AÇIK TEKNİK SEPTOPLASTİ

1. AÇIK TEKNİK SEPTOPLASTİ Dr. Ahmet URAL Prof. Dr. Fikret İLERİ http://hastaneciyiz.blogspot.com Sağlık Slayt Arşivi:

2. ‘As goes the septum, so goes the nose.’ Cottle TARİHÇE: İlk açık teknik estetik nazal cerrahi: İ.Ö. 600 Hindistan, S. Samhita. Submukozal rezeksiyon tekniği: Ingalls, 1881. Dorsal ve kaudal ‘strut’ ların korunmasını içeren güncel yaklaşım: Freer (1902) ve Killian (1904). Eksternal insizyon kullanarak hump rezeksiyonu: Weir, 1892. Elephant trunk insizyonu ile eksternal yaklaşım: Gillies, 1920. Kolumellar insizyonla burun tipine yaklaşım, Rethi, 1921. Endonazal rinoplasti: Jacques Joseph, 1928. Kaudal septal dislokasyonlar: Metzenbaum, 1929, ‘menteşe’ mekanizması. Kaudal septal rezeksiyon, serbest greftle anterior destek: Peer, 1937. Total nazal kartilaj rezeksiyonu, serbest kıkırdak otogreft ile ön destek: Galloway, 1946. Septal cerrahide rinoplastik yaklaşım: Foman, 1948. Kaudal septum, anterior septal açı, üst lateral kıkırdaklar ve nazal valv ilişkisini ön plana çıkarmıştır.

3. Konservatif Septal Cerrahi Sınırlı doku eksizyonu, buna karşın mobilizasyon ve repozisyone etme temeline dayanan, konservatif septoplasti konsepti; geniş rezeksiyonu esas alan submuköz rezeksiyon (SMR) tekniğinin yerini almıştır. Septoplasti konsepti, Cottle (1958), Goldman ve Smith’in katkılarıyla güncellik kazanmıştır. Septum, maksiller ve frontal kemiklerin nazal prosesleri arasında çizilen vertikal bir çizgiyle anterior ve posterior segmentlere bölünebilir. Posteriorda bulunan deviasyonlar klasik Killian yaklaşımıyla rezeke edilebilirken, anterior yerleşimli deviasyonlar konsevatif septoplasti tekniğiyle düzeltilmelidir. Septal cerrahi, 1) Burun tıkanıklığında, 2) Estetik rekonstrüksiyona yönelik olarak kombine septorinoplasti biçiminde, 3) Rekürren sinüzit tedavisinin bir bileşeni olarak, 4) Epistaksis kontrolüne yönelik olarak, 5) Nonobstrüktif horlama tedavisinde endikedir.

4. Rinoplastide Septumun Önemi Nazal septumun işlevleri şöyle sıralanabilir: 1) Eksternal burun desteği sağlamak, 2) Hava akımının düzenlenmesi, 3) Nazal mukozanın desteklenmesi. Deviasyonlu burunlarda, Redüksiyon rinoplastide, Nazal dorsum desteği olarak, Augmentasyon için greft materyali olarak, Rinoplastiden bağımsız septal problemin çözümü için septum, rinoplastik girişimlerde gözönünde bulundurulmalıdır. Septum nazal piramidin ana destek noktası olup, tüm eksternal nazal deviasyonlarda rol alır. Bundan dolayıdır ki, septum düzeltilmeksizin yapılan osteotomiler eksternal piramidde istenen düzelmeyi sağlamaz.

5. RİNOPLASTİ VE SEPTOPLASTİDE EKSTERNAL YAKLAŞIMAndrew S. Jones, Dep. Of ORL,University of Liverpool, UKClin. Otolaryngol. 1991, 16, 97-99 Dekortikasyon; eksternal nazal cilt-cilt altı dokusunun ‘de-gloving’ tekniğiyle kaldırılması. Rethi, Budapeşte, 1921. Nazal tip ekspozisyonu için yüksek kolumellar transvers insizyonunu tanımlamıştır. Diseksiyonu nazal dorsuma uzatmamıştır. Gerçek anlamda burun sırtı, nazal septum ve nazal kaviteye uzanan eksternal yaklaşım 1950’lerde Sercer tarafından geliştirilmiştir. Bu yaklaşım Goodman, Padovan, Jugo, ve Anderson tarafından popüler hale getirilmiş ve Batı Avrupa’dan çok Kuzey Amerika’da popüler olmuştur.Özellikle 1980’li yıllardan itibaren bu yaklaşım kendini kabul ettirmiştir.

6. Eksternal yaklaşım:’ Operation under the open sky’ Goodman, açık tekniğin görece olarak daha az popüler oluşunu, cerrahların burun sırtını çıplak olarak değil ciltle kaplı olarak görmeyi yeğlemelerine bağlamıştır. Oysa ki burun sırtının direkt olarak görülmesine elverdiği için açık teknik cerraha büyük kolaylık sunmaktadır. Eğitim alma sürecindekilere önerilmekle beraber teknik olarak zordur. Burun sırtının net olarak görülmesine olanak tanıyan eksternal yaklaşımda, sutürler ile düzeltme sonrası tam fiksasyon sağlanabilir. Üst lateral kıkırdaklar septuma sutüre edilebilir, araya kıkırdak greftler yerleştirilebilir. Açık tekniğe yönelik eleştiriler daha çok kolumelladaki minimal skar dokusu üzerinde yoğunlaşmıştır, oysa ki bu durum birkaç ay içinde tama yakın düzelme gösterecektir. Post op. uzamış tip ödemi ve burun ucunda hissizlik açık teknikte daha yaygın.

7. Padovan’a göre eksternal yaklaşım endikasyonları: 1) Ciddi travmatik nazal piramid deformiteleri, 2) Uzun bir burun yapısının eşlik ettiği nazal hump, 3) Belirgin kıkırdak septal deformitelerin eşlik ettiği nazal hump, 4) Yarık damak-dudak veya maksiller anomalilerin eşlik ettiği nazal deformiteler, 5) Ciddi anterior septal deformiteler, 6) Alar kollaps ve skar formasyonuna ikincil vestibül darlıklarında nazal vestibüle giriş için, 7) Piriform apertüre yaklaşım amacıyla, 8) Üst kıkırdak deformitelerinin düzeltilmesi, 9) Kolumella, nazal dorsum ve prespinal sahanın augmentasyonu için, 10) Doku kaybına bağlı olarak implant yerleştirilmesinin gerektiği vakalar , 11) Nazal deformitenin preop iyi değerlendirilemediği vakalar , 12) Çok ileri derecede deforme septumlar, olarak sıralanabilir.

8. EKSTERNAL YAKLAŞIM OLMAKSIZIN GERÇEKLEŞTİRİLMESİ ÇOK GÜÇ OLAN CERRAHİ İŞLEMLER: 1) Septumun çıkarılması ve tekrar yerine yerleştirilmesi, 2) Nazal kemiklere delik açılması, 3) Geniş bir burun sırtının daraltılması olarak sayılabilir.

9. CERRAHİ TEKNİK-1: - Düz transverse kolumellar insizyon yerine W-plasti ( ters-V, Goodman ) insizyonu. Merdiven tarzı insizyon? Padovan insizyonu? • Transverse midkolumellar ters-V insizyonu, burun lateral kısmına uzatılır ve nazal rim’in her iki yanına uzanacak biçimde 1-2 mmlik ikinci bir insizyon yapılır. Bu insizyonlar kolumella lateralinden birleştirilir.Cilt keskin diseksiyonla kaldırılır. Bu aşamada alar kartilajların medial kruralarının ön kısımlarının korunması için özen gösterilmelidir! • İnsizyona dik açıyla çalışılarak kubbe ve her bir alar kartilaj dorsal yüzeyindeki cilt eleve edilir. Diseksiyon makası kubbe cildinin altından sokularak medialden laterale doğru ilerletilir ve nazal rimden bu kısımlar görünür hale getirilir.Bu işlem yapılırken subkütan doku alar kıkırdaklarla gerilim altındaki dorsal nazal cilt dokusu arasına yerleşmiş olmalıdır. • Dorsal nazal cilt, nazal kemikler için en iyi görüş açısını sağlayacak biçimde eleve edilir. Nazal tip ligamenti de genellikle bu aşamada kesilir. Procerus kası için bağlantı noktası oluşturan cilt altı fibrokonnektif doku, cilt altına yakın çalışılarak eksize edilir.

10. CERRAHİ TEKNİK-2: • Fibröz doku alar kıkırdaklar arasında bırakılarak diseksiyon tamamlanır. Bu aşama nazal tip rekonstrüksiyonu için önemli olup, özellikle bulböz nazal tip durumunda önemi artar. • Kaudal septal kıkırdak için uygun ekspozisyon sağlanması için, alar yapılar keskin diseksiyonla ayrılır. Septo-kolumellar ligamanlar ayrılır, mukoperikondrium insize edilir. Doğru plan bulunup septal kıkırdak açığa konur. Üst lateral kıkırdaklar septumdan ayrılır. • Daha sonraki aşamada septoplasti/ rinoplasti gerçekleştirilir. Augmentasyon yapılacaksa direkt görüş altında greft sütüre edilerek fiksasyon sağlanır. • Hedeflenen işlem gerçekleştirildikten sonra kıkırdak eksternal nazal yapılar yerine iade edilir, ve 4/0 absorbabl sütürler ile sabitlenir. Üst lateral kıkırdaklar birbirine ve septuma yaklaştırılmak için sutürlenir. Aynı işlem alar kıkırdaklar için daha gevşek olmak üzere yapılır. Mukoperikondral flepler de septuma iade edilir.

11. CERRAHİ TEKNİK-3: • Kolumella insizyonu 6/0 prolen, rim insizyonları 4/0 absorbabl sutürlerle kapatılır. Bazı otörler 2 gün kalacak bir drenin yerleştirilmesini, çünkü 24 saatte 25 ml kan birikeceğini öne sürerler. Dren yerleştirilirse glabelladan veya interkartilajinöz bölgeden çıkarılmalıdır. Bununla beraber çoğu cerrah dren kullanımını frontonazal bölgede geniş çalıştıklarında yeğlemektedirler. • Nazal dorsum drenajı için bilateral interkartilajinöz insizyonlar yapılabilir. Tamponlar 24-48 saat yerinde bırakılır.

20. İLERİ DERECE SEPTAL DEVİASYONLARDA FARKLI YAKLAŞIMLARBrongo S.et al, Napoli, Annals of Plastic Surgery, Vol. 45, No.5 , November 2000 • İlk kez 1952’de King ekstrakorporeal olarak şekillendirilip yerine konmasını savunmuştur. Bunun için açık tekniğin daha uygun olacağı Rethy tarafından öne sürülmekle beraber, rezidüel kolumellar skar dokusu her hasta tarafından iyi tolere edilmemektedir. Bunun önüne geçmek için ilk kez Holmström ve Luzi’ nin kullandığı pararhinal insizyon önerilmiş. • Bu insizyon medial krus kaudalinin hemen lateralinden başlar ve narix sınırı boyunca lateral krus ucuna doğru devam eder. ŞEKİL! • 8 hastada pararhinal insizyon ve açık teknik kullanılarak septorinoplasti yapılmış, bunların tümünde istenen morfolojik sonuçlar ve nazal respiratuar fonksiyona ulaşılmış. Hastalar anterior rinomanometrik testle değerlendirilmiş. • 1 hastada submukozal hematom olurken, hiçbir hastada spontan septal dislokasyon olmadı. 5 hastada ise 3 ay içinde spontan düzelen geçici nazal tip ödemi olmuş. • Sağladığı intraop görüş açısı transkolumellar insizyona göre daha iyi olmamakla birlikte estetik açıdan daha kabul edilebilir bir yöntem olduğu düşünülmektedir.

21. L-STRUT VESPREADER GREFT Osseokartilajinöz bileşkenin dorsal kenarından septal açıya ve anterior nazal spine doğru uzanan kıkırdak destek dokusuna L-strut veya strut adı verilir. Düz kıkırdaktan oluşan bir yapı olarak korunması gerekir. Dorsal kısmı ile üst lateral kıkırdakları destekler ve burun ön projeksiyonunu oluşturur. Kaudal kısmı interdomal ligaman aracılığıyla nazal tip desteği sağlar, kolumella ve üst dudak biçimlenmesine yardımcı olur. Strutta rezeksiyon yapılırsa nazal tip projeksiyon kaybı, kolumellar retraksiyon, nazal valv kollapsı, ve saddle nose’ye yol açabilir. Strut’un genişliği en az 1.5 cm olmalıdır. Bu noktadan hareketle dorsal septal kısım ve valv bölgelerinin en iyi gözlendiği teknik açık tekniktir. ŞEKİL! Burun dorsumunda septum ile üst lateral kıkırdak arasındaki mesafeyi artırarak internal nazal valvi genişletmek amacıyla kullanılan grefte ‘Spreader Greft’ adı verilir. Burun dorsum rekonstrüksiyonlarında, septumun yüksek deviasyonlarının tamirinde, burun sırtı dar, nazal kemiği kısa olup hump deformitesi olan vakalarda,hump’ın alınması ile gelişen open roof deformitesinin düzeltilmesi esnasında internal nazal valv desteği için spreader greft kullanılabilir. ŞEKİL!

22. SEPTONAZAL DEVİASYONLAR İÇİN PRATİK BİR SINIFLANDIRMA VE SEPTAL CERRAHİ KILAVUZUB.Guyuron, C.Uzzo, Cleveland,ABD, Plastic and Reconstructive Surgery, 1999, 104, 7. -1224 hastaya uygulanaan septal cerrahileri değerlendirerek septal deviasyonlarda 6 farklı kategori oluşturmuşlar. Bunların her biri için farklı cerrahi stratejileri geliştirmişler. 93 hasta bu standardizasyon uyarınca sınıflandırılarak opere edilmiş. • 93 hastanın dağılımı: • Septal tilt: 40% vakada mevcut. Anterior açık/ Killian / Transfixion teknik. • C-şekilli antero-posterior: 32% vakada izlenmiş. Anterior açık teknik. • C-şekilli sefalo-kaudal: 4% vakada izlenmiş. Anterior açık teknik. • S-şekilli antero-posterior: 9% vakada saptanmış. Anterior açık teknik. • S-şekilli sefalo-kaudal: 1% vakada varmış. Anterior açık teknik. • Lokalize spur şeklinde: 14% vakada mevcut. Killian tekniği önerilir. - Sonuç olarak tek bir septoplasti prosedürünü savunmak yerine deviasyonun tipine göre müdahale biçiminin belirlenmesi, yani ‘probleme göre çözüm’ üretilmesinin doğru olacağı öne sürülmüştür.

23. TARDY’E GÖRE AÇIK TEKNİK ENDİKASYONLARI: 1) Ciddi deforme burunlar, 2) Asimetrik alar kıkırdaklar, 3) Tip greft sutürlenmesi, 4) Augmentasyon rinoplasti, 5) Yarık damak ve kopleks nazal deformiteler, 6) Geniş septal perforasyon onarımı, 7) Nazal tümör eksizyonu, 8) Ciddi nazal tip projeksiyon fazlalığı / eksikliği, 9) Zor revizyon rinoplastiler, 10) Eğitim amaçlı olarak sıralanabilir.

24. -İnsizyon standart ve açıkta -Geniş diseksiyon -Tam ekspojur -Tam analiz -Hemostaz mümkün -Cerrahi manevralar çeşitli -Amaç ideal anatomi -Op. zamanı uzun -Ödem artmış -Skar gözlenebilir -Revizyon olasılığı <5% -İnsizyon fleksibl ve gizli -Sınırlı diseksiyon -Sınırlı ekspojur -Sınırlı analiz -Hemostaz zor -Cerrahi manevralar standart -Amaç estetik kontür -Op. süresi daha kısa -Ödem az -Minimal skar -Revizyon olasılığı >5% AÇIK TEKNİK YAKLAŞIM İLE ENDONAZAL YAKLAŞIM ARASI FARKLAR

25. AÇIK TEKNİĞİN GETİRDİĞİ AVANTAJLAR 1) Binoküler görüş, 2) Bimanuel manipülasyon şansı, 3) Kanama kontrolünün bipolar koter ile yapılabilmesi, 4) Deformitelerin direkt gözlenebilmesi, 5) Kaudal ve dorsal septum cerrahilerinde uygulama kolaylığı, 6) Kalıcı sutürlerin rahat kullanılabimesi, 7) İnterkartilajinöz insizyon yapılmadığından internal nazal valvin korunması, 8) Kıkırdak greftlerin yererine en uygun şekilde koyulabilmesi ve stabilizasyonun sağlanabilmesi, 9) Septal kıkırdak ile üst lateral kıkırdağı birbirinden ayırarak rekonstrüksiyon yapılabilmesi, 10) İntraop. tur kullanılabilmesi, 11) Yarık damak dudak patolojilerine daha uygun yaklaşımı mümkün kılması, 12) Cildin daha rahat inceltilebilmesi.

26. AÇIK TEKNİK RİNOPLASTİ SONUÇLARI • Adamson, kendi serisinde 9 olguda (6.3%) komplikasyon bildirmiş. Post op. Kanama, minör enfeksiyon, sutürlerin açılması, septal perforasyon, gibi komplikasyonlardan sadece bir tanesi ( dikişlerin açılması ) açık tekniğe bağlı komplikasyon olarak değerlendirilmiştir. Kolumella skarına bağlı revizyona alınan olgu yok, revizyon oranı 5.7%. • Daniel, 400 olgudan 3’ünde (0.75%) kolumella skarı gözlemiş. İnterkartilajinöz insizyon sonrası skar olasılığı 10-15%! • Çok yüzeyel flep elevasyonlarında kolumellar flep nekrozu görülebilir. Ayrıca hematom, insizyon bölgesi civarında enfeksiyon ve sıkı bandaj cilt nekrozundan sorumlu tutulmaktadır. Flep nekrozu ve skar deformitesinden korunmak için a) insizyon kolumella ortasından, en dar yerinden yapılmalı, b) derin yumuşak-gözenekli dokular avasküler planda çalışılmalı, c) marjinal insizyon ve flep elevasyonu gereğinden fazla laterale götürülmemeli, d) sutüre ederken dokuların gergin kalmamasına dikkat edilmelidir. • Suudi Arabistan’dan bildirilen bir seride Bafaqeeh, Arap ırkında 22% oranında kolumellar insizyon skarıyla karşılaştığını bildirmiştir. • Gruber, Rohrich, Jugo, Gunter, Toriumi, ve Johnson vakalarında açık tekniği ilk tercih olarak kullanmaktadırlar.

27. Nazal Anatomik Terminoloji Ala: Nostrilin lateral kenarını oluşturan kıkırdak ve yumuşak doku. Alar Girinti: Alar kıkırdakların hemen lateralinde burun ve yanağı birbirinden ayıran girinti. Dom: Tip bölgesinde middle krusun en belirgin segmenti olan kıkırdak yapı. İnfratip: Nostrillerin tavanından geçen çizgi ile burun tipi arasında kalan kısım. Kolumella Kırılma Noktası: Kolumellanın en uç noktası, genellikle medial krus-mddle krus geçiş bölgesidir. Lobül: Burnun 1/3 distal hareketlikısmını tanımlar, burun tipini, alar kıkırdakları, kolumellayı, ve membranöz septumu içerir. Nazion: Orta hatta burun kökünün en derin noktası. Nazolabial sulkus: Aar kıkrdakların laterali ile yanak arasından başlayarak üst dudak kşesine inen oblik girinti. Rhinion: Burun dorsumunda kıkırdak-kemik birleşim yeri ( Keystone Area ). Septal Açı: Dorsal ve kaudal septumun birleştiği nokta. Zayıf Üçgen ( Soft Triangle ): Kolumella ile alanın birleşim yerinde kıkırdak destek içermeyen üçgen. Subnazale: Orta hatta kolumellanın üst dudakla birleştiği nokta. Supratip Kırılma Noktası: Tipin sefalik kısmında lobülün üst lateral kıkırdak ile birleştiği bölge. Tip: Her iki dom, supratip ve kolumellar kırılma noktaları arasındaki alan. Trikion: Alında orta hatta saçın başlama noktası.

28. AKUT NAZAL TRAVMADA AÇIK TEKNİĞİN YERİ -Burun travması sonucu fraktür en çok, kıkırdak-kemik septum birleşim bölgesi ve etmoidin perpendiküler laminasında oluşur. Bunların yanında frontalden gelen travmalar kaudal septum ve/veya anterior maksiller spine’da kırıklara neden olabilir. Kıkırdak dorsum, alar kıkırdak ve sagging deformitelerinde açık teknik tercih edilmelidir. -Sagging ( Sarkma ) deformitesi: Kıkırdak-kemik bileşkesini ilgilendiren ‘saddle nose’ deformitesinin özel bir türü olup üst lateral kıkırdağın nazal kemikten ayrılarak uzaklaşması ile karakterizedir. Rhinionda depresyon tipik bulgudur. Sagging deformitesinin en iyi tedavi metodu ise total septal rekonstrüksiyon ve deformite bölgesine destek doku yerleştirilmesidir.

29. AÇIK TEKNİK KOMPLİKASYONLARI-1 • Alar kıkırdak kesileri: 2.3%-4% sıklığında bildirilen bu komplikasyonda medial krus orta kısmı ve lateral krus başlangıç kısmı en çok travmatize olan bölgelerdir. Kolumellar flep iki taraflı simultane kaldırılmalıdır. Tamir edilmemiş kıkırdak kesileri çentiklenme ‘notching’ deformitesine yol açarlar. • İnraop. Kanama: Padovan’a göre 250 cc üzerindeki kanama miktarı aşırı olarak değerlendirilir, anterior nazal spin’e yapıacak müdahaleler nazopalatin arterden kanamaya yol açabilir. • Septal Mukoperikondrium Yırtıkları: Padovan’a göre 5.5% sıklıkla oluşmaktadır. • Hematom, apse ve enfeksiyon: Olgularda kemik talaş bırakılımşsa, allogreft kullanıldıysa,anterior nazal tampon konmuşsa, perkütan lateral osteotomi yapılmışsa, cilt ve paranazal sinüs enfeksiyonları kliniğe eşlik ediyorsa , DM gibi metabolik hastalıklar mevcutsa lokal infeksiyon riski artmaktadır.

30. AÇIK TEKNİK KOMPLİKASYONLARI-2 5) Dikişlerin Açılması: Altı günden önce dikişlerin açılması ve yara dudaklarının birbirinden uzaklaşması zaman zaman raslanabilen bir durumdur. Yara dudaklarını resutüre emekten kaçınılmamalıdır, aksi takdirde trap-door ( kapan) deformitesi görülebilir. 6) Zayf üçgende çentik deformitesi: Zayıf üçgen bölgesinde laeral krusun kesilmesi lateral krusların kaudal kenarından içeri bükülerek çentik deformitesi oluşturmasıyla sonuçlanır. 7) Düğme deliği deformitesi: Dom konveksitesinin belirgin olduğu vakalarda cilt-cilt altı dokusu travmatize edilerek ciltten çıkılırsa daha sonra cilt, cilt altı dokusu kendi üzerine kıvrılarak düğme deliğine benzer deformiteyle iyileşir. 8) Kolumella İnsizyon Skarı: Padovan’a göre 0.9%, Daniel’e göre 2% olarak öne sürülmüştür. Triamcinolone enjeksiyonu? Revizyon için en az 9 ay beklenmelidir. Kolumellar arter kesisiyle ilişkisiz olduğu düşünülmektedir. 9) Epifora: Anterior nazal tampon bulunduğu sürece epifora beklenir, Levine lateral osteotomi yapılan hastalara gerçekleştirilen DSRlerde lakrimal sistemde herhangi bir travma izine raslamadığını bildirmiştir.

31. AÇIK TEKNİK KOMPLİKASYONLARI-3 10) Anozmi: Champion hastaların 10%’unda 6-18 ay içerisinde düzelen geçici anozmi gözlemlediğini bildirmiştir. 11) İnsiziv dişlerde his kusuru: Nazopalatin sinir harpazlanması postop. İnsiziv dişerde ve posteriorundaki mukozada hissizlik ve ağrıya yol açabilir, dişlerde kalıcı diskolorasyon görülebilir. 12) Nazal dorsum kıllanmasında artış: Dorsum vaskülarizasyonunun artışına ikincil? 13) Greft Rejeksiyonu: Otojen greftlerde ekspoze olan kısmın kesilmesi ve antibiyotik başlanması yeterli olabilirken alloplastik materyalerde reaksiyon başlamış ise greft dışarı alınmalıdır.

32. AÇIK TEKNİĞİN DİĞER ENDİKASYONLARI • Burun dorsumunu tutan neoplastik oluşumlar: a) Nazal Dermoid: Burun dorsumunan yaklaşımda hastalar orta hat insiyonu skarından şikayetçi olurlar, açık teknik yaklaşımda ise şu avantajlar bulunmaktadır: İyi kozmetik sonuç, geniş ekspojur nedeniyle osteotomilerin kontrollü yapılması, kribriform plate alanına hakim olma şansı. b) Muköz Kistler: c) Anjiolipom: 2) Herediter Hemorajik Telanjiektazi: 1960, Saunders, dermoplasti. Atake septum mukozası eksize edildikten sonra split-thickness cilt grefti tatbik edilmektedir. Bridger, bu yöntemin açık teknikle yapılmasını savunmuşur. 3) Pediatrik Septorinoplastiler: SMR  Gelişimsel problemler, Cottle  Başarısızlık,

33. 3) Pediatrik Septorinoplastiler: Crysdale, anterior nazal spinin posteriorunda kalan problemlere endonazal, anteriorunda kalanlara ise açık teknikle yaklaşılmasını savunmuştur. <8 yaş için op. önermemektedir. Jugo, çocuklarda ekstrakorporeal total septal rekonstrüksiyonun yapılabileceğini öne sürmüştür. Kolumella insizyonu ve flep elevasyonunun çocuklarda gelişimsel bir soruna yol açmadığı Hage tarafından öne sürülmüştür. Pediatrik septorinoplastilerin bazı özellikleri: a) Septal kıkırdak posteriordan anteriora doğru kalsifiye olduğundan çocuklarda septumun büyük kısmı kıkırdaktır. b) Vomer ve kıkırdak septum ventralinden şerit biçimli eksizyonlar hariç, eksizyondan mümkün olduğunca kaçınılmalıdır. c) Kıkırdak eksizyonu yapılsa bile ezilmemiş kıkırdak ile rekonstrüksiyon yapılmalıdır. d) Anterior nazal spine dokunulmamalıdır. e) Posteror kondrotomiler üzerinde fikir birliği yoktur. f) Her türlü osteotomi rahatlıkla yapılabilir.

34. Mikroskobik Özellikler -Enflamatuar cevap olmamalı, -Kontaminasyon yaratmamalı, -Enfeksiyona dirençli olmalı, -Degrade olmamalı, -Patojen taşımamalı, -Karsinojenik olmamalı, Makroskobik Özellikler -Uygun fiziksel özellikleri olmalı, -Şekil ve hacmini korumalı, -Rezorbe olmamalı, -Kolayca çıkarılabilmeli, -Pozisyonunu korumalı, -Şekillendirilebilmeli, -Değiştirilebilmeli, -Kolay bulunmalı, -Ucuz olmalı. RİNOPLASTİDE KULLNILAN GREFT VE İMPLANT MATERYALLERİ

35. GREFTLER: I. OTOJEN KIKIRDAK GREFTLER a. Septal kıkırdak, ‘Turkish delight’ b. Auriküler kıkırdak, c. Kostal kıkırdak, II. OTOJEN KEMİK GREFTLER a. İliak krest, b. Etmoid perpendiküler laminası, c. Parietal kemik, III. TEMPORAL KAS FASYASI Rezorpsiyon? İMPLANTLAR I. BİYOLOJİK İMPLANTLAR a. Homogreft b. Xenogreft II. SENTETİK İMPLANTLAR a. Silikon, b. Silastik, c. Polyamid meş, d. Polietilen terephalat ( Dacron ), e. Yüksek dansiteli Polietilen ( Medpor ) f. Politetrafloroetilen; -Proplast, -Teflon, -Gore-tex. GREFT VE İMPLANT MATERYALLERİ

36. NAZAL GREFT VE İMPLANTLARIN KLİNİK KULLANIMI • Nazion: Temporal adale fasyası, septal veya auriküler kıkırdak, • Nazal Dorsum: Kostal kıkırdak, Gore-tex, • Tip ve kolumella: Septal kıkırdak ( kolumellar strut grefti), auriküler kıkırdak, kostal kıkırdak, • Alar bölge: Auriküler kıkırdak.

37. Bir cerrah, bir aslanın yüreğine, bir kartalın gözlerine, bir kadının ellerine, bir azizin sabrına, bir kuzunun yumuşaklığına, bir filin idrar torbasına sahip olmalıdır. ESKİ BİR TIP YAZITINDAN. http://hastaneciyiz.blogspot.com Sağlık Slayt Arşivi: