La Psychothérapie Focalisée sur le Transfert (TFP) pour les troubles graves de la personnalité

1. La Psychothérapie Focalisée sur le Transfert (TFP) pour les troubles graves de la personnalité Frank Yeomans, MD, PhD PERSONALITY DISORDERS INSTITUTE Weill Medical College of Cornell University www.borderlinedisorders.com Neuchâtel 25 juin 2007

2. PERSONALITY DISORDERS INSTITUTE Weill Medical College of Cornell University Otto F. Kernberg, M.D., Director John F. Clarkin, Ph.D., Co-Director Ann Appelbaum, MD James Hull, PhD Eve Caligor, MD Paulina Kernberg, MD Jill Delaney, MSW Mark Lenzenweger, PhD Diana Diamond, PhD Kenneth Levy, PhD Pamela A. Foelsch, PhD Armand Loranger, PhD Kay Haran, PhD Michael Stone, MD Frank E. Yeomans, MD

3. Bibliographie de base • www.borderlinedisorders.com • Clarkin JF, Yeomans FE, & Kernberg OF (2006). Psychotherapy for Borderline Personality: Focusing on Object Relations. Washingon, DC: American Psychiatric Press. • Yeomans FE, Clarkin JF, & Kernberg OF (2002). A Primer of Transference-Focused Psychotherapy for the Borderline Patient. Northvale, NJ: Jason Aronson.

4. Bibliographie (suite) • Yeomans FE, Selzer MA, & Clarkin JF. (1992). Treating the Borderline Patient: A Contract-based Approach. New York: Basic Books • Kernberg PF, Weiner AS, & Bardenstein KK (2000). Personality Disorder in Children and Adolescents. New York: Basic Books • Stone, M. The Fate of Borderline Patients: Successful Outcome and Psychiatric Practice. New York: Guilford Press (1990).

5. Bibliographie (suite) Clarkin, JF; Levy, KN; Lenzenweger, MF; Kernberg, OF (2007). Evaluating three treatments for Borderline Personality Disorder. American Journal of Psychiatry 164:6. Levy, KN; Meehan, KB; Kelly, KM; Reynoso, JS; Clarkin, JF; Lenzenweger, MF; & Kernberg, OF (2006). Change in attachment and reflective function in the treatment of borderline personality disorder with transference focused psychotherapy. Journal of Consulting and Clinical Psychology 74:1027-1040.

6. Bibliographie (suite) Levy KL, Clarkin JF, Yeomans FE, Scott LN, Wasserman RH, Kernberg, OF: The Mechanisms of Change in the Treatment of Borderline Personality Disorder with Transference Focused Psychotherapy. Journal of Clinical Psychology, 62(4), 481-502 (2006).

7. FIGURE 1 Relationship between familiar, prototypic, personality types and structural diagnosis. Severity ranges from mildest, at the top of the page, to extremely severe at the bottom. Arrows indicate range of severity. Kernberg & Caligor (2005). A psychoanalytic theory of personality disorders. In: Major Theories of Personality Disorders, 2nd Ed. Eds: Clarkin & Lenzenweger. NY, Guilford, 115-156.

8. Les traitements • Psychopharmacologie • Thérapies cognitives behaviorales • Thérapie comportementaliste dialectique (DBT) • Thérapie centrée sur les schémas • Autres • Les Psychothérapies psychodynamiques • Les psychothérapies de soutien et mixtes • Thérapie basée sur la mentalisation(MBT) • Psychothérapie Focalisée sur le Transfert (TFP)

9. La Dyade de Relation d’objet[N.B. La représentation internalisée n’est pas une représentation exacte de l’expérience vécue] . leSoi l’Autre un affect

10. L’Organisation Clivée

11. l’Organisation Normale

12. . Le Monde Intérieur du Patient S1 a1 O1 S = représentation de soi-même O = représentation de l’objet a = l’affect Exemples S1 = Personnage faible et abusé O1 = “ sévère/autoritaire/abusif a 1 = la peur S2 = personnage infantile/dépendent O2 = “ idéal/nourrissant a2 = l’amour S3 = personnage puissant/contrôlant O3 = “ faible/esclave a3 = la rage S2 O2 a2 O3 a3 S3 etc..

13. Le vécu de soi-même …et du thérapeute Le Monde Intérieur du Patient S1 S1 O1 a1 S2 S2 a2 O2 S3 O3 S3 a3

14. INTERACTIONS DE RELATIONS D’OBJET: OSCILLATIONS Rep-Objet Rep-Soi Peur, Soupçons,Haine Persécuteur Victime Peur, Soupçons, Haine Persécuteur Victime (Les oscillations sont inconscientes et se repèrent dans le comportement)

15. Exemple clinique d’oscillations:l’exemple du livre • Observer • Stimuler la capacité du patient d’observer • Le processus interprétatif • “Si vous me voyez ainsi, ce serait logique de…” • “C’est difficile de voir/accepter cela en vous…” • “Nous sommes d’accord à propos de l’émotion, mais nous ne le sommes pas à propos de son origine (source)” • “Si vous arrivez à prendre conscience de cela, vous serez capable de le contrôler et le maîtriser.”

16. INTERACTIONS DE RELATIONS D’OBJET : DÉFENSE Peur, Soupçons, Haine Persécuteur Victime Opposé Attention, Protection Amour Parent parfait Soin à l’enfant

17. TROIS CANAUX de COMMUNICATION • #1 Verbal • #2 Non-Verbal • #3 Contretransfert La prédominance des canaux #2 et #3 pendant la première période de la thérapie (MN)

18. Les Relations entre stratégies, tactiques et techniques STRATÉGIES Les objectifs globaux TACTIQUES Lestâches, séance parséance TECHNIQUES Comment viser ce qui se passe à un moment donné

19. La thérapie: une méthode et une relation Les méthodes de thérapie – les techniques spécifiques – guident le thérapeute et l’aident a se servir de l’expérience vécue avec le patient – qui est une relation réelle pour chaque participant – comme une occasion de comprendre et de changer plutôt que de répéter et perpétuer la réalité bornée et insatisfaisante qui est celle du patient

20. STRATEGIES de la TFP STRATEGIE 1:Définir les relations d’objet prédominantes STRATEGIE 2:Observer et interpréter les renversements de rôle STRATEGIE 3: Observer et interpréter les liens entre des dyades objectales qui se défendent les unes contre les autres, maintenant ainsi le conflit et la fragmentation interne STRATEGIE 4:Intégrer les représentations clivées de soi et de l’autre. Explorer la capacité du patient à éprouver une relation différemment dans le transfert, et revoir les autres relations significatives du patient dans la perspective de ce changement.

21. Les TECHNIQUESLes interventions dans l’immédiat fondées sur une compréhension globale • La clarification, la confrontation, et l’interprétation • L’analyse continuelle du transfert • La gestion de la neutralité technique • L’utilisation du contre-transfert

22. Interprétation • Une tentative de comprendre le fonctionnement du psychisme par l’apport d’un insight à propos de l’impact des matériaux inconscients sur la pensée, l’état affectif, et le comportement de l’individu • Les interprétations s’adressent à des conflits intrapsychiques

23. Interprétation (suite) • Chez les borderlines, les conflits sont basés sur le manque d’intégration de l’identité (des dyades) • L’interprétation essaie de faire comprendre la motivation du clivage qui reste à la base du psychisme du patient • Ex: “Vous êtes persuadé que je vais vous faire mal à la fois à cause de vos expériences passées et aussi à cause de ce que vous supposez en moi qui pourrait trouver son origine en vous.”

24. Interprétaton (suite) • Les interprétations utilisent les informations obtenues par la clarification et la confrontation pour créer des liens entre ce dont le patient est conscient et la partie inconsciente d’un conflit

25. Les étapes de l’interprétation • Comprendre/identifier l’état de soi-même dans le moment présent; • saisir le vécu du thérapeute par le patient, dans le moment présent; • considérer le vécu du thérapeute au moment présent, et le fait qu’il peut être différent de celui du patient; • mettre en contraste le vécu immédiat du soi et du thérapeute avec celui à d’autres temps (viser le clivage); • mettre en évidence les raisons du clivage; • transposer le tout dans le contexte d’autres relations.

26. La neutralité technique • Le thérapeute qui intervient à partir d’une position de neutralité évite de prendre position pour l’une ou l’autre des forces impliquées dans les conflits du patient • Le thérapeute maintient la position d’un observateur neutre par rapport au patient et ses difficultés • Ceci dit, le therapeute s’allie avec le “moi observateur” du patient et reste du côté du traitement et de la santé

27. La neutralité technique • Maintenir une distance égale: -du ça - du Moi agissant - des elements précurseurs du surmoi (pos. et nég.) - de la réalité externe • Ceci ne veut pas dire une attitude indifférente, distante, monotone (se montrer engagé dans le traitement)

28. Pourquoi la neutralité? • La neutralité permet de rediriger les conflits du patient dans la thérapie • Elle permet au thérapeute d’observer les relations d’objet actives dans le moment présent • Elle renforce le moi observateur du patient • Les interprétations offertes à partir d’une position de neutralité facilitent l’intégration des représentations clivées de soi et de l’autre

29. L’abandon de la neutralité • L’abandon de la neutralité fait partie des stratégies de la TFP • Il est permis quand les passages à l’acte dangereux ne peuvent pas être contenus par la confrontation ni par l’interprétation • L’abandon de la neutralité qui n’est pas nécessaire résulte du contre-transfert

30. Définition du Contre-transfert • La totalité de la réaction émotionelle du thérapeute face au patient “Contre-transfert dans le sens large” • Le transfert du thérapeute sur le patient Cette perspective classique vise le thérapeute • Les réactions du thérapeute au transfert du patient Cette perspective kleinienne vise plutôt le patient

31. La double face du contre-transfert • Il est le “3ème canal de communication” et sert comme source essentielle de renseignements à propos du monde interne du patient et des relations d’objet activées dans le transfert, MAIS • Il peut perturber la capacité du thérapeute à comprendre le monde interne du patient et de communiquer efficacement avec le patient

32. 3ème canal de communication • Le patient limite exprime par les agirs ce qu’il ne peut pas exprimer, ou ressentir, par les mots • Les thèmes affectifs dominants et les relations d’objet sont exprimés par l’induction de pensées et de sentiments chez le thérapeute (l’identification projective) • Pour clarifier comment le patient ressent le thérapeute dans le transfert, on peut se poser la question “Comment est-ce qu’il me fait me sentir?”

33. Les TACTIQUES • La mise en place du contrat, le maintien du cadre du traitement et l’élimination des gains secondaires de la maladie • Le maintien des limites du traitement et le contrôle des actings • Le choix du focus d’intervention par l’observation des trois canaux de communication • L’adhérence aux priorités générales du traitement • Le maintien d’une perception commune de la réalité • L’analyse à la fois du transfert positif et négatif, et des défenses primitives • La régulation de l’intensité de l’engagement affectif

34. Le début du traitement Séances d’ évaluation Séances de contrat Séance de famille La thérapie la pré-thérapie la thérapie commence (ou pas) (nécessité de confronter le manque d’honnêteté) Objectif: Évoluer des passages à l’acte au transfert

35. L’Entrevue Structurale Définition: une méthode standardisée d’évaluation systématique de l’organisation de la personnalité qui, en même temps, encourage l’utilisation de l’insight et de l’intuition en se servant de l’interaction avec le patient pour guider l’évaluation Kernberg, O. Severe Personality Disorders, chapitres 1 et 2 (1984)

36. Les principes du contrat 0. Commencer avec une entente sur la nature des problèmes I. Définir les responsibilités du patient et du thérapeute II. Protéger la capacité du thérapeute de penser avec clarté et de réfléchir III.Permettre à la “dynamique” du patient de se déployer dans un cadre solide IV.Permettre l’anticipation des interprétations relatives aux déviations du cadre qui se présenteront plus tard dans la thérapie V. Offrir un cadre thérapeutique organisateur qui établit la thérapie comme ancre ou objet transitionnel dans la vie du patient

37. Exemples de menaces au traitement • Comportements suicidaires et auto-destructeurs • fatals • non-fatals • Pulsions homicidaires • Menaces au thérapeute; épier, traquer le thérapeute • Abandon du traitement • Mentir ou retenir des informations • Toxicomanie/alcoolisme • Troubles alimentaires non-contrôlés • Absences fréquentes • Appels téléphoniques excessifs; autres intrusions dans la vie du th. • Non-paiement des honoraires • Problèmes créés en dehors de la thérapie qui empêchent la continuité de la thérapie • Style de vie passif qui peut mettre en échec tout effort thérapeutique, afin de maintenir les gains secondaires de la maladie

38. Contrat concernant la suicidalité chez un(e) patient(e) Borderline chroniquement suicidairequi se sent poussée au suicide entre les séances Scénario I Pat. a des idées suicidaires mais sent qu’il peut se contrôler pat. n’appelle pas le thérapeute et en parle à la séance suivante

39. Pat. appelle le thérapeute qui lui rappelle le contrat. Patient va aux Urgences OU II. Pat. refuse. Le thérapeute remplit son devoir médical dans l’immédiat et dès que le cadre du traitement est de nouveau fonctionnel il discute avec le patient si la thérapie peut continuer Pat. va seul aux Urgences; pat. sort des Urgences et va à la séance suivante OU II. Hospitalisation conseillée Pat. d’accord, reprend sa therapie après la sortie OU Pat. refuse  thérapie terminée Scenario IIPat. sent qi’il n’arrive pas à contrôler l’impulsion

40. Pat. appelle la famille, des amis, le 911, etc. pour se faire hospitaliser Décision: admission ou pas Pat. appelle le thérapeute qui fait ce qu’il peut pour sauver la vie du pat. Dès que le calme et la neutralité reviennent, le thérapeute aborde la possibilité de continuer le traitement ou pas. Scenario III –Patient a fait une tentative de suicide

41. Les TACTIQUES - rappel • La mise en place du contrat, le maintien du cadre du traitement et l’élimination des gains secondaires de la maladie • Le maintien des limites du traitement et le contrôle des actings • Le choix du focus d’intervention par l’observation des trois canaux de communication • L’adhérence aux priorités générales du traitement • Le maintien d’une perception commune de la réalité • Les “réalités incompatibles” • L’analyse à la fois du transfert positif et négatif, et des défenses primitives • La régulation de l’intensité de l’engagement affectif

42. Le choix du matériel auquel on s’adresse • La hiérarchie de priorités • Le principe économique: l’on intervient là ou il y a le plus d’affects • Le principle dynamique: l’on procède de la défense ( de la surface) à la pulsion (au niveau plus profond)

43. Hiérarchie des priorités - I • Obstacles à l’exploration du transfert • menaces suicidaires ou homicidaires • menaces ouvertes à la continuité du traitement (p.ex., séances manquées fréquentes; évocation d’un arrêt de traitement) • malhonnêteté, retenue délibérée d’informations (mentir au thérapeute, refuser de discuter de certains sujets, silences qui occupent la plupart des séances) • transgressions du contrat (ne pas maintenir son poids, appels téléphoniques fréquents) • passages à l’acte dans la séance (abîmer les meubles du cabinet, refuser de sortir à la fin de la séance, crier) • passages à l’acte non-fatals entre les séances • propos triviaux ou dénués d’affectivité

44. Hiérarchiedes priorités (suite) • Manifestations de transfert • Se référant directement au thérapeute • Se référant non-verbalement au thérapeute (par ex., posture corporelle séductrice) • Inférées par le thérapeute (références à des figures d’autorité, à d’autres médecins, etc.) • La manière d’être avec le thérapeute • Matériel affectif non-transférentiel

45. L’évolution typique du traitement - 1 • mises à l’épreuve du contrat et du cadre, lutte pour le contrôle • insistance sur les canaux de communication non-verbal et contre-transferentiel • diminution des actings; la vie se calme plus ou moins, tandis que l’intensité des affects augmente dans les séances • prise de conscience de l’importance du thérapeute pour le patient et des défenses du patient contre celle-ci (thèmes d’attachement) • interprétation des défenses contre l’intégration

46. ThérapeutePatient Établit le cadre via le contrat Expérimente un lieu sûr pour s’exprimer et vivre les émotions qui émergent ↓ L’expression des affects inclut une interaction basée sur des dyades implicites de relations d’objets Observe l’action sans juger ou réagir Tente de comprendre/expliquer les relations d’objet sous-jacentes aux actions par 1 – Clarification 2 - Confrontation Augmente l’insight 3 – Interprétation ( favorisent une prise de conscience et diminuent davantage d’élaboration progresse vers une les obstacles) meilleure contextualisation meilleure intégration meilleure modulation des affects

47. L’évolution typique du traitement - 2 • alternance entre le “mauvais objet” projeté et le “mauvais objet” senti à l’intérieur (liée à l’alternance entre les transferts positifs et négatifs) • un cycle où le cercle des conflits devient plus restreint, plus contenu • l’intégration comme tentative mais sujet à des régressions fréquentes vers la position clivée • problèmes pratiques creés par les choix précédents dans la vie qui s’alignent mal avec l’état évolué

48. Indicateurs d’INTEGRATION et de CHANGEMENT STRUCTURAL • Commentaires du patient qui suggèrent une exploration plus profonde des commentaires du thérapeute; • le patient paraît capable d’accepter l’interprétation des mécanismes de défense primitifs; • le patient accepte de reconnaître l’aggression et la haine; • le patient tolère l’activité fantasmatique et le développement d’un espace transitionnel; • travail de perlaboration du Soi grandiose pathologique (chez les patients narcissiques); • l’évolution des transferts prédominants; • la capacité du patient d’éprouver de la culpabilité et d’entrer dans la position dépressive

49. Comment évaluer des changements internes? • cohérence • fonctionnement réflectif /mentalisation

50. Changement de la cohérence en fonction du temps et du traitement