Troubles du comportement chez un sujet dément et stratégies d’action pour les aidants.

1. Troubles du comportement chez un sujet dément et stratégies d’action pour les aidants. Olivier DEMEURE Neuropsychologue Aurore BERTAUX I.D.E

2. Objectifs pédagogiques • 1. Identifier les troubles du comportement devant faire évoquer un trouble des fonctions cognitives. • 2. Citer les éléments pouvant déclencher des troubles du comportement dans un contexte de démence. • 3. Décrire les principes de prise en charge des différents troubles du comportement dans un contexte de démence. • 4. Identifier les troubles du comportement devant faire proposer une institutionnalisation.

3. Ensemblehétérogène. • . Troubles affectifs et émotionnels ( anxiété, dépression, apathie) • . Troubles psychotiques (idées délirantes, hallucinations) • . Troubles comportementaux (agitation, agressivité, déambulation) • .Troubles des fonctions instrumentales (troubles phasiques, troubles gnosiques) • . Troubles des fonctions instinctuelles (sommeil, appétit, sexualité)

4. Ils apparaissent avant ou après le diagnostic de démence. • . -36 mois : repli social (40% des patients) • . -20 mois : dépression (50%) • . -15 mois : paranoïa (20%) • .-5 mois : anxiété (30%) • . 0mois : DIAGNOSTIC • . +6 mois : délire (10%) • . +18 mois : hallucinations (30%) • . +24 mois : agressivité (40%)

5. L’enjeu : • . Touchent 80% des patients déments. • . Première cause de placement : épuisement des aidants. • . Doivent faire penser à une détérioration cognitive sous-jacente après 65 ans (surtout si absence d’antécédents psychiatriques) et faire pratiquer une évaluation des fonctions supérieures.

6. Leurssignifications? • . Essayer de les décrypter. • . Eliminer une origine organique (trouble métabolique, douleur, rétention d’urine, fécalome, douleurs dentaires, problèmes infectieux…). • . Eliminer une cause iatrogène (anticholinergiques, Ldopa, neuroleptiques). • . Personnalité antérieure (dépréssion, éléments névrotiques).. • . Contexte récent. • . Changement de l’environnement.

7. Anxiété • . Contexte dépressif. • . Face à ses troubles de la mémoire. • . Perplexité face à un monde déformé. • . Crainte de l’échec (peut provoquer une attitude de repli sur soi). • . Perte de l’estime de soi. • . Angoisse d’abandon.

8. Quelle stratégie d’action adopter? • . Rechercher et identifier les sources d’anxiété pour prévenir d’autres épisodes. • . Analyser les sources possibles d’anxiété. • . Rassurez- le, montrez lui de l’affection. • . Expliquez-lui juste avant ce qu’il va se passer et que vous serez là. • . Partagez avec lui les taches qui l’angoissent • . Insistez sur tout ce qui peut renforcer son estime personnel.

9. La dépression • . Fréquente au début de la maladie avec la prise de conscience du déclin cognitif. • . Manque d’entrain (« je n’ai plus envie de rien ») • . Difficulté à assumer les tâches de la vie quotidienne qui lui paraissent écrasantes alors qu’elles étaient facilement assumées avant (« je n’y arriverai pas »). • . Diminution du plaisir à faire ce qui lui plaisait avant (« ça ne m’intéresse plus »). • . Sentiment d’être inutile (« je ne suis plus bon à rien »). • . Parfois des idées noires sur l’avenir (« que vais-je devenir? »). • . Rares passages à l’acte suicidaire.

10. Quelle stratégie d’action adopter? • . Consulter votre médecin. • . Essayer de combattre la situation d’impuissance et de désespoir dans laquelle se trouve votre proche: - limiter au maximum les situations ou il peut être mis en échec. - favoriser toutes les activités qui lui font plaisir et de les réaliser en collaboration avec lui. - souligner tout ce qui peut être gratifiant. - et si possible ne pas lui montrer son propre désespoir.

11. L’apathie • . C’est le manque de motivation. • . Elle s’accompagne d’une modification des réactions émotionnelles:le malade réagit moins aux évènements heureux ou malheureux; c’est ce qu’on appelle « l’émoussement affectif » • . Elle est la conséquence des lésions cérébrales mais aussi de la crainte permanente de l’échec ressentie par le malade ( mécanisme de défense). • . Elle limite fortement le déroulement des activités quotidiennes.

12. Quelle stratégie d’action adopter? • . Ne prenez pas son émoussement affectif pour une perte d’amour. • . Faites le participer aux activités dans la mesure de ses moyens… attention de ne pas le mettre en situation d’échec! • . Ne le forcez pas.. Attention à ne pas le stimuler en permanence au risque de déclencher une réaction agressive.

13. Les idées délirantes • . Les idées délirantes sont dues aux perturbations cérébrales et à la difficulté du malade à interpréter la réalité. Il s’agit d’une mauvaise interprétation d’une situation vécue où dominent la suspicion et la jalousie. • . Le malade a la conviction absolue que ce qu’il pense est vrai.

14. Quelle stratégie d’action adopter? • . Ne prenez pas les accusations, si elles vous concernent, comme une offense personnelle. • . Ne croyez pas obligatoirement ce qu’il vous dit. • . N’essayez pas de le convaincre qu’il a tort. • . Rassurez-le. • . Dérivez son attention sur une activité de substitution. • . Consultez votre médecin si elles se répètent.

15. Les hallucinations • . Elles sont souvent peu élaborées (précoces si démence à corps de Lewy). • . Mélange du présent et du passé (parents, conjoint décédé…).

16. Quelle stratégie d’action adopter? • . Ne paniquez pas. • . N’argumentez pas. • . Rassurez-le. • . Répondez à ses questions. • . Assurez-vous qu’il porte bien ses lunettes ou son appareil auditif. • . Recherchez un déficit sensoriel. • . Trouvez-lui une activité de substitution pour capter son attention.

17. L’agitation • . Comportements moteurs (attitudes, mouvements) ou verbaux (répétitions incessantes de mots ou de questions). • . Ce sont des comportements irritants, difficiles à supporter et qui rendent la vie impossible. • . Le plus souvent, l’agitation traduit son insécurité, ses peurs et son angoisse face à une situation donnée. • . Par ses attitudes, ses gestes, son humeur, l’aidant peut être la source de l’agitation de son proche.

18. Quelle stratégie d’action adopter? • . La première démarche est de rester calme et de le rassurer. • . Cherchez ce qui a déclenché l’épisode d’agitation, pour prévenir sa réapparition.

19. L’agressivité • . Elle est très fréquente. • . Plus verbale que physique. • . C’est une réaction à la frustration, à l’incompréhension du monde extérieur ( opposition agressive), à l’impossibilité de contrôler une situation. • . Elle crée un climat de stress et de tension qui rend rapidement la vie impossible à la maison… souvent à l’origine de placements…

20. Quelle stratégie d’action adopter? • . Ne répondez pas à l’agressivité. Essayer de rester calme. • . Abandonnez tout raisonnement logique. • . Mettez-vous hors de portée en cas de tentative d’agression physique. • . Evitez à tout prix la confrontation. • . Rassurez-le. • . Trouvez-lui une activité de substitution. • . Cherchez ce qui a déclenché son agressivité. • . Ne lui tenez pas rigueur et essayez d’oublier la situation. • . Parlez en à votre médecin.

21. La déambulation • . C’est une conduite répétitive très fréquente qui peut exprimer l’inquiétude du patient devant son incapacité à gérer certaines situations, son sentiment d’insécurité, la perte de ses repères.

22. Quelle stratégie d’action adopter? • . Laissez le faire.. La déambulation est un comportement énervant pour l’entourage mais sans danger. • . Ne vous opposez pas à sa déambulation. Au contraire, aménagez l’espace adéquat pour qu’il puisse déambuler à l’aise. • . Planifiez des activités physiques dans la journée (dont la promenade). • . Essayez de savoir pourquoi il se conduit de cette façon ( sensation de solitude, inquiétude pour le futur..).

23. Les troubles de la communication • . Il s’agit de l’aphasie, c’est-à-dire une difficulté à trouver ou à comprendre les mots et ce qu’ils signifient. • . La volonté de communiquer persiste, c’est le maniement du langage, du code linguistique qui est perturbé. • . Les difficultés de communication sont pour le malade une source de frustration et de vexaxions.

24. Quelle stratégie d’action adopter? • . Essayer de ne pas vous énerver si les difficultés surviennent. • . Apprenez son jargon.. Certains gestes peuvent remplacer le langage verbal. • . Prévenez les personnes qui viennent lui rendre visite. • . Sachez qu’une aide peut être apportée par un(e) orthophoniste.

25. Deux exemples de troubles gnosiques: l’anosognosie et la prosopagnosie • . De la minimisation des troubles à la négation d’être malade. • . Au début de la maladie, la minimisation des troubles, voire leur méconnaissance est très fréquente. C’est un mécanisme de défense. • . La justification des erreurs fait longtemps illusion sur l’état du malade. • . La négation d’être malade progresse avec l’évolution de la maladie et peut avoir des conséquences graves: conduites non appropriées, agressivité, violence.

26. Quelle stratégie d’action adopter? • . Ne tentez pas de le raisonner • . Pensez qu’il est malade et que son comportement est dû à son état. • . Rappelez-lui les choses sans le mettre en échec… faites des listes simples qui puissent l’aider à se souvenir.

27. La non-reconnaissance des proches • . Il s’agit de désorientation, de non-reconnaissance ou de confusion de personnes proches du malade, et pas seulement de leur nom ou de leur visage.

28. Quelle stratégie d’action adopter? • . Essayer de rester calme. • . Ne lui en voulez surtout pas, ce n’est pas de l’ingratitude mais la conséquence de sa maladie. • . Ne cherchez pas à le convaincre. • . Sortez de son champ de vision pendant quelques instants. • . Utilisez des photos pour lui rappeler les liens qui l’unissent aux personnes de son entourage. • . Continuez à lui parler doucement même s’il ne vous reconnaît plus.

29. Les troubles du sommeil • . L’apathie et la diminution d’activité favorisent la somnolence pendant la journée. • . Difficultés à l’endormissement.. Signe d’angoisse? • . Insomnie persistante de la deuxième partie de la nuit peut traduire un état dépressif avec ruminations. • . La désorientation temporelle peut inverser le rythme jour/nuit ce qui fait confondre les deux périodes. • . Certains médicaments (hypnotiques) peuvent provoquer des cauchemars.

30. Quelle stratégie d’action adopter? • . Agissez pendant la journée pour préparer une bonne nuit. • . Une activité physique suffisante pendant la journée est essentielle: fatigué, votre malade s’endormira mieux. • . Préparez-lui une fin de soirée calme. • . Prévenez les conséquences, parfois potentiellement graves, de ses réveils nocturnes. • . Faites-le uriner avant de se coucher. • . Montrez-lui que c’est la nuit. • . Raccompagnez-le dans sa chambre si vous l’avez découvert dans une autre pièce. • . Si ces mesures sont inefficaces, n’attendez pas pour en parler avec votre médecin.

31. Les modifications du comportement alimentaire • . La perte d’appétit peut être due à la difficulté à faire les courses, se préparer le repas ou à l’émoussement affectif ou a des traitements médicamenteux. • . Difficultés de déglutition, de mastication, problèmes dentaires, difficultés de l’organisation des commandes motrices du fait de la maladie.

32. Quelle stratégie d’action adopter? • . Surveillez son poids et équilibrez son alimentation. • . La perte de poids aggrave la maladie. • . Faites-le participer à l’organisation des repas. • . Parlez-lui au moment de lui donner à manger pour attirer son attention… ne le forcez jamais.

33. Les troubles du comportement sexuel • . Les troubles du comportement sexuel peuvent relever d’une modification de la vie affective, d’une perte de contrôle ( désinhibition) ou des convenances sociales.

34. Quelle stratégie d’action adopter? • . Dans la mesure du possible, continuez la vie sexuelle du couple. • . Montrez-lui votre affection par des gestes de tendresse. • . Ne soyez pas surpris par les changements de son comportement sexuel. • . Soyez prêt en cas de manifestations sexuelles inappropriées… ne le grondez pas car souvent il a oublié l’importance et la signification sociale des comportements dits « normaux ».

35. Synthèse des traitements non médicamenteux et conseils à l’entourage • . Tolérance vis-à-vis des symptômes quand c’est possible. • . S’avoir respecter une symptomatologie hallucinatoire ou délirante si elle est bien supportée par le patient. • . Ne pas surprendre le patient dément. • . Environnement stable et ambiance sereine. • . Eclairage suffisant. • . Respecter son rythme. • . Lui parler doucement sans l’infantiliser. • . Prévoir une activité physique diurne et des possibilités de déambulation. • . Eviter les trop longues siestes. • . Eviter le café du soir et l’alcool. • . Guider les aidants : aider à comprendre les troubles et la maladie.