LES NODULES THYRÏDIENS

1. LES NODULES THYRÏDIENS Dr Bouthaïna Hammami Kammoun Assistante hospitalo-universitaire

2. INTRODUCTION • Défi: tuméfactions palpables organisées ± délimités du parenchyme normal. • Incidence en augmentation (a triplé en 20 ans!) • Mortalité en diminution • « Microcancers » de bon pronostic

3. INTRODUCTION • Nodules thyroïdiens cliniques : 4 à 7% de la population adulte • Nodules infra-cliniques : plus de 50% des • femmes de plus de 60 ans ! • Seulement 5-10% des nodules sont malins Ne pas opérer tous les nodules

4. INTRODUCTION • Prise en charge des nodules & cancers • Problème de santé publique • Coût des investigations • Morbidité des traitements Sélection des nodules à opérer par ponction à l’aiguille fine à visée cytologique (« cytoponction »)

5. RAPPEL ANATOMIQUE • Étude descriptive: • Les lobes : pyramide triangulaire avec 3 faces  • Antérolatérale • médiale • Postérieure • Isthme • aplati d’avant en arrière • lobe pyramidal

6. RAPPEL ANATOMIQUE • Étude descriptive:

7. RAPPEL ANATOMIQUE • Rapports: nerf laryngé inférieur

8. RAPPEL ANATOMIQUE • Rapports: axe laryngo-trachéal

9. RAPPEL ANATOMIQUE • Vascularisation: Artérielle & veineuse

10. RAPPEL ANATOMIQUE • Vascularisation: lymphatique

11. RAPPEL ANATOMIQUE • Drainage lymphatique

12. EPIDEMIOLOGIE • Fréquence en progression 3 à 7 % clq et atteint 50 % autopsie • Sex-ratio : 6 femmes/1 homme •  avec l’âge, 4ème decennie • Facteurs de risque: sexe féminin facteurs génétiques apport iodé ↓↓ radiations ionisantes

13. ANATOMOPATHOLOGIE Bénin • Goitre multinodulaire • Thyroidite de Hashimoto • Kyste hémorragique • Adénome Malin • Carcinome différencié • Papillaire • vésiculaire • Carcinome médullaire • Carcinome anaplasique • Lymphome • Métastase

14. ETUDE CLINIQUE • Interrogatoire • CDD: Signes fonctionnels : • Gène cervicale • Paralysie réccurentielle • Adénopathie cervicale • Métastase surtout osseuse

15. ETUDE CLINIQUE • Interrogatoire • Antécédents : • Personnels : origine géographique, irradiation cervicale, tare du malade • Familiaux : cas similaire dans la famille

16. ETUDE CLINIQUE: examen • Examen cervical : • Inspection  • Palpation : • Tuméfaction basi cervicale antérieure • Aires ganglionnaires  • Auscultation 

17. ETUDE CLINIQUE: examen • Examen cervical : • Inspection : face et profil • Palpation : • Tuméfaction basi cervicale antérieure • Aires ganglionnaires  • Auscultation 

18. ETUDE CLINIQUE: examen • Inspection: face

19. ETUDE CLINIQUE: examen • Inspection: profil

20. ETUDE CLINIQUE: examen • Examen cervical : • Inspection  • Palpation : • Tuméfaction basi cervicale antérieure • Aires ganglionnaires  • Auscultation 

21. ETUDE CLINIQUE: examen • Palpation de la tuméfaction

22. ETUDE CLINIQUE: examen • Palpation des aires ganglionnaires

23. ETUDE CLINIQUE: examen • Examen du larynx: mobilité des CV • examen général • Signes de dysthyroidie • Signes de localisations secondaires

24. EXAMENS COMPLEMENTAIRES • MORPHOLOGIQUES • BIOLOGIQUES • HISTOLOGIQUES

25. ECHOGRAPHIE CERVICALE • Examen simple, peu couteux et performant. • Demandé de première intention • Caractéristiques du nodule  • Couplée au doppler:vascularisation • Aires ganglionnaires • Améliore les performances de la cytoponction.

26. ECHOGRAPHIE CERVICALE • Critères échographiques en faveur de lésion maligne : • Microcalcifications ++ • Hétérogène • Hypoéchogène • Contours irréguliers • Hypervascularisation centrale

27. SCINTIGRAPHIE THYROIDIENNE

28. TDM OU IRM • Goitre plongeant ou suspect de malignité

29. EXAMENS HISTOLOGIQUES Cytoponction à l’aiguille fine • Recommandée de façon systématique • Réalisation délicate ainsi que sa lecture • Résultat: ininterprétable, lésion bénigne ou maligne, suspect. Examen extemporané • examen histologique rapide peropératoire • systématique • c’est un examen très spécifique mais peu sensible (20 % de faux négatifs) 

30. American Thyroid Association Guidelines Taskforce, Thyroid 2006;16:109-141

31. Aucun examen ne permet de différencier les tumeurs bénignes et malignes.cependant des éléments cliniques et paracliniques font suspecter le cancer thyroidien 

34. TRAITEMENT Objectifs: • Exérèse : tumeur, adénopathies métastatiques • Morbidité minimale • Permettre la classification par stade et groupe de risque • Permettre traitement par 131I • Permettre surveillance • Réduire au maximum

35. TRAITEMENT/ MOYENS Ttt médical • Opothérapie • Anti-thyroidiens de synthèse • chimiothérapie Chirurgie • Loboisthmectomie • Thyroïdectomie totale • Curage ganglionnaire: médiastino-récurrentiel fonctionnel cervical

36. TRAITEMENT/ MOYENS Irathérapie • Iode 131 • Fixation sur tissu thyroidien • Irradiation interne Radiothérapie externe

37. TRAITEMENT/ INDICATIONS • Trouble hormonal: • Ttt hormonal ou antithyroidiens de synthèse • Persistance des trouble (hyper thyroidie): iode radioactif ou chirurgie selon l’âge • TSH normale • Surveillance: clinique et échographique • Opérer: quand?

38. American Thyroid Association Guidelines Taskforce, Thyroid 2006;16:109-141

39. TRAITEMENT/ INDICATIONS • Quand opérer? • Sujet à risque de malignité clinique ou aux explorations • Trouble biologique persistant • Thyroïdite abcédée récidivante

40. TRAITEMENT/ INDICATIONS Stratégie opératoire

41. COMPLICATIONS DES TRAITEMENTS Précoces: • Hématome • Paralysie récurrentielle unilatérale ou bilatérale • Insuffisance parathyroidienne aigue Tardives: • Insuffisance thyroïdienne • Hypoparathyroïdie chronique

42. CONCLUSIONS • Pathologie fréquente • Sexe féminin+++ • Bénignité +++ • Clinique+ examens complémentaires • Orientation thérapeutique • Pronostic bon