mange datterforetak som skal etableres

20. Hvordan skal styring skje? • RHF og foretakene blir selvstendige rettssubjekter, med egne styringsorganer og ansvar for egen økonomi. • Staten styrer fra eierposisjon • gjennom foretaksmøtet, og • ved kontrakter • Opprettes styrer med regional forankring (inkl repr. fra universitet, forskning, tilsatte, m.m)

21. RHF har et overordnet driftsansvar for foretakene • Foretakenes styre utgjøres av den regionale foretaksledelsen, samt andre

22. personalet ansettes i HF • arbeidsgivertilslutning NAVO • lønnssystemet vil antagelig bli reforhandlet etterhvert • Forvaltningslov og offentlighetslov gjelder i utgangspunktet ikkefor selskaper, men skal gjelde her med visse unntak (bl a offentlighet om styremøtene)