1 / 54

Irracionális laboratóriumi diagnosztika Toldy E., Lőcsei Z. Szombathely

Irracionális laboratóriumi diagnosztika Toldy E., Lőcsei Z. Szombathely Endokrin Centrumok továbbképzései, szervezők: Dr Szabolcs I. és Góth M. egy. tanárok, OGYK 2003. Szeptember 17. IRRACIONÁLIS A LABORDIAGNOSZTIKA. HA NEM SEGÍTI : a korrekt diagnózis felállítását a terápiás döntést

brenna-hardin
Télécharger la présentation

Irracionális laboratóriumi diagnosztika Toldy E., Lőcsei Z. Szombathely

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Irracionális laboratóriumi diagnosztika Toldy E., Lőcsei Z. Szombathely Endokrin Centrumok továbbképzései, szervezők: Dr Szabolcs I. és Góth M. egy. tanárok, OGYK 2003. Szeptember 17.

  2. IRRACIONÁLIS A LABORDIAGNOSZTIKA • HA NEM SEGÍTI: • a korrekt diagnózis felállítását • a terápiás döntést • a terápia monitorozást

  3. Irracionális a laborkérés, ha • nem megfelelő kombinációban rendeljük a hormonok mérését. • nem azonos mintából rendeljük az összefüggő paramétereket. • nem mérlegeljük a preanalitikai tényezőket.

  4. Racionális paraméter kombinációk • Aldosteron, Na, K, PRA • PTH, Ca • TSH T4, (T3) • ACTH, Cortisol (féléletidő: ~ 8 : 80 perc) • ADH , Se és Vizelet osmolalitás • Tg, TgAb

  5. Preanalitikai faktorok • Fiziológiás • pulsatilitás, diurnális ritmicitás, testhelyzet, stress, táplálkozás, életkor, terhesség, egyéb biológiai eltérések, fehérjékhez való kötődés • Patológiás • - máj-, vese- díszfunkciók egyéb szisztémás betegségek • - gyógyszerhatások • Mintafüggő • A levett minta különleges bánásmódot igényel, egyéb keresztreagáló faktorok (heparin, lipaemia, icterus)

  6. Preanalitikai faktorok : fiziológiás I. Diurnális ritmust mutató hormonok CSÚCS MÉLYPONT ACTHhajnal este PRLéjjel, hajnal este ~18h Cortisol hajnaleste 17-OH-Progesteronreggel este Katekolaminokreggel éjjel DHEA reggel este

  7. Preanalitikai faktorok : fiziológiás II. Fény, ALVÁS vérvétel ideje felébredés után ACTH 1 órával PRL 2-4 órával hGH 1,5 órával ADH1 órával Cortisol 2 órával

  8. Preanalitikai faktorok : fiziológiás III. STRESS • ACTH • PRL • hGH • ADH • Cortisol • Katekolaminok

  9. Preanalitikai faktorok : fiziológiás IV. Testhelyzet, fizikai terhelés NYUGALMI TERHELÉSES AldosteronÁgynyugalommin. 2-4 h járkálás PRAÁgynyugalom min. 2 h járkálás Katekolaminokmin. 30 perc min. 2 h járkálás ágynyugalom

  10. Preanalitikai faktorok : fiziológiás V. Tápláltsági állapot hGH IGF-I Inzulin C-peptid PRL DPD, Osteocalcin

  11. Preanalitikai faktorok : fiziológiás VI. Szenvedélyek, fűszerek Katekolaminok: mintavétel előtt legalább 4 órával ne igyon teát, kávét, ne dohányozzon Aldosteron-PRA: Előtte 4 napig normál NaCl fogyasztás Hypokalemia esetén: K-szint normalizálása

  12. Preanalitikai faktorok : különleges mintavételi körülményt igénylő paraméterek HŰTÉS! CENTRIFUGÁLÁS! ACTH Szteroidok ADH Inzulin PRAIGF-I Katekolaminok Gasztrin IGF-Itárolás: -20 - -70 0C

  13. Preanalitikai faktorok :mintából adodó Lipaemia, icterus PRL, hCG, FSH, LH, IGF-I, hGH, TSH, EPO

  14. Pajzsmirigy: mikor nem racionális ? TSH magas alacsony FT4 normál kezelt hypothyreosis először vizsgált normális magas substitutio növelés euthyreoid FT3 FT4 normális magas normális alacsony manifeszt hypothyreosis szubklinikus hypothyreosis szubklinikus hyperthyreosis TPO-Ab negatív manifeszt hyperthyreosis Tg-Ab

  15. Irracionális a TSH-ra alapozott algoritmus : instabil p.m. státuszokban X: ajánlott teszt TSH X X X FT4 X X X Thyreostaticum 1. Subklinikus 2. Hyper 3. Terápiás 4. Euthyreosis Hyper válasz Normál érték Free T4 TSH Hónapok, évek Hetek (5-7. hét) 10-13 hét

  16. Patológiás-eltérések: gyógyszerhatás Glükokortikoidok (nagy dózisban): TSH  Dopamin: TSH  Pszichiátriai betegek: gyakran T4  TSH szuppresszió nélkül! Ne mérjük a hormonokat! Önmaguktól megoldódnak, nem kell beavatkoznunk!

  17. Esetismertetés : 68 éves gondozott pajzsmirigy beteg I. • Nodosus pajzsmirigy megnagyobbodása miatt áll ellenőrzés alatt, egyébként antiparkinzon szert szed. • hormon értékei :TSH 0,38 mU/l (0,46-4,2) • FT4 24,6 pmol/L (12,3-22,3) • Orvosa hyperthyreosist diagnosztizál és thyreosztatikus kezelést indít. • A beteg állapotában rosszabbodást nem észlel, nem érti ,miért kell újabb gyógyszert szednie, ezért endokrin szakorvoshoz fordul

  18. Esetismertetés : 68 éves gondozott pajzsmirigy beteg II. • A szedett Parkinson kór elleni dopaminerg gyógyszer: enyhe TSH csökkenést, FT4 emelkedést idézhet elő. • A thyreostatikus kezelést kihagyva, kontrollálva egy éven át : hyperthyreosisklinikai tüneteinincsenek. • Labor következetes:TSH szubnormális, FT4 a normális felső határa felett.

  19. Patológiás-eltérések : egyéb súlyos betegségek „Non-Thyroidal Illness”-NTI Kezdeti neuroendokrin válasz • Hypophysis-adrenális tengely aktiváció • Hypophysis -genitális • -thyreoida tengely inhibició • Eltolja a szokásos referencia tartományokat • További komplikációk: -változás a táplálkozásban • - betegség időtartama • -gyógyszerhatások

  20. Hormoneltérések súlyos betegségben Acut Hosszantartó TSH norm., []  , norm. Reconv. TT4 norm., [] , norm. fT4 norm., [] ?  , norm. ? TT3    fT3    rT3   

  21. NTI: A hormonkötő fehérjék változása (N=112) 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 Normál T3+T4 Alacsony T3 Alacsony T3+T4 Csako et al Clin. Chem. 1987 TBG mg/L Albumin g/L 69 %  100 %  0 %  7 % 

  22. 18 16 14 FT4 12 10 F T4, FT3 pmol/L 8 FT3 6 4 2 0 25 30 35 40 45 50 Albumin g/L Az albumin és az fT4 szintek közötti összefüggés in vitro r=0,98, p<0,001

  23. Irracionális mérni a p.m. hormonokat NTI-ben amíg az alapbetegség meg nem oldódik! A legmegbízhatóbb teszt a szenzitív TSH -TSH-T4 érték összhangban van  primer p.m. díszfunkció -TSH-T4 érték nincs összhangban  Oka: NTI

  24. Tg-Ab és TPO-Ab nem racionális együtt mérni MERT: -A TPO specifikusabb -A TPO pozitív esetek zöme TgAb pozitív is Nem racionális mérni: - terápia monitorozási céllal - Műtött betegnél - EOP

  25. Tg mérés irracionális, ha nem ismerem a TgAb titert! Alacsony Tg recovery nem jár mindig együtt TgAb pozitivitással, 100% nem zárja ki az Ab pozitivitást! Jelenlegi konszenzus: nincs értelme visszanyerési %-t meghatározni! Szenzitív TgAb módszert kell alkalmazni!

  26. Tg ellenes antitestek heterogenitása • A Tg több epitópja ellen képződnek Oka: a glikáltsági és jodáltsági foktól függő szerkezeti variációk, Eltérőek neoplazmában és normál szövetben  • Különféle antitestek jelentős interferenciát okozhatnak ! DTC. : ~20-26 %-ban van jelen!

  27. P.m. műtét utáni követés szérum Tg mérésével DTC-ben ? • Műtét előtt: Tg és TgAb • -ekkor még a normál tartomány érvényes! • Műtét után 6-8 héttel: • 1.) TgAb negatív esetben: Tg + TSH mérés • -a normál érték fogalma nem érvényes! • -ha nem detektálható: L-thyroxin megvonás 3 hét után Tg és TSH mérés • 2.) TgAb pozitív esetben: TgAb mérés + (TSH)

  28. Irracionális a TRAK mérése Post partum thyreoiditis Subacut thyreoiditis Hashimoto thyreoiditis ?

  29. PTH-intact: preanalitika, lelet értékelés • Mintavétel • Natív csőben vett vér, amit 1 órán belül centrifugálni és hűteni kell ! • Ugyanazon mintából Ca-ot is mérni kell ! • Ha nem aznap mérjük, akkor EDTA-s plazmában stabilabb a PTH !!! • Művese kezelteknél a vérvétel dialízis előtt ! • Lelet értékelése • A hozzátartozó Ca szinttel együtt. • Referencia tartománya, funkcionális szenzitivitása módszertől függ ! • Szintjét befolyásolja: krónikus és akut Mghiány, vese elégtelenség.

  30. 643 szérum csoportosítása a mért Se-Ca eredményük alapján Hypocalcaemia 1% n=7 Hypercalcaemia 49 % n=312 Normocalcaemia 51 % n=324 Szakdolgozat 2003. Fekete Mariann

  31. Se-Ca és PTH leletek összevetése N=643 PTH norm. PTH alacsony PTH magas N= 248 , 29, 47 3, 4 , 0 224, 50, 38 40 35 ? 30 25 primer v. tercier hyperparathyr. Szakdolgozat 2003. Fekete Mariann Gyakoriság % 20 Szekunder hyperparathyr. Szekunder hyperparathyr. 15 10 Malignus 5 0 Normocalcaemia Hypocalcaemia Hypercalcaemia

  32. Ca2+ Protein Ca2+ Ca2+ Anion Ca2+ Anionok HCO3- H2PO4- HPO4-2 Citrát Laktát Komplexben lévő Ca 5,5% Ca2+ Fehérjéhez Kötött 47% Ionizált Ca 47,5% M ó d s z e r Ultrafiltrált Ca Totál Ca A calcium megoszlása a plazmában

  33. Elkövethető preanalitikai hibák a Ca-homeosztázis megítélésekor • In vivo • Stranguláló gumi használata • Testhelyzet változása, mozgás • Napszaki ritmus: • csúcsmélypont • Total Ca 13 h 03 h • Ionizált Ca 10 h 20 h • Étkezési szokások • Változások a fehérjekötésben, • a komplexképzésben • MRI-Gadolinium pseudohypoCa • In vitro • Nem megfelelő antikoaguláns • Folyékony heparin használata • Interferencia a heparinnal • (> 20 U/ml) • Minta tárolása nem megfelelő: • pH változás, adszorpció, • precipitáció • Módszerfüggően: • haemolysis, icterus, lipaemia

  34. Fiziológiás: PRL szint emelkedések • Luteális fázis • Terhesség • Szülés után, perinatalis időszak • Szoptatás • Mellbimbó stimuláció • Szexuális aktivitás • Alvás • Evés • Stress

  35. Hyperprolactinaemiát okozó gyógyszerek • Neurolepticumok • Antidepresszánsok • Dopamin receptor blokkolók • Narcoticumok • Antihypertensivumok • Antiepileptikumok • Ca csatorna blokkolók (verapamil) • Hormonok (E2, TRH, Insulin, cyprosteron acetát)

  36. 200 Csökkent biológiai aktivitás 150 Biológiai aktivitás nő 100 Molekulatömeg (kd) 50 0 little PRL big PRL big-big PRL A prolactin cirkuláló formái

  37. Monomer: 199 aminósav IgG IgG S S S S S S S S IgG S S S S IgG IgG IgG IgG A macroprolactin szerkezete (150-170 Kd)

  38. A kereskedelemben forgalmazott PRL assay-k macroprolactin érzékenysége Monomer PRL szint: 270 mU/L Roche Elecsys Abbott Imx ABBOTT AxSYM J & J Amerlite Bayer Immuno-1 Wallac DELFIA DPC Immulite and 2000 Roche Enzymun J & J Vitros ECI Roche Cobas Core Bayer (Chiron Centaur, ACS:180) mU/L Beckman Access 0 500 1000 1500 2000 2500 3000 3500 4000 Fahie-Wilson, Clin Chem. 2000.

  39. 23% 67% 10% Kétes n=27 A macroprolactinaemia előfordulása n=270 (PRL >700 mU/L) Macroprolactinaemia n=62 Tényleges HPRL n=181

  40. A hyperprolactinaemia vezető tüneteinek előfordulása a két hyperprolactinaemiás csoportban. 45 MPRL 40 tHPRL 35 30 Előfordulási gyakoriság % 25 20 15 10 5 0 Galactorrhoea Infertilitás Amenorrhoea p < 0.01 p < 0.01 N.S.

  41. Morfologiai eltérések a hypophysis MRI felvételeken 100 80 p<0.05 n=123 60 40 p<0.05 Gyakoriság % tHPRL 20 MPRL 0 Negatív Egyéb eltérés Macroadenoma Microadenoma

  42. Algoritmus ajánlás a hyperprolactinaemia kivizsgálásához PRL szint: > 700 mU/L PRL mérés PEG-precipitációt követően PRL visszanyerési % kalkulációja Ha a visszanyerés >40% Ha a visszanyerés < 40% és a PRL szint normális tHPRL >1000 700-1000 MPRL A preanalitikai hibák (fiziológiás, iatrogen) kizárása MRI

  43. Kötődés a plazma fehérjékhez: steroidokPreanalitikai faktorok : fiziológiás • A keringésben ~ 90-98%-uk fehérjékhez kötött • (CGB, SHBG, DBG). • Melyik milyen arányban kötődik? • -Koncentráció viszonyok • -Fehérjékhez való affinitás • pl. CBG: cortisol, corticosteron, 17-OH-Prog. , prednisolon • SHBG: testosteron, DHT, • Albumin: DHEA, E2, szintetikus steroidok

  44. Megnövekedett BG koncentrációval járó klinikai állapotok 1) Szerzett 2) Gyógyszerek * ösztrogén * acut hepatitis * heroin, methadon * chronicus activ hepatitis * perphenasin * hepatocellularis carcinoma * 5-fluorouracil * AIDS * clofibrat * acut intermittalo porphyria * kissejtes cc. 3) Öröklött * angioneuroticus ödema

  45. Csökkent BG koncentrációval járó klinikai állapotok 1) Szerzett2) Gyógyszerek * androgének * chronicus alkoholizmus * anabolicus steroidok * nephrosis syndroma * glucocorticoidok * chronicus renalis * L-asparaginase megbetegedés * diabetes ketoacidosis 3) Öröklőtt * alultápláltság (részleges, komplett) * acromegalia * Cushing-syndroma * Lymphosarcoma

  46. Analitikai gondok a steroidok meghatározásakor • immuno-assay-vel mérve keresztreakciók gyakoribbak • automatizált módszerek hátránya: alacsony tartományban kevésbé érzékenyek.

  47. A szenzitivitás és a referencia tartomány alsó határa Analitikai szenzitivitás funkcionális szenzitivitás Referencia tartomány alsó határa Kortizol ELISA Aldoszteron RIA 35 300 30 250 25 200 p mol/l nmol/l 20 150 15 100 10 5 50 0 0

  48. A szenzitivitás és a referencia tartomány alsó határa Analitikai szenzitivitás funkcionális szenzitivitás Referencia tartomány alsó határa 700 600 500 400 300 200 100 0 1700 1500 1300 1100 900 700 500 300 100 -100 pmol/l pmol/l Progeszteron Tesztoszteron Ösztradiol ECLIA

  49. Pathologiás Preanalitikai faktorok : Cortisol • Szintje emelkedett: • Depresszió • Hypoglycaemia • Hyperthyreosis • Renális insufficiencia (ha a metabolitok zavarnak) • Szintje csökkent: • Krónikus májbeteg, • Alkoholizmus • Nephrosis szindroma • Éhezés

  50. Pathologiás preanalitikai faktorok : Aldoszteron-PRA • Hypokalaemia () • Hyponatremia () • Gyógyszerek: kihagyni ! • ACE-inhibitorok • Béta blokkolók 2-4 hétig • Spironolacton 6-8 hétig • Hypothiasidok

More Related