KLİNİKLER

1. KLİNİKLER HAZIRLAYAN:SİBEL ÇELENK GÖLKÖY DEVLET HASTANESİ KALİTE YÖN.DİR.

2. SUNUM İÇERİĞİ • KLİNİKLERİN SHKS DEKİ YERİ • SHKS KLİNİKLER

3. SHKS BOYUTLANDIRMA YAPISI KURUMSAL HİZMET YÖNETİMİ SAĞLIK HİZMETİ YÖNETİMİ KLİNİKLER DESTEK HİZMETİ YÖNETİMİ İNDİKATÖR YÖNETİMİ HASTA VE ÇALIŞAN GÜVENLİĞİ

4. SHKS STANDART SAYILARI DAĞILIM TABLOSU

5. SHKS PUANSAL DAĞILIM TABLOSU

6. KLİNİKLER 00 02 08 01 00 Hasta odalarında fiziki düzenleme yapılmalıdır. 10 00 02 08 01 01 Her yatağın başında tıbbi gaz sistemine bağlı hasta başı paneli bulunmalıdır. 00 02 08 01 02 Hasta odalarında lavabo, banyo ve tuvalet bulunmalıdır. 00 02 08 01 03 Yatak başı bağlantılı hemşire çağrı sistemi bulunmalıdır. 00 02 08 01 04 Hastaların kullandığı tüm banyo ve tuvaletlerde hemşire çağrı sistemi bulunmalıdır. 00 02 08 01 05 Hasta odalarının temizliği günde en az iki kez yapılmalıdır.

7. 01 Her yatağın başında tıbbi gaz sistemine bağlı hasta başı paneli bulunmalıdır. • Değerlendirilecek Hususlar Panel Sayısı/Yatak sayısı = 1 Periyodik olarak kontrol edilmeli Kontrollerine ilişkin kayıtlar tutulmalı • Doküman: Yatak Başı Tıbbi Gaz Paneli Bakım ve Kontrol Formu

8. 02 Hasta odalarında lavabo, banyo ve tuvalet bulunmalıdır. • Değerlendirilecek Hususlar Lavabolu Oda Sayısı/Oda sayısı = 1 Banyo/WC’li Oda Sayısı/Oda sayısı = 1

9. 03 Yatak başı bağlantılı hemşire çağrı sistemi bulunmalıdır. • Amaç: Hastanın ihtiyaç duyduğunda sağlık personeline kolayca ulaşabilmesinin sağlanmasıdır. • Kanıtlar:  Tüm hasta odalarında hemşire çağrı sistemi olmalı Çalışır durumda olmalı Hastalar çağrı sisteminin amacı ve kullanımı konusunda bilgilendirilmeli • Öneri: Hemşirenin çağrıya cevap verme süresi takip edilebilir.

10. 04 Hastaların kullandığı tüm banyo ve tuvaletlerde hemşire çağrı sistemi bulunmalıdır. • Amaç: Acil durumlarda hastanın görevli personele ulaşabilmesinin sağlanmasıdır. • Kanıtlar:  Tüm hasta odalarında hemşire çağrı sistemi olmalı Çalışır durumda olmalı Hastalar çağrı sisteminin amacı ve kullanımı konusunda bilgilendirilmeli • Öneri: Hemşirenin çağrıya cevap verme süresi takip edilebilir.

11. 05 Hasta odalarının temizliği günde en az iki kez yapılmalıdır. • Değerlendirilecek hususlar: Klinikte yer alan tüm tuvalet ve banyoların temizlikleri düzenli olarak kontrol edilmeli ve temizliklerinin yapıldığına dair kontrol çizelgeleri olmalıdır. • Doküman: ………………..Kliniği Temizlik Planı ve Takip Formu • Kanıtlar:  Hastanenin temizlikle ilgili sorumlu ekibi tarafından kliniklerde yapılan kontrol ve denetimlere ait kayıtlar tutulmalı Her tuvalet ve banyonun temizlik kontrol çizelgesi bulunmalı Temizlik personelinin bölümün temizlik kuralları ile ilgili bilgi sahibi olması

12. KLİNİKLER • 00 02 08 02 00 Hasta odalarında refakatçilerin dinlenebilmelerine yönelik düzenleme bulunmalıdır. 10 • 00 02 08 02 01 Hasta odalarında refakatçilerin dinlenebilmeleri için pozisyon verilebilen koltuk/kanepe/yatak bulunmalıdır. • 00 02 08 02 02 Çocuk servislerinde bu düzenlemeler yetişkinlere uygun nitelikte olmalıdır.

13. 01 Hasta odalarında refakatçilerin dinlenebilmeleri için pozisyon verilebilen koltuk/kanepe/yatak bulunmalıdır. • Değerlendirilecek Hususlar: Fonksiyonel ve yatak sayısı ile paralel olmalı

14. 02 Çocuk servislerinde bu düzenlemeler yetişkinlere uygun nitelikte olmalıdır. • Değerlendirilecek Hususlar: Fonksiyonel ve yatak sayısı ile paralel olmalı Yetişkinlere uygun nitelikte olmalı

15. KLİNİKLER • 00 02 08 03 00 H Ameliyat öncesi yapılması gereken hazırlıkların kontrolüne ilişkin düzenleme bulunmalıdır. 10 • 00 02 08 03 01 H Güvenli Cerrahi Kontrol Listesinin "Klinikten Ayrılmadan Önce" bölümü kontrol edilmelidir.

16. 01 H Güvenli Cerrahi Kontrol Listesinin "Klinikten Ayrılmadan Önce" bölümü kontrol edilmelidir. • Doküman: Güvenli Cerrahi Kontrol Listesi TR • Kanıtlar: Ameliyat olmuş hasta dosyalarında ilgili bölüm sorumluları tarafından doldurulmuş olması Personelin liste hakkındaki bilgi düzeyi Mümkünse bölümlerde liste sorumlularının belirlenmesi

17. 01 H Güvenli Cerrahi Kontrol Listesinin "Klinikten Ayrılmadan Önce" bölümü kontrol edilmelidir.

18. KLİNİKLER • 00 01 01 09 00 İlaç ve kit muhafaza edilen buzdolaplarının sıcaklık takipleri yapılmalıdır. 1000 01 01 09 01 Buzdolaplarının içinde bulunan malzemelere göre sıcaklık takibi yapılmalıdır.

19. 01 Buzdolaplarının içinde bulunan malzemelere göre sıcaklık takibi yapılmalıdır. • Doküman: Buzdolabı sıcaklık takip formu • Kanıtlar: Formun eksiksiz ve günlük olarak takip edilmesi Değerlerde sapma olduğunda yapılacak işlemlerin belirlenmesi Dolap içinde bulunan malzemelerin saklama koşulları ile ilgili personellerin bilgi düzeyi

20. BUZDOLABI KABUL DEĞERİ: 2 / 8  ˚C • DERİN DONDURUCU KABUL DEĞERİ: -20 / - 40˚C • ANTİBİYOTİK DİSKLERİ KABUL DEĞERİ: 4 - 8  ˚C • STOKTAKİ DİSKLERİN KABUL DEĞERİ : -20 ˚C • ETÜV KABUL DEĞERİ:37˚C(+2,-2 • AY SONU KONTROL EDEN AD-SOYAD-İMZA:

21. KLİNİKLER • 00 01 01 10 00 Hasta Başı Test Cihazlarının (HBTC) kullanımı düzenlenmelidir. 15 • 00 01 01 10 01 HBTC’nin kullanıldığı bölümlerde sorumlular belirlenmelidir. • 00 01 01 10 02 HBTC’nin envanteri tutulmalıdır. • 00 01 01 10 03 HBTC’nin bakımı ve temizliği yapılmalıdır. • 00 01 01 10 04 HBTC için kalibrasyon ve kalite kontrol testleri çalışılmalı ve kayıt altına alınmalı, • 00 01 01 10 04 o Kalite kontrol sonuçlarında uygunsuzluk tespit edilmesi halinde düzeltici önleyici faaliyet başlatılmalıdır. • 00 01 01 10 05 HBTC’yi kullanacak çalışanlara; • 00 01 01 10 05 o Çalışılacak testlerin preanalitik, analitik ve postanalitik evrelerinde dikkat edilmesi gereken hususlar, • 00 01 01 10 05 o Kalibrasyon ve kalite kontrol sonuçlarının değerlendirilmesi, • 00 01 01 10 05 o Cihazın temizliği ve bakımı hakkında eğitim verilmelidir. • 00 01 01 10 06 HBTC'de çalışılmış olan tüm test sonuçları, hasta dosyasına kayıt edilmelidir.

22. 01 HBTC’nin kullanıldığı bölümlerde sorumlular belirlenmelidir. 02 HBTC’nin envanteri tutulmalıdır. • Döküman: HBTC Envanter Listesi • Değerlendirilecek hususlar: HBTC sorumlularının görevlendirme ve tebligat yazıları Envanter listesi ile cihazların uyumu(listenin güncel olması)

24. 03 HBTC’nin bakımı ve temizliği yapılmalıdır. • Doküman: Tıbbi Cihaz Bakım ve Kontrol Formu • Değerlendirilecek Hususlar: HBTC nin bakım ve temizliğine yönelik personellerin bilgi düzeyi

25. 04 HBTC için kalibrasyon ve kalite kontrol testleri çalışılmalı ve kayıt altına alınmalı, 04 o Kalite kontrol sonuçlarında uygunsuzluk tespit edilmesi halinde düzeltici önleyici faaliyet başlatılmalıdır. • Değerlendirilecek hususlar: Kalibrasyon ve kalite kontrol testlerinin hastaların biyokimya test sonuçları ile karşılaştırılarak düzenli olarak Yapılması Normal aralığından Sapma halinde DÖF açılması • Doküman: Glukometre Cihazı İç Kalite Kontrol İzlem Formu(Aylık-Tıbbi Cihaz Sorumlusu) Glukometre Cihazı Kalibrasyon ve Kontrol İzlem Formu(Haftalık-Bölüm HBTC Sorumlusu)

28. 05 HBTC’yi kullanacak çalışanlara eğitim verilmesi • Çalışılacak testlerin preanalitik, analitik ve postanalitik evrelerinde dikkat edilmesi gereken hususlar, • Kalibrasyon ve kalite kontrol sonuçlarının değerlendirilmesi • Cihazın temizliği ve bakımı hakkında eğitim verilmelidir Cihazın temizliği ve bakımı hakkında eğitim verilmelidir

29. 06 HBTC'de çalışılmış olan tüm test sonuçları, hasta dosyasına kayıt edilmelidir. • Doküman : Kan Şekeri Takip Formu • Değerlendirilecek Hususlar: Tedavi Planında istenen tüm takiplerin hasta dosyasında bulunması

31. KLİNİKLER • 00 01 01 21 00 H Hasta kimliğinin doğrulanmasına yönelik düzenlemeler yapılmalıdır. 20 • 00 01 01 21 01 H Yatışı yapılan her hastada beyaz renkli kimlik tanımlayıcı kullanılmalıdır. • 00 01 01 21 01 H o Alerjik hastalarda ise sadece kırmızı renkli kimlik tanımlayıcı kullanılmalı, • 00 01 01 21 01 H o Hasta kimlik tanımlayıcı barkotlu olmalı, • 00 01 01 21 01 H o Kimlik tanımlayıcıda; protokol numarası, hasta adı–soyadı, doğum tarihi (gün/ay/yıl) bilgileri yer almalı, • 00 01 01 21 02 H Tanı ve tedavi için yapılacak tüm işlemlerde hasta kimliği doğrulanmalıdır. • 00 01 01 21 05 H Sağlık çalışanları, hasta kimlik tanımlayıcıların kullanımı ve hasta kimliğinin doğrulanması konusunda eğitilmelidir.

32. 01 H Yatışı yapılan her hastada beyaz renkli kimlik tanımlayıcı kullanılmalıdır. o Alerjik hastalarda ise sadece kırmızı renkli kimlik tanımlayıcı kullanılmalı, o Hasta kimlik tanımlayıcı barkotlu olmalı, o Kimlik tanımlayıcıda; protokol numarası, hasta adı–soyadı, doğum tarihi (gün/ay/yıl) bilgileri yer almalı,

33. Kimlik Tanımlayıcının Kullanımı; • Amaç:Doğru hastanın doğru hizmeti aldığından emin olmak • Değerlendirilecek Hususlar: Kimlik tanımlayıcının yatışı yapılan tüm hastalarda Kullanılması Kimlik tanımlayıcının kullanım amacı konusunda hastanın bilgi düzeyi Kimlik Doğrulama konusunda personellerin bilgi düzeyi Kimlik tanımlayıcı üzerindeki barkodun standarta uyumu

34. 05 H Sağlık çalışanları, hasta kimlik tanımlayıcıların kullanımı ve hasta kimliğinin doğrulanması konusunda eğitilmelidir. Döküman: Eğitim Katılım Formu

35. KLİNİKLER • 00 01 01 23 00 H Hastanın beraberinde getirdiği ilaçların yönetimine ilişkin düzenleme bulunmalıdır. 15 • 00 01 01 23 01 H Hastanın beraberinde getirdiği ilaçlar hemşire tarafından teslim alınmalıdır. • 00 01 01 23 02 H Teslim alınan ilaçların miat kontrolü yapılmalı, • 00 01 01 23 02 H o Miadı geçmiş ilaçlar imha edilmelidir. • 00 01 01 23 03 H Hastanın beraberinde getirdiği ilaçlar hekimi tarafından kontrol edilmelidir. • 00 01 01 23 04 H Hastanın beraberinde getirdiği ilaçlar hemşire tarafından uygulanmalıdır.

36. 01 H Hastanın beraberinde getirdiği ilaçlar hemşire tarafından teslim alınmalıdır. • Doküman: Hasta İlacı Kullanım ve Teslim Tutanağı • Değerlendirilecek Hususlar: Hastadan alınan bir ilacın kullanımı halinde formun hasta dosyasında yer alması

38. HASTANIN BERABERİNDE GETİRDİĞİ İLAÇLARIN YÖNETİMİ • Hastanın beraberinde getirdiği ilaçlar hemşire tarafından teslim alınmalıdır. • Teslim alınan ilaçların miat kontrolü yapılmalı, • Miadı geçmiş ilaçlar imha edilmelidir. • Hastanın beraberinde getirdiği ilaçlar hekimi tarafından kontrol edilmelidir.(Tedavi planına dahil edilmeli) • Hastanın beraberinde getirdiği ilaçlar hemşire tarafından uygulanmalıdır.(Hastanın yanında ilaç olmamalı) NASIL OLMALI?

39. KLİNİKLER • 00 01 01 24 00 H İlaçların güvenli uygulanmasına yönelik düzenleme yapılmalıdır. 15 • 00 01 01 24 01 H İlaçlar, kapalı kaplarda ve kişiye özel olarak hazırlanmalı, • 00 01 01 24 01 H o Kaplarda hastaların kimlik tanımlayıcı bilgileri bulunmalıdır. • 00 01 01 24 02 H Tedavi planı hekim tarafından yazılmalı, kaşelenmeli ve imzalanmalı, • 00 01 01 24 02 H o Tedavi planı; ilacın tam adını, uygulama zamanını ve dozunu, uygulama şeklini ve veriliş süresini içermelidir. • 00 01 01 24 03 H Hemşire hekimin tedavi planını hemşire gözlem formuna kaydetmelidir. • 00 01 01 24 04 H Tedavi sürecindeki ilaçlar hastaya hemşire tarafından uygulanmalı, • 00 01 01 24 04 H o Stajyerlerin ilaç uygulamaları da hemşire gözetiminde olmalıdır.

40. 01 H İlaçlar, kapalı kaplarda ve kişiye özel olarak hazırlanmalı, • Amaç: Hasta Güvenliği • Değerlendirilecek Hususlar: İlaç dağıtımının kapalı kaplarda yapılması İlaç kaplarının barkodlu olması(barkodstandarta uygun olmalıdır.)

41. 02 H Tedavi planı hekim tarafından yazılmalı, kaşelenmeli ve imzalanmalı, • Doküman: Tedavi planı-Hasta Tabelası • Değerlendirilecek Hususlar: Tedavi planı günlük olarak yazılmalı İlacın tam adını,uygulama zamanını ve dozunu,uygulama şeklini ve veriliş süresini içermelidir. Hemşire Gözlem ve Eczane istemlerinde aynı kurallara uyulmalı İmza ve kaşe olmalıdır. KISALTMA ASLA kullanılmamalı

42. 03 H Hemşire hekimin tedavi planını hemşire gözlem formuna kaydetmelidir. • Doküman: Hemşire Gözlem Formu • Değerlendirilecek Hususlar: Tüm hasta dosyalarında bulunması İlacın tam adını,uygulama zamanını ve dozunu,uygulama şeklini ve veriliş süresini içermelidir

44. 04 H Tedavi sürecindeki ilaçlar hastaya hemşire tarafından uygulanmalı • Değerlendirilecek Hususlar: Stajyerlerin ilaç uygulamaları da hemşire gözetiminde olmalıdır.

45. KLİNİKLER • 00 01 01 25 00 H İlaçların karışmasını engellemeye yönelik düzenleme yapılmalıdır. 15 • 00 01 01 25 01 H İlaç isimleri kısaltılarak yazılmamalıdır. • 00 01 01 25 02 H Yazılışı, okunuşu, ambalajı birbirine benzeyen ilaçların listeleri hazırlanmalı, • 00 01 01 25 02 H o Listeler kullanım alanında bulunmalıdır. • 00 01 01 25 03 H Yazılışı, okunuşu, ambalajı birbirine benzeyen ilaçların dolaplardaki yerleşimi ayrı raflarda yapılmalıdır.

46. 01 H İlaç isimleri kısaltılarak yazılmamalıdır. • Amaç: Hasta Güvenliğini sağlamak • Dökümanlar. İlaç uygulamalarında Kullanılmaması Gereken Kısaltmalar Listesi Yazılışı-okunuşu-ambalajı Benzer İlaç Listesi • Değerlendirilecek Hususlar: İlaç listelerinin kullanım alanlarında bulunması Yazılışı-okunuşu-ambalajı benzer ilaçların dolaplardaki yerleşimi ayrı raflarda olmalıdır.

50. KLİNİKLER • 00 01 01 26 00 H Pediatrik dozda kullanılacak ilaçlara yönelik tedbirler alınmalıdır. 15 • 00 01 01 26 01 H Pediatrik dozdaki ilaçların listeleri ilgili bölümlerde bulunmalıdır. • 00 01 01 26 02 H Pediatrik dozdaki ilaçların dolaplardaki yerleşimi diğer ilaçlardan ayrı raflarda yapılmalıdır. • 00 01 01 26 03 H Acil kullanılabilecek pediatrik ilaçların kilograma göre dozları listelenmeli, • 00 01 01 26 03 H o Listeler ilgili bölümlerde bulunmalıdır.