Acute Pain ( Postoperative ) Management

1. การระงับปวดหลังผ่าตัดการระงับปวดหลังผ่าตัด Acute Pain (Postoperative) Management ศ. สมบูรณ์ เทียนทอง ภาควิชาวิสัญญีวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น June 2008

2. ความสำคัญของการระงับปวดความสำคัญของการระงับปวด • การประเมินและบันทึกความปวด • IM PRN : ทำอย่างไรให้ได้ดีกว่าเดิม • เทคนิคการระงับปวดในปัจจุบัน • New Concepts in PO pain management • การติดตามผลการรักษา (APS) หัวข้อบรรยาย

3. ถ้าไม่ต้องรับรู้อาการปวดเลยจะดีหรือไม่ ? http://news.bbc.co.uk/1/hi/health/4195437.stm

4. Definition “Pain is an unpleasant sensory and emotional experience associated with actual or potential tissue damage or described in terms of such damage “ (IASP, 1979 ) ความปวด “ คือประสบการณ์ทางความรู้สึกและอารมณ์ที่ไม่สบาย ซึ่งเกิดขึ้นร่วมกับการที่เนื้อเยื่อถูกทำลาย หรือถูกบรรยายประหนึ่งว่ามีศักยะในการทำลายเนื้อเยื่อนั้น”

5. Postoperative Pain (Pain Transmission) Pain Descending modulation Dorsal Horn Sensitizing soup Dorsal root ganglion Ascending input • Inflammatory mediators • - Prostaglandin, • Substance-P, H+, • Histamine, etc., Spinothalamic tract Peripheral nerve Trauma Peripheral nociceptors Adapted from Gottschalk A et al. Am Fam Physician. 2001;63:1981, and Kehlet H et al. Anesth Analg. 1993;77:1049.

6. Gate Control Theory

8. 5 6 4 3 2 1 Chronic Pain: Myofascial, neuropathic Pain Nociceptive Pain Central sensitization: Neurotransmitters

9. BrainAscending TractsDescending Tracts Frontal Cortex -Cingulate Gyrus -Insula & Other structures in Limbic system Thalamic Nuclei Hypothalamic Nuclei -Paraventricular Nucleus Amygdala Lucus Ceruleus Rostral Pons Periaquaductal grey

10. 5 6 4 3 2 1 Descending Modulation

11. ความปวดอาจมีผลเสียอะไรบ้างความปวดอาจมีผลเสียอะไรบ้าง Anxiety Immobilization Tissue hypersensitive Neuro modulation Regional blood flow PA I N DVT Plt aggregation RS Na retention CAD Stress response HYPOXIA O2 consumption Delayed healing Immune

12. 2 Cases นาย......

13. Effective Pain Management: มีข้อดีอะไรบ้าง • Patient comfort and satisfaction1,2,3 • Earlier mobilization4 ↑ Pulmonary outcomes5 •  Hospital stay3,4 •  Costs4 1. Eisenach JC, et al. Anesthesiology. 1988;68:444–448. 2. Harrison DM, et al. Anesthesiology. 1988;68:454–457. 3. Miaskowski C, et al. Pain. 1999;80:23–29. 4. Finley RJ, et al. Pain. 1984;2:S397. 5. Ballantyne JC, Anesth Analg 1998; 86(3): 598-612.

14. 82% 77% 49% 47% 23% 21% 19% 18% 13% 8% Any Pain Slight Pain Moderate Pain Severe Pain Extreme Pain Pain Continues to be Undertreated Postoperative pain U.S., 1993 and 20031,2 1993 (n=135) 2003 (n=250) Undertreated Why? 1Adapted from Apfelbaum JL et al. Anesth Analg. 2003;97:534-540.2Warfield CA et al. Anesthesiology. 1995;83:1090-1094.

15. ระบบบริหาร ระบบการบริการ แพทย์/พยาบาล ตัวผู้ป่วย/ญาติ ทักษะและความรู้เรื่องความปวด เลือกเทคนิคระงับปวดไม่เหมาะสม ปัญหาควบคุมยาเสพติด:ใบ ยส. ความเชื่อที่ผิดๆ กลัวผลแทรกซ้อนของยา/ติดยา ไม่ใช่หน้าที่ ความรู้ Attitude (ไม่ถูก) Barriers to pain relief นโยบาย (ชาติ) รพ. Rawal N. Anesth Pain Med. 1999;24(1):68–73. Sinatra R. In: Cousins MJ, Bridenbaugh PO. Neural Blockade in Clinical Anesthesia and Management of Pain; 1998:793–835. American Pain Society Quality Improvement Committee. JAMA. 1995;1847–1880.

16. การระงับปวดเริ่มต้นด้วย 2A A1. = Attitude, A2 = Assessment • รายงานนักเรียน • ปวดเล็กน้อย • ปวดพอทน • รายละเอียด pain

17. การประเมินความปวดทำได้อย่างไร? “Self-report” • Numeric rating scale(NRS) • 0-10 2. Verbal rating scale(VRS) no pain, mild, moderate, severe 3.Visual Analogue scale(VAS) 0 x 10

18. ไม่ปวด มากที่สุด 0 3 1 2 4 5 6 7 8 9 10 NRS ไม่ปวด เล็กน้อย ปานกลาง มาก มากที่สุด VRS ไม่ปวด มากที่สุด Face เครื่องมือประเมินความปวด

19. 15 การที่จะประเมินความปวดได้ง่ายและน่าเชื่อถือ จำเป็นที่จะต้องสอนผู้ป่วยก่อนผ่าตัด สอนขณะให้ IV ศศิวิมล และคณะ วิสัญญีสาร 2548?

20. Pain assessment (Children) Face scale

21. รวม 10 รักษา>3

22. 2001 JCAHO Pain Management Standards • Patients have the right to appropriate assessment and management of pain • Pain is considered the 5th vital sign Pain intensity ratings are required to berecorded with BT, PR, BP and RR

23. Pain: The Fifth Vital Sign™1*

24. IV infusion Traditional Methods IV PCA Spinal Morphine Epidural Analg จาก 2 A มาถึง Knowledge เทคนิคการระงับปวดหลังผ่าตัด Oral Pain Control :Techniques Others - IA Morphine - PNB, LA

25. การระงับปวดด้วยวิธี IM ได้ผลอย่างไร % Dolin. Br J Anaesth 2002 Pain Intensity by Techniques

26. แนวโน้มการใช้ IM ในการระงับปวด No of Studies (N = 165) Dolin. Br J Anaesth 2002;89:409-23.

27. ระดับยาลดต่ำ ผู้ป่วยมีอาการปวด Response time 27-42 min(1) ระดับยาสูงเกินไป/ หลับ/มีอาการแทรกซ้อน ผู้ป่วยขอยาแก้ปวด พยาบาลรับทราบ ยาออกฤทธิ์ พยาบาลดูผู้ป่วย ยาดูดซึม ฉีดยา อ่านคำสั่ง/ ตัดสินใจให้ยา เตรียมยา 1.Chan, Reg Anesth 1995;20:506-14. Order แบบ PRN Pain Cycle: 10 Steps of PRN

28. PRN Around the Clock PRNvsAround the Clock: Concept ที่ต่างกัน พยาบาล ผู้ป่วย จุดอ่อน PRN: จุดอ่อน ATC: - ไม่กล้าขอยา - Breakthrough pain - Response ช้า

29. BMC Anesthesiology 2003,3

30.  Web site APS PACU • IM PRN จะดีกว่าเดิมได้อย่างไร • มีแนวทางระงับปวด • - มีการประเมินความปวด • - มีการติดตามผลการรักษา • - Rescue dose • - มีการบันทึกความปวด

31. การฉีดยาระงับปวดเข้ากล้ามมีข้อเสียอะไร?การฉีดยาระงับปวดเข้ากล้ามมีข้อเสียอะไร? • Srinagarind Med J 2002; 17(1): 2-3. Dose/day = ? (น้อย) SE: เกิดแต่ช้า การระงับปวด: เกิดช้าเช่นเดียวกัน http://www.smj.ejnal.com

33. New Concepts in Post- op Pain Management • Preemptive analgesia: มีอะไรใหม่? • Multimodal Analgesia • Pain Management by • Type Specific Procedures

34. Concept of Preemptive Analgesia Definition Drugs

35. Morphine Potentiation NSAIDs,acetaminophen, nerve blocks Multimodal Analgesia • Improved Efficacy due to synergistic/additive effects • Reduced doses of each analgesic • May reduce severity of sideeffects of each drug N/V 30% Kehlet H, Dahl JB. Anesth Analg. 1993;77:1048–1056. Jin F, Chung F. J Clin Anesth 2001;13:524-39. (Review)

36. Pharmacology Route & Technique

37. 40mg 1000mg Koppert, et al. Pain 2004;108:148-53. Sites of Action COX-2 COX-2

38. C-Terminal COX2 PG COX1 COX2 PG Microglia Astrocytes Endothelial COX2 COX1 COX2 DORSAL HORN NEURON Yaksh, 1999

40. Reuben SS, et al. Anesthesiology 2006; 104: 411-6.

41. Diclofenac 150 mg iv.infusion ก่อนผ่าตัด Bupivacaine wound infiltration Morphine 3 mg iv q 4 h ไม่ปวด PACU 0 คะแนน Parecoxib Case ผู้หญิง อายุ 45 ปี เคยผ่าตัด Lower abdomen ปวดมาก จะมาผ่าตัด TAH ไม่อยากทำ Block หลัง

42. การผ่าตัดระดับกลาง: - ฉีด ยาชา รอบแผลผ่าตัดหรือทำ PNB - ยาระงับปวด:NSAIDsรับประทาน/ฉีด Spinal/epidural morphine (single dose) Opioids (IV ATC, PCA) คำแนะนำสำหรับ Multimodal Analgesia การผ่าตัดเล็ก: - ฉีดยาชารอบแผลผ่าตัดหรือทำ PNB - ให้ยาระงับปวด NSAIDsรับประทาน/ฉีด -BTP: Paracetamol, Para+codeine, tramadol

43. คำแนะนำสำหรับ Multimodal Analgesia การผ่าตัดใหญ่: - ฉีด ยาชา รอบแผลผ่าตัดหรือทำ PNB - ยาระงับปวด:NSAIDs รับประทาน/ฉีด Spinal morphine (single dose) Opioids (PCA, IV infusion, IV ATC) Continuous Epidural (bupivacaine+Opioids:PCEA)

44. New Concepts in Post- op Pain Management • Preemptive analgesia: มีอะไรใหม่? • Multimodal Analgesia • Pain Management by • Type Specific Procedures

45. Ladder of decreasing pain intensity

46. Web APS Dahmani, et al. Br J Anaesth 2001; 87:385-9.

47. http://www.oqp.med.va.gov

48. www.postoppain.org

49. ผู้ป่วยหญิง: C/S Explore Lap NSAIDs LA

50. ความสำคัญของการระงับปวดความสำคัญของการระงับปวด • การประเมินและบันทึกความปวด • IM PRN : ทำอย่างไรให้ได้ดีกว่าเดิม • เทคนิคการระงับปวดในปัจจุบัน • New Concepts in PO pain management • การติดตามผลการรักษา (APS) หัวข้อบรรยาย