1 / 50

Santral Uyku Apne Sendromu

Santral Uyku Apne Sendromu. Doç. Dr. Ahmet Ursavaş Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı. Çıkar çatışmam yoktur. Sunum Planı. Tanım Sınıflama Patogenez Klinik bulgular Alt tiplerin her birinin tanı ve tedavisi Tanı ve tedavide algoritim. Tanımlar- Apne.

billie
Télécharger la présentation

Santral Uyku Apne Sendromu

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Santral Uyku Apne Sendromu Doç. Dr. Ahmet Ursavaş Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı

  2. Çıkar çatışmam yoktur

  3. Sunum Planı • Tanım • Sınıflama • Patogenez • Klinik bulgular • Alt tiplerin her birinin tanı ve tedavisi • Tanı ve tedavide algoritim

  4. Tanımlar- Apne • Apne • Grekçe soluk alamama anlamına gelir. • 10 saniye veya daha uzun süre ile ağız ve burunda hava akımının %90 veya daha fazla azalmasıdır • Obstrüktif Apne • Santral Apne • Hem solunum çabasının, hem de ağız ve burunda hava akımının olmamasıdır. • Mikst Apne

  5. Obstrüktif Apne

  6. Santral Apne

  7. Santral uyku apne sendromu • Polisomnografide saptanan apnelerin %50’den fazlasının santral özellikte olması “santral uyku apne sendromu” (SUAS) olarak isimlendirilir. Soru: Hipopneler hangisine dahil edilmelidir ? Obstrüktif-Santral Hipopne varmı dır ? Obstrüktif santral hipopne ayrımı vardır. Ancak hipopnelerin çoğu obstrüktif nitelikte olduğundan ihmal edilir. Özellikle kalp yetmezlikli hastalarda bu ayrım ihmal edilmemelidir

  8. I) İnsomnia II) Uyku ile ilişkili solunum bozuklukları III) Hipersomniler (Uyku ile ilişkili solunum bozukluğu dışındaki) IV) Sirkadiyen ritim bozuklukları V) Parasomniler VI) Uyku ile ilgili hareket bozuklukları VII) İzole semptomlar, normal varyasyonlar sınıflandırılamayanlar VIII) Diğer Sınıflama – ICSD 2

  9. II) Uyku ile ilişkili solunum sorunları • Santral Uyku Apne Sendromu • Obstrüktif Uyku Apne Sendromu • Erişkin • Pediatrik • Hipoventilasyon/ Hipoksi Sendromları • Uyku ile ilişkili alt solunum yoluna bağlı hipoksi/ hipoventilasyon • Uyku ile ilişkili nöromuskuler yada göğüs duvarı sorununa bağlı hipoksi/ hipoventilasyon • Sınıflandırılmamış olanlar

  10. Patogenez

  11. Normal Solunum Kontrolü • Solunum merkezi, • Solunum merkezi medullada, • İnhibe edici olduğu düşünülen pnömotaksik merkez ponsta yer almakta • Beyin korteksi • Çevre dokulardan gelen mekanik ve kimyasal uyarılar ile şekillenmektedir

  12. Patogenez Santral apne oluşumundaki temel neden PaCO2 değerinin kritik alt sınırın (apnea threshold) altına düşmesidir

  13. Uykuda Solunum • Uykuda solunum regülasyonu • İstemli kontrol ortadan kalkar • Uyku sırasında normal CO2 düzeyinde hafif artış olur (2-4 mmHg) • Solunum merkezinin apne eşiği de yükselir • Solunum merkezinin CO2’e duyarlılığı azalır Apneye neden olan en düşük PaCO2 düzeyi yükselir

  14. Patogenez • Uyanıklıkta • Normal PaCO2 : 40 mmHg • Apne eşiği PaCO2: 35 mmHg • Uykuda • Normal PaCO2 : 45 mmHg • Apne eşiği PaCO2: 40 mmHg Uykunun başlangıcında, solunum paterni yavaşlayıp PaCO2 hafif artış gösterene kadar, mevcut PaCO2 değeri apneik sınırın altına iner ve santral apne görülebilir.

  15. Santral Uyku Apne Patogenez Sınıflaması • High central drive (aşırı solunum dürtüsü) • Hiperventilasyon • Cheyne-stokes • Primer santral uyku apne sendromu • Low central drive (yetersiz solunum dürtüsü) • Hipoventilasyon • Konjenital uyku hipoventilasyon sendromu • Sekonder hipoventilasyon

  16. II) Uyku ile ilişkili solunum sorunları • Santral Uyku Apne Sendromu • Obstrüktif Uyku Apne Sendromu • Uyku ile ilişkili hipoventilasyon/ hipoksi sendromları • Medikal duruma bağlı hipoksi/ hipoventilasyon • Diğer uyku ile ilişkili solunum bozuklukları • Primer Santral Uyku Apne Sendromu (SUAS) • b. Cheyne Stokes solunum paternine bağlı SUAS • c. Yüksek irtifa periyodik solunumuna bağlı SUAS • d. Cheyne Stokes dışı medikal durumlara bağlı SUAS • e. İlaç yada madde kullanımına bağlı santral SUAS • f. Primer infant uyku apne sendromu

  17. Cheyne–Stokes Solunumu (CSS) • Cheyne-stokes solunumu • Solunumda kreşendo- dekreşendo tarzında artıp azalmalar arasında santral apneler • siklus süresi uzun (60-90 sn) • Görülme nedenleri • Kalp yetmezliği • Serebrovasküler hastalıklar

  18. Kalp Yetmezliği- Uykuda Solunum • Obstrüktif uyku apnesi • Santral uyku apnesi • Cheyne stokes solunumu Brenner S, et al. Trends Cardiovasc Med. 2008;18: 240-7 Obstrüktif uyku apnesi KKY Cheyne-stokes

  19. Cheyne-stokes solunumu-Fizyopatoloji • KKY’de santral apneleri tetikleyen faktörler • Pulmoner venöz konjesyon ile • vagal irritan reseptör stimülasyonu • Pulmoner gerim (J) reseptör stimülasyonu • Dolaşımın yavaşlaması • kan gazı değişimlerinin santral algılaması gecikir • Sempatik sinir sisteminin aşırı aktivasyonu

  20. Cheyne-stokes solunumu-Fizyopatoloji Uyanıklık solunum kontrolünün Ortadan kalkması Kalp yetmezliği Uykuda sırtüstü pozisyona geçilmesi Akciğerde konjesyon artar PaCO2 threshold yükselmesi Reseptör stimülasyonu Hipokapni Hiperventilasyon Santral Apne Dolaşımın yavaşlaması ve santral algılamanın gecikmesi

  21. Cheyne Stokes AASM Tanı Kriterleri • Polisomnografide bir saatlik uykuda en az 10 santral apne ve hipopnenin gösterilmesi, sık arousal ve uyku yapısında bozulma ile birlikte kreşendo-dekreşendo solunum paterninin izlenmesi Not: Bu tanıyı koymak için semptomlar şart değilse de, hastalar sıklıkla gündüz aşırı uyku hali, uyku sırasında sık arousal ve uyanmalar, insomni yakınmaları veya boğulma hissi ile uyanma tarif ederler.

  22. Cheyne Stokes Tanı Kriterleri • Kreşendo-dekreşendo paterni… • Kalp yetmezliği, inme veya böbrek yetmezliği gibi ciddi bir medikal bozukluk ile ilişkili olması. • Bozukluğun başka bir uyku bozukluğu, medikal veya nörolojik bozukluk, ilaç veya madde kullanımı ile açıklanamaması

  23. Santral Uyku Apne Sendromu • Primer Santral Uyku Apne Sendromu (SUAS) • b. Cheyne Stokes solunum paternine bağlı SUAS • c. Yüksek irtifa periyodik solunumuna bağlı SUAS • d. Cheyne Stokes dışı medikal durumlara bağlı SUAS • e. İlaç yada madde kullanımına bağlı santral SUAS • f. Primer infant uyku apne sendromu

  24. Yüksek irtifada solunum Yüksek irtifa hipoksi Hiperventilasyon Hipokapni Santral apneler

  25. 19 sağlıklı erişkin 0, 1400 m, 3500 m, 3900 m, 4200 m, 5000 m rakım PSG ve sabah arter kan gazı Rakım arttıkça PaO2 değerlerinde düşme PSG de evre I-II artış, evre III azalma, REM farkı yok Tüm bulgular >3500 m de p<0.001 19 olgunun 16’sında periyodik solunum ortaya çıkmış

  26. Yüksek irtifa periyodik solunumuna bağlı SUAS- AASM • Yakın zamanda en az 4.000 m. irtifaya çıkılmış olması • Polisomnografide özellikle NREM uykusunda, saatte 5’den fazla tekrarlayan santral apnelerin gösterilmesi. Siklus uzunluğu 12-34 saniye olmalıdır. Not: Yüksek irtifa periyodik solunumu irtifaya normal bir adaptasyon olduğu için, santral apnelerin sıklığı konusunda normal veya anormal olarak değerlendirilebilecek spesifik kriterler yoktur. Spesifik semptomlar şart değilse de, geceleyin sık uyanmalar ve gündüz yorgunluk hali olabilir.

  27. Santral Uyku Apne Sendromu • Primer Santral Uyku Apne Sendromu (SUAS) • b. Cheyne Stokes solunum paternine bağlı SUAS • c. Yüksek irtifa periyodik solunumuna bağlı SUAS • d. Cheyne Stokes dışı medikal durumlara bağlı SUAS • e. İlaç yada madde kullanımına bağlı santral SUAS • f. Primer infant uyku apne sendromu

  28. Cheyne Stokes dışı medikal durumlara bağlı SUAS- AASM • Medikal durumlara sekonder olarak geliştiğine inanılan ve tipik Cheyne Stokes solunum paterni izlenmeyen santral apnelere bağlı tablolar bu grupta sınıflanır. • Bu hastaların çoğunluğu muhtemelen • vasküler, neoplastik, dejeneratif, demyelinizan veya travmatik orijinli beyin sapı lezyonlarına sahip kişilerdir. • Diğer etyolojiler olarak kardiyak ve renal bozukluklar sayılabilir.

  29. Cheyne Stokes dışı medikal durumlara bağlı SUAS Santral solunum uyarısının bozulması Stroke Nörodejeneratif hastalıklar Diğer: Tümör, ensefalit, …

  30. Santral Uyku Apne Sendromu • Primer Santral Uyku Apne Sendromu (SUAS) • b. Cheyne Stokes solunum paternine bağlı SUAS • c. Yüksek irtifa periyodik solunumuna bağlı SUAS • d. Cheyne Stokes dışı medikal durumlara bağlı SUAS • e. İlaç yada madde kullanımına bağlı santral SUAS • f. Primer infant uyku apne sendromu

  31. İlaç yada madde kullanımına bağlı santral SUAS • Kronik opioid kullanıcılarının %70’inde uykuda solunum bozukluğu ortaya çıkar. • En sık santral uyku apne sendromu • Olgu sunumları opioid kesildiğinde apnelerin düzeldiğini bildirmektedir Heinzer R. Rev Med Suisse 2009; 5: 2322-4 Ramar K. Pain Prack 2009; 9: 394-8.

  32. Opioidlere bağlı SUAS Opioide bağlı santral apne Uyku bölünmeleri İnsomni,Uyku düzensizliği Genel vücut ağrılarında artış Daha fazla opioid ihtiyacı

  33. İlaç yada madde kullanımına bağlı santral SUAS- AASM • Hastanın en az iki aydır düzenli olarak uzun etkili opioid alıyor olması. • Polisomnografide 5 veya daha fazla santral apne indeksi veya periyodik solunumun (Bir saatlik uykuda 10 veya daha fazla santral apne ve hipopnenin gösterilmesi, sık arousal ve uyku yapısında bozulma ile birlikte kreşendo-dekreşendo solunum paterninin izlenmesi) gösterilmesi. • Bozukluğun başka bir uyku bozukluğu, medikal veya nörolojik bozukluk ile açıklanamaması.

  34. Santral Uyku Apne Sendromu • High central drive (aşırı solunum dürtüsü) • Hiperventilasyon • Cheyne-stokes • Primer santral uyku apne sendromu • Low central drive (yetersiz solunum dürtüsü) • Hipoventilasyon • Konjenital uyku hipoventilasyon sendromu • Sekonder hipoventilasyon

  35. Hipoventilasyon Sendromları • Won’t breath (yetersiz santral uyarı) • Konjenital santral uyku hipoventilasyon • Edinsel • Can’t breath (soluyamama) • Nöromüsküler hastalıklar • Göğüs deformiteleri • Plevra hastalıkları • KOAH • Obezite hipoventilasyon sendromu

  36. Santral Uyku Apne Sendromu • Primer Santral Uyku Apne Sendromu (SUAS) • b. Cheyne Stokes solunum paternine bağlı SUAS • c. Yüksek irtifa periyodik solunumuna bağlı SUAS • d. Cheyne Stokes dışı medikal durumlara bağlı SUAS • e. İlaç yada madde kullanımına bağlı santral SUAS • f. Primer infant uyku apne sendromu

  37. AASM- Primer santral uyku apne sendromu • Aşağıdakilerden en az birinin varlığı: • Gündüz aşırı uyku hali • Uyku sırasında sık arousal ve uyanmalar veya insomni yakınmaları • Boğulma hissi ile uyanma • Polisomnografide bir saatlik uykuda 5 veya daha fazla santral apne gösterilmesi. • Bozukluğun başka bir uyku bozukluğu, medikal veya nörolojik bozukluk, ilaç veya madde kullanımı ile açıklanamaması

  38. Santral uyku apne tanısal algoritim Yüksek irtifa, ilaç ve madde bağımlılığı sorgula Hipoventilasyon sendromlarını araştır Diğer tıbbi nedenler, nöroloji konsultasyonu Primer santral uyku apne sendromu Cheyne-stokes solunum paterni araştır

  39. SUAS tedavi • İntrakranial bir patoloji saptanırsa tedavi düzenlenmelidir • Cerrahi ? • Opioid öyküsü varsa • ilaç kesilmeli veya doz azaltılmalıdır • Nöromüsküler hastalık saptanırsa • uygun tedavisi yapılmalıdır (M,gravis…) • Obezite-hipoventilasyon sendromunda • Kilo verdirilmesi

  40. SUAS tedavi • Endokrin bir neden saptanırsa • uygun tedavisi yapılmalıdır • Serebrovasküler hastalık varsa • uygun tedavisi yapılmalıdır • Obstrüktif uyku apne sendromu eşlik ediyorsa • CPAP tedavisi • Yüksek rakım • Nazal O2 tedavisi • Asetolozamid (Karbonikanhidraz inhibitörü)

  41. Cheyne-stokes tedavisi • İlk aşama KKY’nin etkin bir şekilde tedavisidir • Diüretik, beta-bloker, ACE inhibitörü… • O2 tedavisi • CO2 inhalasyonu • Solunum stimülanları • PAP (pozitif hava yolu basıncı) • CPAP • BPAP • Adaptive servo ventilasyon

  42. Cheyne-stokes PAP tedavisi • CPAP tedavisi • Kardiak preload ve afterload’u düşürür • Stroke volüm ve kardiak output’u arttırır • Sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonunu ve sistolik fonksiyonu düzeltir • Sempatik aktiviteyi azaltır • Dispneyi düzeltir • Üst solunum yolunu stabilize eder • Arousalları azaltır • Hafif PaCO2 artışı ile santral apneleride azaltabilir Orta vadede CSS de ventilasyonu azaltıp PaCO2 yi yükselterek düzelme sağlar

  43. BPAP Tedavisi • Düşük basınçlarda BPAP ve CPAP arasında aşağıdaki parametreler açısından fark bulunamamış • AHI • Arousal indeksi • Uyku kalitesi • Gün içi uykululuk • Dolaşım zamanı

  44. Adaptive servo ventilasyon (ASV) • ASV Cheyne-stokes da görülen solunum paternlerini düzeltmek için tasarlanmıştır • Apne ve hipopne sırasında hastayı etkili bir şekilde ventile edebilmek için • Sadece ihtiyaç olduğunda IPAP’ı dinamik olarak ayarlar • Hiperventilasyon ve normal solunum sırasında az destek

  45. Adaptive servo ventilasyon Tedaviye daha kolay başlangıç CPAP a benzer hemodinamik sonuçlar Uykuda daha hızlı normale dönüş Ventilatöre bağlı hipokapni daha az

  46. İdiyopatik SUAS tedavisi • O2 tedavisi • CO2 inhalasyonu • Solunum stimülanları • PAP (pozitif hava yolu basıncı) • CPAP • BİPAP • Adaptive servo ventilasyon

  47. İdiyopatik SUAS tedavisi • CPAP bu hastaların bir kısmında etkili olabilir • Mekanizması net değil, ancak • Faringeal kollapsa bağlı inhibitör reflekslerin engellenmesi • Oksijenasyon düzelmesi • Akciğer volümlerinde artış • Geniş bir çalışmada AHI düzelmiş, ancak mortaliteye etkisi yok. • BPAP etkinliği tartışmalı yeterli veri yok • ASV ile hasta uyumunun daha iyi

  48. Solunum stimülanları • Asetolozamid • Metabolik asidoz ile apne eşiğini düşürerek etkili olur • Cheyne-stokes ve idiyopatik SUAS • Teofilin • Progesteron • Obezite-hipoventilasyonda denenmiş Hiçbirisi tedavide rutin önerilmiyor

More Related