ENFERMEDAD TERMINAL CUIDADOS PALIATIVOS MOVIMIENTO HOSPICE Dra. Isabel del C. Colecchia

1. ENFERMEDAD TERMINAL CUIDADOS PALIATIVOS MOVIMIENTO HOSPICE Dra. Isabel del C. Colecchia

2. ENFERMEDAD TERMINAL Enfermedad avanzada en fase evolutiva e irreversible con síntomas múltiples, impacto emocional, pérdida de autonomía, con muy escasa o nula capacidad de respuesta al tratamiento específico y con un pronóstico de vida limitado a semanas o meses, en un contexto de fragilidad progresiva. (Sociedad Española de Cuidados Paliativos) Código de Ética para el Equipo de Salud (Asociación Médica Argentina, 2001) Art. 537: Paciente terminal es aquel que presenta daño irreversible, que lo conducirá a la muerte en breve plazo… Art. 538: En el paciente terminal deben aplicarse las medidas que permitan una muerte digna, sin que se justifiquen procedimientos que prolonguen el sufrimiento…

3. CONDICIONES PARA SER CONSIDERADO TERMINAL 1. Ser portador de una enfermedad o condición patológica grave, que haya sido diagnosticada en forma precisa por un médico capaz. 2. La enfermedad o condición diagnosticada debe ser de carácter progresivo e irreversible, con pronóstico fatal próximo o en un plazo relativamente breve = elementos definitorios. 3. En el momento del diagnóstico, la enfermedad no es susceptible de un tratamiento conocido y de eficacia comprobada que permita modificar el pronóstico de muerte próxima; o bien, los recursos terapéuticos utilizados han dejado de ser eficaces. La edad avanzada no es un criterio válido para catalogar como terminal a un paciente. Tampoco lo es el compromiso de conciencia, cognitivo o de relación, si ello no se acompaña de una condición patológica grave, progresiva e irreversible, para la cual no existe tratamiento curativo.

4. ROL DEL MÉDICO TRATANTE 1.Comunicar al enfermo la situación que lo afecta: el paciente tiene derecho a conocer tanto la naturaleza de la enfermedad como su pronóstico y el médico la obligación de decir la verdad. 2. Comunicación con la familia: en general, la familia debe participar del conocimiento de la situación del enfermo y ser informada en el momento oportuno. La participación de la familia es indispensable. 3. Conducción del proceso de cuidado del paciente: el médico tratante es el principal responsable y conductor del proceso de cuidado. Es una obligación irrenunciable (principio del no abandono). Es necesaria la participación de un equipo de profesionales y auxiliares de la salud. 4. Tratamiento: debe orientarse a aliviar los síntomas, aliviar los sentimientos de impotencia o culpa que el enfermo pudiera tener, etc. El paciente debe recibir un tratamiento paliativo acorde con su condición terminal. 5.Preparación del enfermo para la muerte: incluye la posibilidad de que resuelva adecuadamente un amplio rango de asuntos personales, de orden familiar, económico, legal o del ámbito espiritual.

5. FACTORES PRONÓSTICOS Y CRITERIOS DE TERMINALIDAD EN ENFERMEDAD ONCOLÓGICA 1. La impresión clínica por sí sola no constituye un parámetro exacto para predecir el pronóstico en pacientes de cáncer en situación terminal. 2. Indice de Karnofsky inferior al 40, menor supervivencia. 3. ECOG (Eastern Cooperative Oncology Group): Organizaciones de Investigación clínica del cáncer en los Estados Unidos: mayor de 2, menor supervivencia. 4. Presencia de síntomas como debilidad, anorexia, disnea de reposo, edema y delirium. 5. La percepción subjetiva del propio paciente de peor calidad de vida más el deterioro cognitivo tienen carácter pronóstico. 6. Parámetros analíticos demostrativos de una mayor relación con una mortalidad precoz son: hiponatremia, hipercalcemia, hipoproteinemia, hipoalbúminemia, leucocitosis, neutropenia y linfopenia. Sociedad Española de Cuidados Paliativos

6. INDICE DE KARNOFSKY • - El índice de Karnofsky (IK), se utilizó por primera vez en 1948 para • valorar el estado funcional de pacientes oncológicos tratados con • quimioterapia. • El índice de Karnofsky (IK) es una escala funcional para predecir • la evolución de los pacientes. También podría predecir la • mortalidad en pacientes con nutrición enteral domiciliaria (NED). • Aplicaciones: • - Establecer criterios de conveniencia para llevar a cabo distintos • tratamientos en pacientes con cáncer. • - Medir de forma global el estado funcional en estos pacientes. • - Predecir la evolución y supervivencia, valorar el pronóstico y • riesgo en pacientes geriátricos. • - Indicador de calidad de vida en pacientes con accidente vascular • cerebral, etc.

7. - 100%: Normal. No hay evidencia de enfermedad. • - 90%: Posibilidad de llevar vida normal; ligeros signos o síntomas de • enfermedad. • - 80%: Actividad normal con esfuerzo, algunos signos o síntomas de • enfermedad. • - 70%: Posibilidad de cuidar de si mismo; imposibilidad de llevar una • actividad normal o de realizar un trabajo activo. • 60%: Requiere asistencia ocasionalmente, pero tiene posibilidades • de llevar a cabo la mayoría de sus necesidades personales. • - 50%: Requiere asistencia y frecuentes cuidados médicos. • 40%: Incapacitado; requiere asistencia y cuidados médicos • especiales. • 30%: Incapacidad severa; está indicada la hospitalización. No hay • inminencia de muerte. • 20%: Muy enfermo, es necesario hospitalizar; requiere tratamiento • de sostenimiento. • - 10%: Moribundo. Progreso rápido fatal. • - 0%: Muerto.

8. La escala ECOG mide calidad de vida en paciente oncológico. • - Fue validada por la OMS. • Valora la evolución de las capacidades del paciente en su vida diaria. • - La escala ECOG se puntúa de 0 a 5 y sus valores son: • ECOG 0: El paciente se encuentra totalmente asintomático, es capaz • de realizar un trabajo y actividades normales de la vida diaria. • ECOG 1: El paciente presenta síntomas que le impiden realizar trabajos • arduos, se desempeña normalmente en sus actividades cotidianas y en • trabajos ligeros. Sólo en cama durante las horas de sueño nocturno. • ECOG 2: El paciente no es capaz de desempeñar ningún trabajo, • presenta síntomas que le obligan a permanecer en cama durante varias • horas al día, además de la noche. Satisface la mayoría de sus • necesidades personales sólo. • ECOG 3: El paciente necesita estar en cama más de la mitad del día por • la presencia de síntomas. Necesita ayuda, ejemplo el vestirse. • ECOG 4: El paciente permanece en cama el 100% del día y necesita • ayuda para todas las actividades de la vida diaria, ejemplo la higiene. • ECOG 5: El paciente está moribundo o morirá en horas

9. FACTORES PRONÓSTICOS Y CRITERIOS DE TERMINALIDAD EN ENFERMEDADES AVANZADAS NO ONCOLÓGICAS ENFERMEDAD PULMONAR AVANZADA • Enfermedad pulmonar crónica severa documentada por disnea de • reposo con respuesta escasa o nula a broncodilatadores. • 2. Progresión de la enfermedad evidenciada por: - Incremento de las hospitalizaciones o visitas domiciliarias por • infecciones respiratorias y/o insuficiencias respiratorias. • - Hipoxemia, p O2 55 mmHg en reposo y respirando aire ambiente o • St O2 88 % con O2 suplementario, o hipercapnia, p CO2 50 mmHg . • 3. Insuficiencia cardiaca derecha secundaria a enfermedad pulmonar. • 4. Pérdida de peso no intencionada de >10% durante los últimos seis • meses. • 5. Taquicardia de > 100 ppm en reposo.

10. INSUFICIENCIA CARDIACA AVANZADA La situación clínica de terminalidad viene dada cuando la insuficiencia cardíaca avanzada es refractaria al tratamiento médico y no es subsidiaria de trasplante cardíaco. • Disnea grado IV de la NYHA (New York Heart Association). • 2. Fracción de eyección del 20% (normal por encima del 55%). • 3. Persistencia de los síntomas de insuficiencia cardíaca congestiva • a pesar del tratamiento adecuado con diuréticos, vasodilatadores • e IECAs (inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina). • 4. Insuficiencia cardíaca refractaria y arritmias supraventriculares o • ventriculares resistentes al tratamiento antiarrítmico.

11. PROPORCIONALIDAD TERAPÉUTICA • Cuáles intervenciones médicas son moralmente obligatorias? • Juicio de proporcionalidad: juicio de conciencia en cada caso concreto. • No hay reglas universales. • - 1º Certeza diagnóstica. • Luego balancear los medios a utilizar en relación a un fin que se • espera alcanzar. Se debe guardar una debida proporción. • - Medios: tipo de terapia, riesgo, costos (económicos, cargas: físicas, • psicológicas, etc.), posibilidad de aplicación, etc. • Fin: resultado que se espera de acuerdo a las condiciones del paciente. • Medidas terapéuticas: necesarias y útiles. Medidas: curativas o paliativas. • Es un deber moral respetar a cada paciente en virtud de su dignidad de • persona, sea competente o no, esté conciente o no, padezca una • enfermedad aguda o crónica, etc. • - Prudencia: habilidad de tomar decisiones acerca de lo que debe hacerse • o evitarse en una situación particular.

12. MEDIOS ORDINARIOS O PROPORCIONADOS • Son aquellos que tienen una razonable esperanza de beneficio. • Son de uso común. • Son de fácil acceso y empleo. • Tienen ausencia significativa de carga para el paciente. • Son obligatorios. MEDIOS EXTRAORDINARIOS O DESPROPORCIONADOS • - No producen un real y significativo beneficio al paciente. • Comportan para el paciente una carga grande. • Son facultativos, porque el paciente decide utilizarlos o no. • Son lícitos pero no obligatorios.

13. 120. Consciente de no ser "ni el señor de la vida, ni el conquistador de la muerte", el agente de la salud, en la valoración de los medios, "debe hacer la oportuna elección, es decir, tener en cuenta la real condición del paciente y dejarse determinar por ésta". Él aplica aquí el principio -ya enunciado- de la "proporcionalidad en el tratamiento", el cual para esta situación se concretiza en los siguientes términos: "Ante la inminencia de una muerte inevitable no obstante los medios usados, es lícito en conciencia tomar la decisión de renunciar a tratamientos que procurarían solamente un prolongamiento precario y penoso de la vida, pero sin interrumpir todavía el tratamiento normal correspondiente al enfermo en casos similares. Por tal razón, el médico no tiene motivo de angustiarse, como si no hubiese prestado asistencia a una persona en peligro". La alimentación y la hidratación, aun artificialmente administradas, son parte de los tratamientos normales que siempre se le han de proporcionar al enfermo cuando no resultan gravosos para él: su indebida suspensión significa una verdadera y propia eutanasia. Consejo Pontificio para la Pastoral de los Agentes Sanitarios “Carta de los Agentes Sanitarios”

14. APLICACIONES • Principios de BE: realizar el bien de la persona, estimulando la libertad • y responsabilidad del médico y el paciente, aceptando el riesgo de una • terapia proporcionada y renunciando a intervenciones desproporcionadas. • Calidad de vida: es un factor a considerar en la determinación de lo que • sea mejor para el individuo (American Medical Association). • - Es un concepto pluridimensional: estado funcional del organismo; • bienestar psicológico y social; percepción de la propia salud, de los • síntomas de la enfermedad y efectos del tratamiento; etc. • Reanimación cardiopulmonar (RCP): ligada a la calidad de vida. • Evaluación de patologías subyacentes, condiciones generales, edad, etc. • - Obligatorio y de urgencia: arritmias, IAM, embolia pulmonar, IRA, etc. • - Desproporcionado: paro como causa terminal de un proceso • evolutivo crónico. • - Caso especial: mujer embarazada con muerte cerebral.

15. Alimentación e hidratación: es proporcionado. Se incluyen dentro de los • cuidados normales (medidas que alivian los sufrimientos de las personas) • como la curación de escaras, aspiración de secreciones, etc. • Estados Vegetativos persistentes: único recurso para la vida. • FUTILIDAD TERAPÉUTICA: • “Cualidad de aquel acto médico cuya aplicación está desaconsejada en • un caso concreto porque no es clínicamente eficaz, no mejora el • pronóstico, síntomas o enfermedades intercurrentes o porque produciría • previsiblemente efectos perjudiciales razonablemente desproporcionados • al beneficio esperado para el paciente o sus condiciones familiares, • sociales o económicas”. • Un tratamiento es fútil cuando no tiene buena probabilidad de tener valor • terapéutico o cuando agrega riesgos crecientes sin un beneficio asociado. • El término no sólo aborda las posiciones médicas objetivas, sino también • las implicancias éticas y morales. Hace referencia a un procedimiento • médico que no debe instaurarse.

16. ENCARNIZAMIENTO TERAPÉUTICO Intervención médica no adecuada a la situación real del paciente por ser desproporcionada a los resultados esperados o bien por ser demasiado gravosa. “Es la aplicación de tratamientos extraordinarios de los que nadie puede esperar ningún tipo de beneficio para el paciente” (AMM) • - Sinónimos: ensañamiento, obstinación. • - Deseo de los profesionales de evitar la muerte sin renunciar a • ningún medio. • Se debe: • - Uso adecuado de los medios: respecto a un paciente en una • circunstancia concreta. • Decidir de manera prudente. • Aceptación de la muerte inevitable.

17. CUIDADOS PALIATIVOS “Son una modalidad clínica que, por medio de un abordaje interdisciplinario, mejora la calidad de vida de los pacientes y sus familiares frente a los problemas asociados a enfermedades que amenazan la vida, a través de la prevención y alivio del sufrimiento, mediante la temprana identificación, evaluación precisa y resolución del dolor y otros problemas físicos, psicosociales y espirituales”. (OMS) “Tipo especial de cuidados diseñados para proporcionar bienestar o confort y soporte a los pacientes y su familia en las fases finales de una enfermedad terminal. Procurando conseguir que los pacientes dispongan de los días que les resten conscientes y libres de dolor, con los síntomas bajo control. De tal modo que los últimos días puedan discurrir con dignidad, en su casa o en un lugar lo más parecido posible, rodeado de la gente que les quiere” (Sociedad Española de Cuidados Paliativos)

18. BASES DEL TRATAMIENTO 1. Atención integral: aspectos físicos, emocionales, sociales y espirituales. Atención individualizada y continua. 2. El enfermo y la familia: unidad a tratar. La familia es el núcleo del apoyo al enfermo, importante en la atención domiciliaria. 3. La promoción de la autonomía y la dignidad al enfermo tienen que regir en las decisiones terapéuticas. Se deben elaboran con el enfermo los objetivos terapéuticos. 4. Concepción terapéutica activa: actitud rehabilitadora que nos lleve a superar el "no hay nada más que hacer“. 5. Importancia del ambiente: atmósfera de respeto, confort, soporte y comunicación. Depende de las actitudes de los profesionales sanitarios y de la familia.

19. TERAPÉUTICA • Control de síntomas: reconocer, evaluar y tratar los • síntomas en forma adecuada. Algunos: se podrán • controlar (dolor, disnea, etc.). Otros: ayudar a la • adaptación del enfermo (debilidad, anorexia, etc.). • Apoyo emocional y comunicación entre el enfermo, • familia y equipo terapéutico. • Equipo interdisciplinar: planteo de Cuidados Paliativos • en equipo que disponga de espacios y tiempos, con • formación específica.

20. CONTROL DE LOS SÍNTOMAS a) Evaluar antes de tratar: mecanismo fisiopatológico concreto (Ej.: disnea por infiltración del parénquima pulmonar, y/o derrame pleural y/o anemia, etc.). Evaluar la intensidad, impacto físico y emocional y factores que provoquen o aumenten cada síntoma. b) Explicar las causas de los síntomas en términos que el paciente pueda comprender, como las medidas terapéuticas a aplicar. Explicar la etiología de las síntomas y la estrategia terapéutica a la familia. c) Estrategia terapéutica: mixta: general de la situación de enfermedad terminal y específica para cada síntoma (medidas farmacológicas y no farmacológicas). Prevención de nuevos síntomas o situaciones que puedan aparecer. d) Monitorización de los síntomas: clarifica los objetivos, optimiza el seguimiento, posibilidad de comparar resultados.  e) Minimizar los efectos secundarios adversos de las medidas terapéuticas que se aplican. f) Atención + contacto físico: disminuye la sensación de abandono e impotencia del paciente.

21. TERAPIA DEL DOLOR • Los analgésicos son el eje del tratamiento del dolor. Deben ser • administrados dentro del contexto de cuidados globales. • Los 3 analgésicos de base, son la aspirina, la codeína y la morfina. • Se pueden dar analgésicos periféricos (AAS) con analgésicos centrales • (opioides). Tienen mecanismos de acción diferentes y potencian sus • efectos analgésicos. Si no alivian al enfermo, se debe comenzar • con morfina. • Las dosis serán reguladas individualmente. • Cuando se utilizan opioides, casi siempre hay que asociar laxantes y • antieméticos. • - Valorar el alivio que se obtiene y los efectos colaterales que puedan • aparecer. • - El dolor más característico en que los analgésicos son inefectivos, es • el dolor neuropático en el que hay un daño o lesión de un nervio.

22. - El insomnio debe ser tratado enérgicamente. Los síntomas empeoran • en la noche cuando el enfermo está solo con su dolor y su ansiedad. - La potencia del analgésico la determinará la intensidad del dolor, y • nunca la supervivencia prevista. • - Siempre que sea posible usar la vía oral. Estadísticas recientes • demuestran que el 90% de los casos se pueden controlar con • analgésicos por vía oral. En un dolor agudo, usar la vía parenteral.- Los analgésicos deben suministrarse a horas fijas.- El intervalo entre las dosis dependerá de la vida media del analgésico. • Jamás usar un placebo. Es clínica y éticamente inaceptable. • - A veces es necesario ingresar al enfermo para controlar su dolor: - Cuando el dolor no se puede controlar de forma ambulatoria. - Cuando el régimen terapéutico se ha hecho muy complejo y la • familia no puede suministrar la medicación en forma adecuada. - Cuadros de dolor que se acompaña de depresión o ansiedad grave. • - Otras complicaciones: fecaloma, etc.

23. OTRAS TERAPEÚTICAS • Tratamiento de los síntomas digestivos (constipación, náuseas, • vómitos, odinofagia, disfagia, etc.). • Lesiones o infecciones en la boca (candidiasis, etc.). • Tratamiento de los síntomas respiratorios: disnea, etc. • Tratamiento de los síntomas del aparato genitourinario: retención, • disuria, hematuria, etc. • - Tratamiento de síntomas neurológicos: convulsiones, etc. • - Tratamiento psicológico: miedo, depresión, ansiedad, soledad, etc. • - Alimentación: dietas semiblandas o blandas, hiperproteicas, • hipercalóricas, sondas de alimentación, etc.-

24. APOYO EMOCIONAL Y COMUNICACIÓN • - La comunicación es una herramienta terapéutica esencial que da acceso • al principio de autonomía, al consentimiento informado, a la confianza • mutua, a la seguridad y a la información que el enfermo necesita para ser • ayudado y ayudarse a sí mismo. • Permite la coordinación entre el equipo cuidador, la familia y el paciente. • - El enfermo y su familia conjuntamente son siempre la unidad a tratar. - Para la familia, poder tener una tarea concreta en relación con el • cuidado del enfermo es un elemento de disminución del impacto. - Valorar factores socioculturales que pueden afectar y condicionar la • atención: situación económica, habitabilidad y confort de la vivienda, • debe estar capacitada para comprender y ejecutar las indicaciones • sobre el tratamiento y cuidados (curas sencillas, etc.) • Una buena comunicación reduce el estrés generado en la actividad diaria. • Objetivos de la comunicación: informar, orientar y apoyar. Comunicación • verbal y no verbal.

25. Tiene derecho de ser tratado como un ser humano vivo hasta el momento • de su muerte.- Tiene el derecho de mantener una esperanza, cualquiera que sea ésta.- Tiene el derecho de expresar a su manera sus sentimientos y sus • emociones por lo que respecta al acercamiento de su muerte.- Tiene el derecho de obtener la atención de médicos y enfermeras, incluso • si los objetivos de curación deben ser cambiados por objetivos de confort.- Tiene el derecho de no morir solo.- Tiene el derecho de ser liberado del dolor.- Tiene el derecho de obtener una respuesta honesta, cualquiera que sea • su pregunta.- Tiene el derecho de recibir ayuda de su familia y para su familia en la • aceptación de su muerte.- Tiene el derecho a morir en paz y con dignidad.- Tiene el derecho a conservar su individualidad y de no ser juzgado por • sus decisiones, que pueden ser contrarias a las creencias de otros.- Tiene el derecho de ser cuidado por personas sensibles y competentes que • van a intentar comprender sus necesidades y que serán capaces de • encontrar algunas satisfacciones ayudándole a enfrentarse con la muerte.- Tiene el derecho de que su cuerpo sea respetado después de su muerte. • “Derechos del paciente terminal”- Dr. Jacinto Bátiz y Dra. Pilar Loncan

26. HÓSPICE • “Hóspice” describe tanto un lugar de cobijo y descanso como la • relación que se establece entre el huésped y el que hospeda. • Define un ideal y una filosofía de cuidados compasivos y competentes • que pueden ser aplicados en el hogar del enfermo, en una casa de • cuidados paliativos, en hospitales, o ayudando al enfermo ambulatorio. • Ofrecen cuidados integrales a personas que están próximas al • momento de su muerte por la evolución de una enfermedad incurable o • por progresión natural de envejecimiento. Se procura conseguir que los pacientes dispongan de los días que les • resten conscientes y libres de dolor, con los síntomas bajo control, • respetando su dignidad, rodeados de la gente que los quiere. - Se aportan los conocimientos especializados: de cuidados médicos y • psicológicos, y el soporte emocional y espiritual durante la fase terminal • en un entorno que incluye el hogar, la familia y los amigos. - Hospicio = finalidad caritativa. Hospice = cuidado del moribundo (1842).

27. HISTORIA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE CUIDADOS PALIATIVOS

28. - 22/06/1918 (Barnet, Londres) – 14/07/2005 • Estudió en St. Anne's College, Oxford, política, • filosofía y economía. • 1939: separación de los padres + estallido de la • 2º Guerra Mundial. Dejó Oxford. Se formó como • enfermera en la Escuela del St. Thomas's • Hospital Nightingale School, en Londres (1944). • - Luego, se graduó de trabajadora social sanitaria. • Volvió a St. Anne's, para estudiar teoría política y • administración pública y social.- De joven no era creyente. Se convirtió cuando • conoció a David Tasma, en 1947. • - Realizaba su labor como trabajadora social, • ayudaba por las tardes como voluntaria en • St. Luke´s Home for the Dying Poor, luego llamado • St. Lukes Hospital. (Casa para moribundos llevada • por religiosas en Bayswater, Londres). • Dr. Howard Barrett: le aconseja estudiar Medicina. • Con 33 años, vuelve a las aulas por cuarta vez. • Estudia en St. Thomas's Hospital Medical School. • En 1957, se gradúa como médico. CICELY M. SAUNDERS

29. - Entre 1958 y 1965 trabaja e investiga sobre el cuidado • de los enfermos terminales en el St. Joseph's Hospice, • de Londres, de las Hermanas Irlandeses de la Caridad. - En el año 1961 se constituyó el Grupo Fundacional de • St. Christopher's Hospice. • El objetivo de St. Christopher's Hospice: • "El St. Christopher's Hospice está basado en la fe • cristiana en Dios, a través de Cristo. Su objetivo es • expresar el amor de Dios a todo el que llega, y de todas • las maneras posibles; en la destreza de la enfermería y • los cuidados médicos, en el uso de todos los • conocimientos científicos para aliviar el sufrimiento y • malestar, en la simpatía y entendimiento personal, con • respeto a la dignidad de cada persona como hombre • que es, apreciada por Dios y por los hombres. Sin • barreras de raza, color, clase o credo". • Fue inaugurado el julio de 1967 en Sydenham. • Dos años más tarde incorporan los cuidados • domiciliarios dependientes de la institución.

30. RESTO DEL MUNDO • - Reino Unido: 1987 la Medicina Paliativa fue establecida como especialidad. • Luego se admitió como especialidad en Canadá y Australia y Polonia. • - EEUU: 1974, en Branford, Connecticut, comienza a funcionar el Connecticut • Hospice. Oferta 1º cuidados tipo Hospice en el domicilio. (1º de América). • - Canadá: en los 1º años de la década del 70 se introdujo el concepto de CP • dentro de los hospitales para enfermos agudos. • Alemania: en los últimos años equipos de CP en las principales ciudades. - Holanda: a principios de los 90, con Zylicik (pionero en la ciudad de Arnhem). - Italia: el modelo de CP incide más en los equipos de atención domiciliaria • con base en los Hospitales de la Comunidad. - Francia, Bélgica, Noruega, Suecia, etc. los CP se desarrollan en base a la • implantación de Equipos Consultores Especializados en CP que trabajan en • los hospitales de agudos. • España: La 1º Unidad de CP se inició en 1982. Alcanzó su reconocimiento • oficial en 1987. - Países del Este de Europa: país más aventajado: Polonia (reconoció la • Medicina Paliativa como especialidad médica en 1995.

31. AMÉRICA LATINA En los últimos años hay distintas iniciativas sobre todo en Colombia, Méjico, Brasil, Argentina y Chile. - Méjico: surgieron equipos desde las Unidades de Dolor. - Colombia y Brasil surgieron desde el Instituto Nacional del Cáncer. Argentina: son una iniciativa de miembros de la Iglesia Católica abiertos a todas las personas que los necesiten sin discriminación. Especial preocupación: los que carecen de los recursos económicos necesarios o que no tienen entorno familiar que pueda sostenerlos.- 2001: Fundación Manos Abiertas y laAsociaciónHospice San Camilo, con casas en las provincias de Córdoba y Buenos Aires, respectivamente, - 2002: Hospice Casa de la Bondad, Córdoba. - 2002: La casa de la Armonía en Santa Rosa (La Pampa). - 2004: Hospice Madre Teresa de Luján (se especializa en el cuidado domiciliario de los pacientes). - 2007/8: Hospice del Buen Samaritano, Pilar. - 2010: Hospice La Piedad, Santa Fe.

32. “La actividad sanitaria no debe jamás perder de vista la unidad profunda del ser humano, en la evidente interacción de todas sus funciones corporales, como también en la unidad de sus dimensiones corporal, afectiva, intelectual y espiritual". No se puede aislar el problema técnico de una determinada enfermedad que está bajo tratamiento, de la atención que se le debe ofrecer a la persona del enfermo en todas sus dimensiones”. (Juan Pablo II, A los participantes a la 35 Asamblea General de la Asociación Médica Mundial, 29/10/83)