Шевченко А.Н. Ростовский НИИ Онкологии 2013

1. Хирургическое лечение и брахитерапия рака простаты Шевченко А.Н. Ростовский НИИ Онкологии 2013

2. РАК ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

3. РПЖв развитых странах: • у 30% мужчин в течение жизни сформируются микроочаги рака простаты • у 10% мужчин будет клинически манифестированный РПЖ • 3% мужчин умрут от РПЖ

4. Диагностика РПЖ • Пальцевое исследование, • ПСА, • ТРУЗИ

5. Стадирование РПЖ • КТ (+тонкоигольная биопсия л/у узлов)-поражение л/у • Изотопное сканирование -костные Mts • МРТ -поражение л/у

6. Биопсия простаты • Биопсия под контролем ТРУЗИ является методом, который рекомендуется выполнять в большинстве случаев при подозрении на РПЖ. • Необходимо выполнять систематическую биопсию из латеральных отделов периферических зон предстательной железы не менее чем из 10 точек • При первичной биопсии не рекомендована биопсия транзиторной зоны предстательной железы в связи с ее низкой диагностической эффективностью

7. Биопсия простаты • Повторная биопсия может быть рекомендована больным с сохраняющимися изменениями при ПРИ, повышенном уровне ПСА или при наличии гистологических предраковых изменений при первичной биопсии • Рекомендаций для проведения последующих (третьей и более) биопсий ПЖ не выработано, и решение об их выполнении должно приниматься в каждом конкретном случае

8. Алгоритм диагностики и стадирования РПЖ • ПСА, + пальцевое исследование, клиника ТРУЗИ +мультифокальная биопсия • Диагноз РПЖ изотопное сканирование скелета ( для исключения костных Mts) • + КТ (реже ЯМР) для исключения поражения л/у (т.е.N+)

9. Классификация ракапредстательной железы

11. T1 Стадия РПЖ Whitmore-Jewett TNM 1997 Находка: Опухоль обнаружена в <5%образцов ткани A1 T1a Находка:опухоль обнаружена >5% образцов ткани A2 T1b Опухоль подтверждена игольной биопсией (повышен ПСА) T1c Tx = локальная опухоль не может быть оценена T0 =опухоль не определима

12. T2 Стадия РПЖ B1 Опухоль в одной доле T2a B2 Опухоль в обеих долях B3 T2b

13. T3 Стадия РПЖ Опухоль выходит за капсулу T3a C1 C2 T3a Поражение семенных пузырьков T3b Опухоль прорастает в соседние органы и ткани T4

14. D3 рефрактерный гормонотерапии 4 стадия РПЖ Nx = локорегионарные л/у не могут быть изученыN0 = нет поражения л/уN1-N3 = мтс в л/у N1 = один л/у <2 cm N2 = один л/у >2 cm или <5 cm N3 = >5 cm N+ D1-D1.5 M+ Mx = мтс не могут быть определеныM0 = нет отдалённых M1 = отдалённые мтс a = мтс в нерегионарных л/у b = скелет c = другая локализация D2-D2.5 D3-S ГТ чувствительный D3-I ГТнечувствительный Нет TNM эквивалента

15. Риск прогрессии РПЖ • Категории риска: • низкая (Т1-2a, показатель Глисона <7 и • ПСА<10), • промежуточная (все остальные) • высокая (Т3-4, показатель Глисона >7 и • ПСА>20)

16. Лечениеракапредстательной железы

17. Естественная история РПЖ Meтастатический РПЖ Гормоно- рефрактерный РПЖ Локальный РПЖ Высокая градация ПИН TxN0M0 T3-4 D1.5 D2 D2.5 D3 Годы Местно-распространённый РПЖ ПИН- интраэпителиальная неоплазия простаты

18. Лечение РПЖ Meтастатический РПЖ Локальный РПЖ Гормоно- Рефрактерный РПЖ Местно-распростра- нённый РПЖ Высокая градация ПИН TxN0M0 T3-4 D1.5 D2 D2.5 D3 Годы Радикальная простатэктомия Лучевая терапия Наблюдение Лучевая терапия ГТ Наблюдение Лечение: ГТ ХТ ПИН- интраэпителиальная неоплазия простаты

19. Варианты радикального лечения РПЖ • Простатэктомия • Лучевая терапия - конформная, с КТ сканом, линейный ускоритель • Брахитерапия-введение изотопных зёрен в простату • Экспериментальные варианты-криотерапия, лазеротерапия • Наблюдение

20. Наблюдение: локализованный РПЖ 100 75 % больные без мтс 50 Глиссон 2-4 Глиссон 5-7 25 Глиссон8-10 0 0 5 10 15 15 Годы

21. Радикальная ПростатЭктомия • Полное удаление опухоли • Точное стадирование • Достижение 3 кл.гр. • ПСА - 0

22. Радикальная ПростатЭктомия • Открытая (позадилонная или промежностная) • Лапароскопическая • Роботизированная

23. История РПЭ • 1905 г. Hugh Young - промежностная простатэктомия • 1947 г. Mitlin - позадилонная простаэктомия • 1983 г. Walsh - нервсберегающая простатэктомия

24. Радикальная ПростатЭктомия Анатомия :

25. Радикальная ПростатЭктомия Этапы: Тазовая лимфаденэктомия • Пересечение vas deferens на этом уровне не обязательно • Лимфаденэктомия должна предшествовать простатэктомии, т.к. по сути она носит не лечебный, а диагностический характер • Вопрос о сохранении лимфатических коллекторов, идущих вдоль общей подвздошной артерии - спорный.

26. Радикальная ПростатЭктомия Этапы: Тазовая лимфаденэктомия • По окончании лимфодиссекции наружная подвздошная вена, начальная часть внутренней подвздошной артерии, обтураторный нерв и боковая стенка малого таза между ними должны быть практически скелетезированы. • Возможно не проводить лимфаденэктомии при пальпаторно нормальных лимфатических узлах, Глисоне <7 и ПСА < 10

27. Радикальная ПростатЭктомия Этапы: Тазовая лимфаденэктомия • ? Выполнения дальнейшей РПЭ при N+M0 • Использование лапароскопической тазовой лимфаденэктомии

28. Радикальная ПростатЭктомия Этапы: Рассечение эндопельвикальной фасции

29. Радикальная ПростатЭктомия Этапы: Лигирование дорзального венозного комплекса

30. Радикальная ПростатЭктомия Этапы: Пересечение уретры

31. Радикальная ПростатЭктомия Этапы: Мобилизация задней поверхности простаты

32. Радикальная ПростатЭктомия Этапы: Отсечение шейки мочевого пузыря

33. Радикальная ПростатЭктомия • Нормальная потенция до операции и сильное желание ее сохранить. • Отсутствие пальпируемого узла со стороны сохраняемого сосудисто-нервного пучка. • Отсутствие низкодифференцированной опухоли (G3 или Глисон 4-5) в большинстве биопсий. • Отсутствие пальпируемой опухоли в области верхушки простаты, отсутствие опухоли в области верхушки при биопсии. Нервсбережение, показания

34. Радикальная ПростатЭктомия Этапы: Формирование уретры

35. Уретросохраняющая РПЭ • отсутствие опухоли в переходной зоне и основании простаты • отсутствие предшествующих операций на шейке мочевого пузыря (ТУР простаты) • отсутствие средней доли • ПСА < 10 нг/мл

36. Осложнения РПЭ

37. Осложнения РПЭ

38. РПЖ: ответ на хирургическое лечение Первичныебольные РПЖ I/II ст. РПЭ У 85% длительныйпериод свободныйотболезни 15% прогрессируют с развитием местного рецидива и отдалённых мтс в течение 1 года

39. Радикальная ПростатЭктомияОтдаленные результаты

40. Радикальная ПростатЭктомияОтдаленные результаты

41. Нео- и адъювантная гормонотерапия

42. Нео- и адъювантная гормонотерапия • Агонисты ЛГРГ – самый распространенный метод терапии для андрогенной депривации • Эффективность сравнима с хирургической кастрацией • Форма доставки препарата – подкожные инъекции (один раз в 1-, 2-, 3- и 6 месяцев) • Обратимость побочных реакций и осложнений • Агонисты ЛГРГ возможно использовать в качестве неоадьювантной, адьювантной и интермиттирующей терапии • Оптимальное лечение у пациентов с впервые выявленным РПЖ

43. Неоадъювантная гормонотерапия • НГТ с последующей РПЭ не приводит к увеличению ОВ по сравнению с РПЭ без предшествующей гормонотерапии • НГТ с последующей РПЭ не приводит к увеличению безрецидивной выживаемости по сравнению с РПЭ без предшествующей гормонотерапии • НГТ перед РПЭ существенно улучшает после-операционные патоморфологические показатели, такие как частота локализованных опухолей, патоморфологи-ческое ≪снижение стадии≫, позитивный хирургический край и частота вовлечения лимфатических узлов.

44. Адъювантная гормонотерапия • НГТ с последующей РПЭ не приводит к увеличению ОВ по сравнению с РПЭ без предшествующей гормонотерапии • НГТ с последующей РПЭ не приводит к увеличению безрецидивной выживаемости по сравнению с РПЭ без предшествующей гормонотерапии • НГТ перед РПЭ существенно улучшает после-операционные патоморфологические показатели, такие как частота локализованных опухолей, патоморфологи-ческое ≪снижение стадии≫, позитивный хирургический край и частота вовлечения лимфатических узлов.

45. Радикальная ПростатЭктомия Отделение онкоурологии РНИОИ • Первая простатэктомия - июнь 2002 года • 138 вмешательств: • Позадилонная РПЭ - 109 • Промежностная РПЭ – 2 • ЛРПЭ - 27

46. Радикальная ПростатЭктомия Всего 138 ЛРПЭ 27 РПЭ 111 Т 2 83 Т3 28

47. Радикальная ПростатЭктомия

48. Радикальная ПростатЭктомия

49. Радикальная ПростатЭктомия Лапароскопический подход • Внутрибрюшинный – 12 • Внебрюшинный – 15

50. Радикальная ПростатЭктомия Лапароскопический подход